FOCUS-PDCA持續質量改進程序在老年腦梗死吞咽障礙患者護理中的應用價值

王 芹,周 倩

(南京醫科大學附屬宿遷市第一人民醫院,江蘇 宿遷 223800)

吞咽障礙是老年腦梗死患者常見并發癥之一,會影響患者正常飲食,易引起嗆咳、吸入性肺炎、窒息、營養不良等并發癥,延長住院時間,影響梗死后康復質量,且還會因吞咽障礙影響患者心理狀態,降低患者治療和護理的依從性[1-2]。常規護理管理多以開展吞咽功能康復鍛煉為主,以鍛煉患者吞咽功能,改善卒中后吞咽障礙,但仍有部分患者達不到理想的干預效果。PDCA循環管理是一種適應慣性運行質量的管理方法,FOCUS-PDCA持續質量改進程序是一種新型的持續質量改進模式,相關研究證實其可有效改進工作效率[3-4]。隨著現代醫學不斷發展,FOCUS-PDCA持續質量改進程序在護理康復中應用越來越廣。本研究觀察了FOCUS-PDCA模式對老年腦梗死吞咽功能康復效果的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《各類腦血管病疾病診斷要點》[5]中腦梗死的診斷標準,且經頭顱CT、MRI影像學檢查確診;②經過積極治療,處于恢復期,病情穩定,生命體征平穩,意識清晰,神經學癥狀不再發展;③均合并不同程度吞咽障礙,且洼田飲水試驗評級為Ⅲ～Ⅴ級;④均為首次發病;⑤年齡60～79歲;⑥吞咽障礙病程7～36 d;⑦患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴血液系統疾病、免疫系統疾病及嚴重心肝腎功能障礙者;②嚴重失語、聽力障礙、言語理解功能障礙、認知功能障礙者;③研究期間出現新發梗死灶或繼發腦出血者;④伴食管疾病、咽喉局部病變、帕金森等吞咽功能障礙性疾病者;⑤伴深度昏迷、重度癡呆、精神障礙者;⑥合并其他神經系統疾病者;⑦在試驗過程中出現嚴重并發癥而退出試驗者;⑧臨床資料不全或隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2020年5月-2022年4月在宿遷市第一人民醫院治療的84例老年腦梗死吞咽障礙患者作為研究對象。將2020年5月-2021年4月收治的42例患者作為對照組,其中男24例,女18例;年齡63～79(70.3±2.4)歲;病程8～36(14.0±3.5)d;洼田飲水試驗評級:Ⅲ級20例,Ⅳ級14例,Ⅴ級8例。將2021年5月-2022年4月收治的42例患者作為觀察組,其中男22例,女20例;年齡60～77(69.4±2.8)歲;病程7～35(13.2±2.6)d;洼田飲水試驗評級:Ⅲ級19例,Ⅳ級13例,Ⅴ級10例。2組患者各基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查通過(20230073)。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規護理,如常規健康教育指導,使患者認識到康復訓練的價值;開展基礎攝食吞咽訓練,同時叮囑患者吞咽康復訓練中的注意事項,避免造成誤吸,并合理處理嗆咳及誤吸;積極進行攝食訓練指導,并做好口腔清潔護理。

1.4.2觀察組 予以FOCUS-PDCA持續質量改進程序護理管理,具體操作如下:①發現問題階段(F)。回顧性調查對照組老年腦梗死吞咽障礙患者的臨床資料,整理發生吞咽障礙并發癥記錄,并分析其原因。確定改進主題為降低患者相關并發癥發生率。結合疾病特征、相關數據平臺醫學文獻資料[6-7]、本院實際情況,制定針對性的護理方案。②成立管理小組(O)。成立持續質量改進管理小組,由神經內科主任醫師、護士長、責任護士、康復科醫師、營養科醫師組成管理小組。③明確與該事項有價值的信息(C)?；仡櫺苑治鰧φ战M發生吞咽功能相關并發癥的原因:僅在入院時進行吞咽功能評估,未動態評估;對吞咽障礙患者康復管理不當。④分析問題原因(U)。采用魚骨圖分析法分析吞咽障礙并發癥,根據80/20原則分析并發癥發生的主要原因。a. 管理因素:缺乏吞咽障礙動態評估、監管不到位;b. 醫務人員因素:對吞咽障礙程度識別能力不足、不熟悉吞咽障礙康復護理方案、健康宣教不完善;c. 患者因素:遵醫行為差、腦梗死疾病因素影響、負性情緒影響、對并發癥認識不到位;d. 陪護因素:不了解吞咽功能障礙的危害及干預措施。⑤選擇改善方法(S)。動態評估吞咽障礙程度、建立吞咽障礙康復管理方案、建立多學科指導及監管模式、對患者及家屬進行相關健康宣教、心理支持。⑥擬定計劃(P)。2021年5月-2022年4月全面實施FOCUS-PDCA流程,每間隔3個月收集1次患者資料,分析護理結果,提出改進意見。⑦實施改善(D)。a. 建立動態評估管理方案:患者入院后,采用洼田飲水試驗、才藤氏吞咽功能量表評估患者吞咽障礙程度,并在入院第1周根據腦梗死病情發展程度,每間隔2 d連續評估3次,篩查吞咽障礙并發癥高風險患者;入院1周后經吞咽造影(VFSS)評估吞咽功能,對參與整個吞咽的不同階段的生理解剖結構進行觀察,評估吞咽障礙功能性異常程度;每間隔3個月進行1次吞咽障礙功能評定,評估護理管理效果。b. 吞咽功能訓練:以一對一的形式對患者及家屬講解吞咽功能訓練內容,包括口、顏面部及咽部肌群功能訓練、聲帶內收訓練、舌骨肌訓練、基礎攝食吞咽訓練、發音訓練、咳嗽訓練及冷刺激訓練,先由護理人員操作,再從旁指導患者和家屬自行訓練,使其完全掌握訓練內容。c. 心理疏導:及時與患者進行溝通,動態評估患者心理變化,根據心理應激源實施針對性心理疏導,滿足患者正當的心理需求,緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負性心理,并向患者介紹成功康復案例,樹立戰勝疾病的信心。d. 建立多學科團隊指導模式及質量監管機制:由康復科醫師制定患者康復訓練內容;營養師根據患者吞咽功能恢復情況制定個性化飲食方案;責任護士執行吞咽康復訓練指導、心理指導等護理措施;神經內科主任醫師、護士長負責評估護理服務質量,提出存在的問題,并進行指導改進。⑧檢驗階段(C)。評估患者吞咽功能改善情況、護理康復效果、并發癥發生情況及生活質量。⑨確保階段(A)。護理人員基本掌握各類吞咽評估法后,進行動態評估,同時掌握吞咽障礙功能康復技能;確?；颊呒凹覍僬_認識吞咽障礙,并對相關并發癥引起足夠的重視,提高遵醫行為;建立多學科科學指導、護理質量監管評估管理系統。

1.5觀察指標

1.5.1吞咽功能 護理前及護理4周后采用洼田飲水試驗、才藤氏吞咽功能量表、VFSS進行評估。①洼田飲水試驗:協助患者取端坐位,指導患者飲下30 mL溫開水,根據飲水時間、飲水后咽下情況及有無嗆咳情況進行分級,得分1～5分,分數越高吞咽功能越差;②才藤氏吞咽功能評分量表分為1～7分,分別為1分唾液誤咽、2分食物誤咽、3分水的誤咽、4分機會誤咽、5分口腔問題、6分輕度問題、7分正常;③VFSS在X射線透視下進行,指導患者吞咽不同黏稠度的造影劑包裹的食團,對口、咽、喉、食管進行造影,該測定總分為10分,得分越高提示吞咽功能越好。

1.5.2并發癥發生情況 記錄2組營養不良、低蛋白血癥、吸入性肺炎等并發癥發生情況。

1.5.3生活質量 護理前及護理4周后參考吞咽障礙生活質量量表(EDQOL)評估生活質量,該量表包含4個維度25個條目,分別為心理、生理、經濟、工作/學習,每個條目計分1～5分,總分125分,評分越高表示其生活質量越低。

1.6統計學方法 數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組護理前后吞咽功能比較 護理前2組患者洼田飲水評分、才藤氏吞咽評分、VFSS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。護理后2組洼田飲水評分均較護理前明顯降低(P均<0.05),才藤氏吞咽評分、VFSS評分均較護理前明顯增高(P均<0.05),觀察組3項評分較對照組改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年腦梗死吞咽障礙患者護理前后吞咽功能比較分)

2.22組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為7.1%,對照組為33.3%,觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年腦梗死吞咽障礙患者并發癥發生情況比較 例(%)

2.32組護理前后生活質量比較 護理前2組患者EDQOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。護理后2組EDQOL評分均較護理前明顯降低(P均<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年腦梗死吞咽障礙患者護理前后EDQOL評分比較分)

3 討 論

腦梗死后吞咽障礙發生率為30%～83%,當其發生時,雖然不會直接導致患者死亡,但會誘發多種并發癥,輕者影響患者飲食攝入和語言發聲情況,重者引起營養不良、吸入性肺炎等嚴重并發癥,影響患者康復進程,并增加患者的病死率[8]。盡管腦梗死后吞咽障礙具有自愈性,但速度緩慢,改善程度不理想,為了改善臨床預后,應在常規神經內科治療基礎上,采用合理的護理管理促使患者恢復吞咽功能,以加快疾病整體康復。

PDCA循環的每一循環都圍繞著實現預期的目標,進行計劃、實施、檢查和處置活動。FOCUS-PDCA持續質量改進程序是PDCA循環的進一步延伸,通過發現問題、組織問題、創建問題、理解問題后,再按PDCA循環理論,循環實施質量管理,有助于對不良事件進行整體分析、系統改進、持續質量管理[9-11],可有效減少腦卒中后墜積性肺炎和誤吸的發生[12-13]。本研究對老年腦梗死后伴吞咽障礙患者實施FOCUS-PDCA護理管理,通過尋找、發現問題,確定改進主題為“降低相關并發癥”;再成立管理小組,選擇神經內科主任醫師、護士長等與本研究相適宜的人員組成質量改進團隊;同時澄清當前現狀,及由此造成的缺陷狀況,再根據魚骨圖分析法,深入分析引起老年腦梗死吞咽障礙并發癥各個環節的因素,清楚知曉其預防和防控上的缺陷;并根據調查結果、問題癥結,以80/20原則分析吞咽障礙相關并發癥的原因,據此確定針對性改進對策。隨后通過PDCA管理程序,擬定護理實施時間,并每間隔3個月進行1次結果分析,使持續護理改進有據可依;在實施過程中,明確動態評估患者吞咽障礙程度的管理方法,對患者吞咽功能訓練提出明確要求,并對患者實施心理疏導和健康教育,控制具有并發癥風險患者康復管理各環節,避免護理缺陷;同時建立多學科團隊指導模式及質量監管機制,充分發揮各學科的專科作用,豐富和完善護理操作規程,使護理工作更加規范、科學、高效、優質,并在質量監管機制下,使護理服務內容更加清晰明了,并在不斷改進護理服務質量的同時減少護理不安全行為發生,以降低相關并發癥發生率;對所有護理對策實施后,在效果穩定基礎上,針對本研究主題,收集患者護理效果數據,重新評價質量狀況;隨后根據檢驗階段的結果確定處置方案,并將其進行標準化,隨后對整個改善過程進行總結。

洼田飲水試驗是臨床上使用最廣泛的檢測吞咽障礙的方法,分級明確清楚,操作簡單,但受限于患者主觀感受,并要強求患者意識清楚[14]。才藤氏吞咽功能量表將癥狀和康復治療的手段相結合,對臨床指導價值較大,且不需要復雜的檢查手段,評價方法較簡單[15]。VFSS檢查是評估吞咽障礙的金標準,利用影像學觀察吞咽障礙的發生部位、程度和代償情況[16]。EDQOL量表是在分析吞咽障礙人群特點的基礎上研制的,是評定吞咽障礙患者生活質量的有效工具,具有較好的結構效度和信度[17]。本研究結果顯示,觀察組護理后洼田飲水評分低于對照組,才藤氏吞咽評分、VFSS評分高于對照組,并發癥發生率和EDQOL評分低于對照組。結果提示,相較于常規護理,FOCUS-PDCA管理模式應用于老年腦梗死吞咽障礙患者中,有助于促進患者吞咽功能康復,降低吞咽障礙嚴重程度,并可降低并發癥發生率,改善生活質量,臨床中可根據實際情況改進應用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。