燒山火針刺法結(jié)合盆底肌訓(xùn)練治療卒中后尿失禁療效觀察

劉俊智,賈松濤,張春敏,王博聰,邢 軍,趙保禮,王曄博

(1. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061012;2. 河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050033;3. 石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050051;4. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

尿失禁是腦卒中后最常見的并發(fā)癥一種,發(fā)生概率為28%～79%[1-2]。尿失禁的發(fā)生會增加患者跌倒、泌尿系感染、皮膚破損等風(fēng)險[3],且傷及患者自尊,對患者的心理和日常生活造成不良影響[4]。目前針對卒中后尿失禁的治療方法眾多,其中盆底肌功能訓(xùn)練能夠顯著改善患者的臨床癥狀[5],且多種手段聯(lián)合治療較單一治療手段療效更理想[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿失禁主要由腎氣不固、膀胱失約造成,其發(fā)生與病后正氣虧虛及腎氣虧損等因素相關(guān),因此對其治療以溫固下元、補(bǔ)腎固本為要,臨床治療常采用的方法包括針刺、艾灸、中藥等。本研究著重觀察了“燒山火”針刺法結(jié)合盆底肌訓(xùn)練治療卒中后尿失禁的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華神經(jīng)外科學(xué)會發(fā)布的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]為參考依據(jù);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為參考依據(jù)。尿失禁診斷參照第四屆國際尿失禁咨詢委員會關(guān)于尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 卒中患者;符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);無尿路感染的癥狀;患者病情穩(wěn)定且能配合盆底肌肉鍛煉;患者知情同意,并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 非卒中原因所導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱尿失禁者;腦卒中發(fā)病前即存在尿失禁者;拒絕接受或無法配合本研究中相關(guān)治療方案者;暈針、體質(zhì)極其虛弱或針刺部位存在感染或潰瘍,不適合針刺治療者。

1.4一般資料 選擇河北省中醫(yī)院及河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2020年1月-2022年12月診治的卒中后尿失禁患者90例,將患者隨機(jī)分為燒山火針組、普通針刺組、盆底肌訓(xùn)練組各30例,3組患者性別、年齡、病程、疾病種類等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性 。見表1。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審核(20220302)。

表1 3組卒中后尿失禁患者一般資料比較

1.5治療方法 入組患者均給予腦卒中的基礎(chǔ)治療,對癥治療其基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高血脂癥等;囑患者規(guī)律飲水,每天總飲水量1 500 mL左右(包括食物中的水分):早中晚各飲水400 mL,兩餐中間飲水200 mL,晚8點(diǎn)之后不再飲水。

1.5.1盆底肌訓(xùn)練組 只進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練治療,指導(dǎo)患者在不收縮腹部、腿部和臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉(會陰及肛門括約肌):收緊、提起肛門、會陰及尿道,保持5 s,然后放松;休息10 s,再收緊、提起,保持5 s;盡可能反復(fù)多次,至少10次以上;然后再做5～10次短而快速的收緊和提起。每次訓(xùn)練時間約15～30 min,每天訓(xùn)練1～3次,堅持4周。在進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練時,患者可采取任何體位進(jìn)行鍛煉,若條件允許,鼓勵患者站立位時進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練,效果更佳。每天治療1次,每周治療6次,休息1 d,共治療4周。

1.5.2燒山火針組 采用“燒山火”針刺手法,具體操作:對針刺部位常規(guī)消毒后,患者取俯臥位針刺腎俞、秩邊,取仰臥位針刺關(guān)元、氣海,均行“燒山火”手法,選用0.30 mm×40 mm針灸針,針灸針按照針刺深度從上而下分為“天、人、地”3 個部位,對穴位皮膚進(jìn)行消毒,患者呼氣時,醫(yī)生右手持針刺穴,先進(jìn)針至天部,緊按慢提9次,次入至人部,緊按慢提9次,再入至地部,緊按慢提9次,然后從地部一次直退至天部,如此三進(jìn)一退稱為1度,反復(fù)操作3度,有熱感時則出針揉閉其穴,若無熱感可重復(fù)施針或留針待熱感出現(xiàn)。每天治療1次,每周治療6次,休息1 d,共治療4周。每次針刺結(jié)束后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。

1.5.3普通針刺組 采用普通針刺方法,具體操作:對針刺部位常規(guī)消毒后,患者取俯臥位針刺腎俞、秩邊,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針20 min。取針后,患者取仰臥位,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺關(guān)元、氣海,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針20 min。每天治療1次,每周治療6次,休息1 d,共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1尿動力學(xué)指標(biāo) 治療前后以動態(tài)尿流動力學(xué)監(jiān)測儀(湖南臨風(fēng)醫(yī)療器械有限公司,型號:WHC01)對3組患者進(jìn)行尿動力學(xué)檢測,記錄最大尿流率、排尿時間、膀胱最大尿量、膀胱殘余尿量。

1.6.2國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)評分 治療前后及治療結(jié)束1個月后采用ICI-Q-SF問卷表對3組患者進(jìn)行評分,總分為21分,計分項目包括漏尿次數(shù)(5分)、漏尿量(6分)、對日常生活的影響(10分)。ICI-Q-SF總分的分值越高,說明尿患者失禁的程度越重。

1.6.3漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分 治療前后及治療結(jié)束1個月后由同一評定人員采用HAMD量表17項進(jìn)行評定,包含5個因子共17個項目。①焦慮軀體化:精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、 疑病、內(nèi)省力;②體重;③認(rèn)知障礙:自罪感、自殺、激越;④阻滯:抑郁情緒、工作和興趣、阻滯、性癥狀;⑤睡眠障礙:入睡、睡眠不深、早醒。每個項目按癥狀由輕到重計為0～4分。各項因子分=組成該因子各項總分/該因子結(jié)構(gòu)的項目數(shù)。

1.6.4臨床療效 治療4周后進(jìn)行療效評定,痊愈:癥狀消失,小便時有尿感,并完全能自行控制,排尿正常;顯效:癥狀基本消失,小便時有尿感,小便可自控;好轉(zhuǎn):小便有一定自控力,失控次數(shù)較治療前減1/3以上;無效:治療后癥狀無明顯改善,小便仍失禁。

2 結(jié) 果

2.13組尿動力學(xué)指標(biāo)比較 3組患者治療前最大尿流率、排尿時間、膀胱最大尿量、膀胱殘余尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。3組患者治療4周后各項尿動力學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05),且燒山火針組各項尿動力學(xué)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于普通針刺組和盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05),普通針刺組改善情況均明顯優(yōu)于盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組卒中后尿失禁患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2.23組ICI-Q-SF問卷表評分比較 3組患者治療前ICI-Q-SF評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。3組患者治療4周后及治療結(jié)束1個月后ICI-Q-SF評分均明顯低于治療前(P均<0.05),且燒山火針組治療4周后及治療結(jié)束1個月后ICI-Q-SF評分均明顯低于普通針刺組和盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05),普通針刺組均明顯低于盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組卒中后尿失禁患者尿失禁生活問卷評分比較分)

2.33組HAMD評分比較 3組患者治療前HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。3組患者治療4周后及治療結(jié)束1個月后HAMD評分均明顯低于治療前(P均<0.05),且燒山火針組治療4周后及治療結(jié)束1個月后HAMD評分均明顯低于普通針刺組和盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05),普通針刺組均明顯低于盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組卒中后尿失禁患者HAMD評分比較分)

2.43組臨床療效比較 燒山火針組患者的治療有效率明顯高于普通針刺組和盆底肌訓(xùn)練組(P均<0.05),普通針刺組明顯高于盆底肌訓(xùn)練組(P<0.05)。見表5。

表5 3組卒中后尿失禁患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

卒中后患者出現(xiàn)尿失禁的病因機(jī)制主要與排尿通路受損,卒中后大腦缺氧缺血導(dǎo)致正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)及覺醒周期遭遇破壞有關(guān)[10]。卒中后尿失禁阻礙患者的康復(fù)進(jìn)程,增加了褥瘡、尿道感染和皮膚炎癥的可能性[11],影響患者的身心健康,使患者容易產(chǎn)生消極的心理狀態(tài),如自卑、窘迫、焦慮、抑郁、社會孤立無援等,同時大大增加了陪護(hù)人員的照顧負(fù)擔(dān)。因此尿失禁被作為用來推測卒中的預(yù)后、殘疾程度及死亡情況的重要獨(dú)立因素[12]。目前針對卒中后尿失禁尚無特效治療方法,傳統(tǒng)導(dǎo)尿治療可能會增加尿道損傷、泌尿道感染的風(fēng)險[13]。常用的口服抗膽堿能藥物會使部分患者出現(xiàn)口干、排尿困難、排便困難等一些明顯的不良反應(yīng),甚至部分患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙等問題[14]。諸多研究證實正確的盆底肌肉鍛煉可以提高肌肉的力量和協(xié)調(diào)性,促進(jìn)本體運(yùn)動信息、感覺信息等及時輸送至大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng),以進(jìn)一步促進(jìn)相對應(yīng)的中樞神經(jīng)功能恢復(fù),進(jìn)而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對排尿動作相關(guān)肌肉的控制能力,改善尿失禁[15-16]。因此科學(xué)合理的盆底肌訓(xùn)練能夠在一定程度上促進(jìn)排尿功能的恢復(fù),但單獨(dú)應(yīng)用效果有待提高。

中醫(yī)學(xué)將卒中后尿失禁歸屬于“小便不禁”“遺尿”等范疇。《諸病源候論·小便病諸候》中記載“小便不禁者,腎氣虛,下焦受寒也……”,明確指出了膀胱儲尿的功能直接受腎氣固攝之功的影響,腎氣不固,膀胱功能失約,即現(xiàn)小便不禁。《奇效良方·遺溺失禁》曰:“蓋心屬火,腎屬水,合膀胱表里,膀胱為水之府,水注于膀胱,而瀉于小腸,實相交通也,若心腎氣弱,陰道衰冷,傳送失度,必遺尿失禁?！边M(jìn)一步闡明尿失禁是心腎不足,傳送失度和膀胱失約所致?！毒霸廊珪酚涊d“下元虛寒,所以不固。膀胱不約為遺溺……治宜溫暖下元”,指出尿失禁多由腎氣、腎陽不足而致膀胱氣化失司所致,大多屬于虛寒證的范疇,治療上應(yīng)溫暖補(bǔ)虛,手法上以溫?zé)釣橹鳌?/p>

“燒山火”針刺法屬于中醫(yī)特色經(jīng)典復(fù)式針刺手法中的熱補(bǔ)法,諸多論著中多有提及,如《素問·針解》中曰:“刺虛則實之者,針下熱也,氣實乃熱也。”《類經(jīng)·用針虛實補(bǔ)瀉》中描述:“針下熱者,自寒而熱也,熱則正氣至而虛者實矣,故為補(bǔ)。”其具體的操作手法在《金針賦》中有詳細(xì)記載:“一曰燒山火,治頑麻冷痹,先淺后深,用九陽而三進(jìn)三退,慢提緊按,熱至,緊閉插針,除寒之有準(zhǔn)?！贝酸樂▽嵤┻^程中使經(jīng)氣漸漸匯聚于針下,使針刺穴位逐漸得到經(jīng)氣的充實,從而產(chǎn)生熱感,以實現(xiàn)補(bǔ)虛的目的。

膀胱是儲存和排出尿液的重要生理器官,是人體津液代謝必不可少的環(huán)節(jié)之一,故選穴方面以膀胱經(jīng)穴為主。腎俞穴為膀胱經(jīng)穴,且為腎之背俞穴,具有補(bǔ)腎助陽、納氣利水、培補(bǔ)先天的功效。使用“燒山火”針刺手法作用于腎俞穴,引陽入里,使針刺部位產(chǎn)生溫?zé)岣?從而達(dá)到補(bǔ)氣升陽的作用。腎陽充足以推動膀胱的氣化功能,使膀胱開闔有權(quán),收放有序,進(jìn)而達(dá)到治療尿失禁的目的。秩邊穴亦為膀胱經(jīng)穴,有補(bǔ)腎益精、強(qiáng)壯腰脊的功效,針刺該穴以溫補(bǔ)下元,進(jìn)而達(dá)到疏導(dǎo)膀胱氣機(jī),鼓舞膀胱氣化以通利小便的目的。膀胱位于下腹部,腧穴具有近治作用的主治特點(diǎn),故對于尿失禁的患者均當(dāng)取腹部的腧穴。關(guān)元穴是小腸經(jīng)的募穴,同時也是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴,有培腎固本、調(diào)氣回陽的功效;氣海穴則是先天元?dú)鈪R聚之處,更是補(bǔ)益強(qiáng)壯的要穴,具有舉陷升肌的功效。且相關(guān)研究證實關(guān)元、氣海穴的取穴部位多連接 L1-4神經(jīng)節(jié)段,此位置與支配膀胱功能的脊髓節(jié)段相對應(yīng)[17]。通過“燒山火”針刺方法針刺上述穴位,刺激膀胱、尿道周圍神經(jīng),從而調(diào)節(jié)括約肌舒縮功能,以更好地控制尿液。本研究觀察顯示“燒山火”針刺法結(jié)合盆底肌訓(xùn)練組的治療效果明顯優(yōu)于普通針刺組及單純盆底肌訓(xùn)煉組,能提高患者自身的排尿控制能力,改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,“燒山火”針刺法結(jié)合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后尿失禁既可有效改善患者的生活質(zhì)量、漏尿情況、心理狀態(tài)等,又具有安全性高、操作方便等優(yōu)點(diǎn),其遠(yuǎn)期療效也優(yōu)于普通針刺及單純盆底肌訓(xùn)練。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。