中藥聯合阿托西班對反復種植失敗患者臨床結局的影響

藺會蘭,薛淼淼,左曉琦,魏會娟,李曉茜,耿靜然

(1. 河北生殖婦產醫院,河北 石家莊 050000;2. 河北醫科大學第二醫院,河北 石家莊 050000)

反復種植失敗一直是人類輔助生殖技術(ART)關注的難點。影響胚胎種植的母體因素主要有子宮內膜厚度、內膜血流及分型、子宮內膜蠕動等[1],其中子宮內膜蠕動發生異常時,會降低妊娠率[2]。阿托西班是一種縮宮素受體拮抗劑,與縮宮素受體結合抑制子宮收縮,減少子宮內膜異常蠕動波,便于胚胎種植[3]。中醫學認為腎主生殖,有“腎以載胎”之說,脾為后天之本,氣血生化之源,先天腎氣與后天脾氣相互協調,共同維系正常的妊娠過程。不孕癥患者由于長期的精神壓力,可能出現情志不暢,肝氣郁結,降低子宮內膜容受性[4],治療上應以補腎健脾疏肝為主,從而滋養胞宮,改善子宮內環境,提高妊娠率。本研究觀察了補腎健脾疏肝中藥聯合阿托西班對反復種植失敗患者臨床結局的影響,為反復種植失敗患者實施個體化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①年齡<40歲,3次及以上移植周期,且累積移植至少4枚卵裂期優質胚胎或3枚優質囊胚而未獲臨床妊娠為反復種植失敗[5];②參照《中醫病證診斷療效標準》《中醫婦科學》辨證為脾腎兩虛肝郁證;③患者經宮腔鏡檢查提示未見宮腔病變;④患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①合并子宮內膜異位癥、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、子宮畸形者;②合并宮腔粘連、宮腔積液者;③合并一側或雙側輸卵管積水未治療者;④夫婦雙方染色體異常者;⑤移植困難者;⑥合并嚴重內科疾病、全身疾病不適合移植者;⑦既往有不良孕史者。

1.3一般資料 選擇2018年1月-2022年1月在河北生殖婦產醫院生殖中心解凍移植囊胚的反復種植失敗患者140例。隨機分為對照組70例和觀察組70例,2組患者年齡、體質指數(BMI)及基礎卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究經河北生殖婦產醫院倫理委員會審核通過(20220021,20210002)。

表1 2組反復種植失敗患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1對照組

1.4.1.1內膜準備 采用激素替代方案準備內膜,所有患者于月經第2～3天抽取肘靜脈血檢測FSH、LH、E2、孕酮(P)水平,陰道B超測量子宮內膜厚度,開始口服戊酸雌二醇(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司,國藥準字J20171038)3～4 mg,2次/d,記錄并根據子宮內膜的厚度、分型、血流及雌激素水平調整用藥劑量及時間。用藥11～18 d,子宮內膜厚度≥7 mm,肌注黃體酮注射液40 mg。

1.4.1.2胚胎復蘇及移植 所有胚胎采用玻璃化法冷凍保存,以注射黃體酮日為內膜轉化日,轉化第5天移植囊胚,移植前對囊胚行激光打孔輔助孵出。移植日腹部超聲計數1 min子宮內膜蠕動頻率,并在超聲引導下移植1～2枚可移植胚胎,移植位置距離宮底1～1.5 cm。囊胚評分采用Gardner[6]評分系統,根據囊胚腔的大小和是否孵化,將囊胚發育分為6個時期,1～2期的囊胚統稱為早期囊胚(EB),3～6期的囊胚根據內細胞團和滋養層細胞分為A、B、C 3個等級。A級:細胞數目多,排列緊密;B級:細胞數目偏少,排列松散;C級:細胞數目很少。于移植前0.5 h將37.5 mg醋酸阿托西班注射液(海南中和藥業股份有限公司,國藥準字H20153257)加入250 mL氯化鈉注射液靜脈滴注,于1 h內滴完。

1.4.1.3黃體支持 移植日開始給予黃體酮陰道緩釋凝膠(英國Fleet laboratories Limited,注冊證號H29140552)90 mg陰道用藥,1次/d,地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,國藥準字HJ20170221)10 mg口服,2次/d。囊胚移植后7 d抽血測血清HCG水平。若妊娠繼續用藥到移植后28 d,B超檢查確診是否臨床妊娠,孕12周之前胚胎丟失為早期流產。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎上采用激素替代方案準備內膜,同時于月經第2天開始服用以補腎健脾疏肝方為基礎方的中藥,根據每個患者的不同中醫證候在基礎方的基礎上隨癥加減,1劑/d,早晚各250 mL飯后服用?；A方組成:黃芪20 g、炒白術20 g、熟地10 g、山茱萸15 g、炒山藥20 g、柴胡10 g、當歸15 g、白芍15 g、丹參10 g、半夏10 g、川芎10 g、茯苓10 g、肉桂5 g,經期加王不留行20 g、紅花10 g、赤芍10 g,伴腰酸加杜仲15 g、菟絲子15 g,伴睡眠差加酸棗仁10 g,伴腹痛加醋延胡索15 g、吳茱萸3 g。

1.5觀察指標

1.5.1子宮內膜厚度及分型 由專人操作美國通用GE-E8超聲診斷儀,測量雙層子宮內膜厚度并分型。子宮內膜分型采用Gonen分型標準[7],A型:三線型子宮內膜,內膜回聲低于子宮壁回聲,宮腔中線回聲明顯;B型:內膜與肌層回聲相同,宮腔中線回聲不明顯;C型:均質強回聲,內膜回聲高于肌層回聲,無宮腔中線回聲。

1.5.2子宮內膜蠕動波 移植日腹部超聲計數子宮內膜蠕動波,即由宮頸向宮底方向的蠕動波(CF波)與宮底向宮頸方向的蠕動波(FC波)相向蠕動形成的對沖波(OP波)[8]。

1.5.3子宮內膜下血流分型 將子宮內膜下血流分為3型來描述血管進入子宮內膜的深度[9]。Ⅰ型:血管穿過子宮內膜外側的低回聲帶,但未達到內膜高回聲外邊緣;Ⅱ型:血管穿過子宮內膜高回聲外緣,但未進入子宮內膜低回聲區;Ⅲ型:血管進入子宮內膜低回聲區。

1.5.4臨床結局 觀察比較2組移植胚胎數、臨床妊娠率、早期流產率、多胎率、異位妊娠率。臨床妊娠率=(臨床妊娠周期數/移植周期數)×100%,異位妊娠率=(異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數)×100%,早期流產率=(早期流產周期數/臨床妊娠周期數)×100%,多胎率=(多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數)×100%。

1.6統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據,組間計數資料比較采用2檢驗,正態分布計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1子宮內膜容受性指標比較 觀察組轉內膜日子宮內膜厚于對照組,A型內膜占比和內膜下血流Ⅲ型占比均高于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05);2組移植日子宮內膜蠕動頻率和子宮Ⅰ、Ⅱ型血流占比比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組反復種植失敗患者子宮內膜容受性指標比較

2.2臨床結局指標比較 觀察組臨床妊娠率明顯高于對照組(P<0.05),2組間移植胚胎數、早期流產率、多胎率、異位妊娠率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組反復種植失敗患者臨床結局指標比較

3 討 論

反復種植失敗的定義、診斷及治療目前尚無專家共識,多數認為年齡<40歲,3次及以上移植周期且累積移植至少4枚卵裂期優質胚胎或3枚優質囊胚而未獲臨床妊娠為反復種植失敗[5]。西醫認為反復種植失敗可能是由多種因素造成,包括子宮內膜容受性、血栓前狀態、免疫因素、夫妻雙方染色體因素、胚胎因素等[10]。其中胚胎質量及子宮內膜容受性是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的主要因素。解凍移植周期排除患者全身系統性疾病及子宮器質性病變后,當移植胚胎質量已定的情況下,子宮內膜容受性對胚胎種植的影響顯得尤為重要。適于胚胎種植的子宮內膜容受性指標主要包括合適的內膜厚度、良好的形態、內膜下豐富血供、正常的子宮蠕動波[11]。

超聲下子宮內膜蠕動波主要是由子宮內膜下肌層或結合點發起并傳導到整個宮腔的機械運動形成的?？s宮素是誘發子宮收縮的重要激素,在生理周期不同階段均有縮宮素的分泌,其主要與子宮平滑肌縮宮素受體結合后,激活Ca2+交換通道,促進Ca2+釋放,引起子宮平滑肌收縮進而帶動內膜蠕動;也可促進花生四烯酸和前列腺素F2α的產生和釋放,引起子宮收縮。研究證明縮宮素可通過旁分泌作用于非妊娠期子宮肌層,從而引起子宮收縮及內膜蠕動[12],血清縮宮素水平較高可能是導致胚胎種植失敗的原因之一[13]。阿托西班是一種縮宮素受體拮抗劑,其通過與子宮肌細胞膜、蛻膜上的縮宮素受體相結合,抑制細胞內Ca2+的釋放,阻斷Ca2+內流[14],抑制子宮收縮,減少子宮內膜蠕動,提高妊娠率[15-16]。阿托西班可通過降低血小板聚集而改善子宮內膜下的血流,有利于胚胎著床[17-18]。對子宮內膜存在高頻率高幅度蠕動波的患者給予阿托西班治療后,內膜蠕動頻率及幅度明顯降低[19]。有文獻報道移植前靜脈推注小劑量阿托西班可提高首次移植卵裂期胚胎患者的臨床妊娠率[20],也可提高反復種植失敗患者囊胚移植的臨床妊娠率和著床率[21]。有研究認為阿托西班可顯著提高優質胚胎的種植率[22-23]。不孕癥患者常伴有情緒焦慮、抑郁等不良精神狀態,可能出現子宮不規律蠕動,導致胚胎排出體外[24-25]。本研究使用阿托西班緩解子宮肌纖維的收縮,減少子宮內膜蠕動,增加子宮內膜下血流灌注,更有利于胚胎著床。

中醫認為“腎藏精,主生殖”,腎精是孕育胚胎的物質基礎,腎氣充盛則有助于胞宮納胎系胎。脾為后天之本,主運化,為氣血化生之源,其化生的氣血精微物質有助于滋養先天?！陡登嘀髋啤份d“女子以肝為先天”,肝腎同源,肝氣調達,則助于氣血下養胞宮。試管患者多因婚久不孕壓力過大等不良情緒導致肝郁,《傅青主女科·種子》載“未有三部脈郁,而能生子也”。若三部脈郁,肝氣必因之而更郁,肝氣郁則胞胎之門必閉,說明肝郁引起沖任失調,最終導致不孕的發生,故治療該類疾病應在補腎健脾同時兼顧疏肝。臨床研究發現,補腎健脾中藥能夠增加子宮內膜微血管密度,調節子宮內膜微環境,從而改善子宮內膜厚度、子宮內膜血流及內膜容受性,進而改善臨床癥狀和妊娠結局[26-27]。段彥蒼等[28]研究發現,補腎調經方可能通過調控STAT3信號通路,參與子宮內膜容受性的建立,影響內膜間質細胞蛻膜化過程,促進胚胎的著床。楊麗蕓等[29]研究發現,逍遙丸可以通過活化Wnt/β-catenin信號轉導通路來改善超促排卵小鼠的子宮內膜形態,提高子宮內膜容受性,促進胚胎著床。魏學聰[30]報道補腎益肝類中藥可通過提高VEGF及VEGFR-2表達,調節微血管密度,激活VEGFR-2下游MAPK信號通路,促進細胞增殖遷移,有利于子宮內膜血管生成,改善子宮內膜容受性,從而提高促排周期小鼠妊娠及著床率。

本研究治療以補腎健脾疏肝為大法,佐以補血活血養血進行辨證論治。方中用熟地、山茱萸、黃芪、炒山藥補腎填精,炒白術、茯苓健運脾氣,柴胡、當歸、白芍疏肝解郁、柔肝養肝,佐以丹參、半夏、川芎、肉桂溫經活血補血養血進行加減治療,可使患者腎氣充盛,肝氣條達,脾氣健運,則先后天互滋互養,氣血充盛,任通沖盛暢進而有利于胞宮納胎系胎養胎,為胚胎的發育提供良好的環境。結果顯示,觀察組患者子宮內膜厚度、A型子宮內膜占比、內膜下血流Ⅲ型占比均優于對照組,臨床妊娠率明顯高于對照組。提示補腎健脾疏肝中藥聯合阿托西班更有助于改善子宮內膜下血流,增加子宮內膜厚度,為胚胎著床提供良好的子宮內膜微環境,提高胚胎著床率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。