數據型醫聯體遠程診療平臺的建設與實踐

肖華成，周宏，伍祥林

1.重慶大學附屬腫瘤醫院信息工程部，重慶 400030；2.重慶大學附屬腫瘤醫院病案管理科，重慶 400030

《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26 號）指出，發展“互聯網+”醫療服務，鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。同時《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體，不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。為貫徹落實醫聯體單位醫療資源整合共享工作，加快實現基層醫療機構和區縣級醫療機構分級診療、市級醫院對疑難雜癥進行遠程診療，按照緊密型醫聯體的布局構建某市腫瘤專科三級診療架構，規劃以某醫院為市級中心，建設數據型遠程診療平臺，連接醫聯體下級醫療機構。實現醫聯體下級醫療機構現有疑難病癥數據的接入，實現患者診療信息區域內共享。

1 數據型遠程診療平臺建設

通過融合互聯網、云計算、云存儲等技術，打造某醫院為區域性腫瘤醫療中心，形成以醫院為核心，二級醫院為樞紐，基層醫療機構為重點的相互協作、上下聯動的腫瘤防治體系，建立重慶市腫瘤防控“橫到邊，縱到底”的立體防線。遠程診療平臺包括接入層、交換層、資源層、服務層和應用層等五個層級，形成涵蓋遠程門診、遠程會診、遠程影像、遠程病理、遠程超聲、遠程心電、遠程教學、雙向轉診、移動診療的完整互聯網+腫瘤診療服務鏈（見圖1），推行重慶市腫瘤防治全過程管理模式及理念，提升全國腫瘤專科重大疾病的救治能力和技術水平，推進重慶市腫瘤專科整體服務同質化水平。

圖1 遠程診療平臺建設框架

基于互聯互通的區域數據型醫療平臺的建立、實施和運作是實現區域協同醫療過程中不可或缺的第一步，通過建立區域協同醫療數據中心這個衛生信息共享平臺，使各級醫療機構的醫療衛生數據和信息得到充分利用[1]。通過對建設區域醫療數據中心互聯互通模式的思考和探討，可以有效提高衛生健康的服務質量和可及性，一定程度上增強了衛生健康檔案和全員人口信息庫的數據準確度，更重要的是互聯互通、數據信息共享，實現區域醫療各項業務協同，同時集中數據信息資源，充分進行數據挖掘和利用，發揮大數據應用優勢，有效提升人口健康科學決策和服務管理水平，并終將實現我國醫學數據中心躋身國際醫學信息化的先進行列[2]。

平臺充分利用醫聯體下級醫院現有基礎設施、設備和信息技術資源，保護醫聯體下級醫院原有投資。構建“互聯網+健康醫療”服務新模式，實施基于數據中心的遠程醫療服務為核心，構建健康醫療大數據服務平臺[3-4]。通過醫療數據集成健全區域內檢查檢驗結果互認共享機制，為全體居民獲得優質、便捷、高效、公平的基本醫療和健康服務提供支撐。通過平臺建設，達到區域內患者疑難病癥綜合診治能力顯著增強的效果，在腫瘤專科領域達到國內或國際先進水平，帶動區域臨床診療技術水平提升，基本滿足群眾就近公平享有高水平醫療服務的需求[5]。

2 數據型遠程診療平臺建設成效

當前某醫院建設的基于“互聯網+”遠程診療平臺應用可直接復制到醫聯體單位成員中去，同時橫向及縱向推廣至區域內及至區域外的大部分醫療機構中去。滿足社會民生和行業需求，遠程醫療在推動城鄉醫療資源平衡、降低醫療教育成本、減少診斷差異、改進臨床管理及研究、提供醫療保健服務等方面優勢顯著。

2.1 優化患者就醫路徑，節省醫療開支

通過搭建遠程診療平臺，將區域內的醫聯體單位醫療數據、醫生資源等進行融合。實現區域內檢查檢驗等設備和專家人才資源的全面共享，從而全面提高區域范圍的腫瘤診斷質量和服務水平。通過對遠程診療平臺的建設和運營，使患者就地方便治療，規避重復檢查費用，降低個人和國家的醫療支出費用以及其他額外開銷，患者享受更低成本與更好的醫療服務。

2.2 醫療資源全面共享與下沉

近年來，醫院積極構建“一網一鏈”腫瘤防治體系，已初步建成涵蓋12 個二級腫瘤醫院、27 個腫瘤規范化診療基地、5 個單病種專科聯盟、57 家醫療協作醫院，累計96 個腫瘤專科聯盟成員單位的三級腫瘤防治網絡體系。平臺已在所有“一網一鏈”成員單位中進行推廣，落地應用的醫療衛生機構已達30 多家區縣級醫療機構。醫院開通MDT 病種17個，參與科室27 個，開展遠程診療業務數千人次。通過遠程診療平臺的推廣，可滿足西部地區乃至全國各地腫瘤患者遠程門診、多學科會診（multidisciplinary treatment, MDT）、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程超聲診斷等需求，同時滿足全國各地基礎醫療機構遠程手術指導、醫學教育培訓等需求。

2.3 聯動型醫聯體同質化診療

通過近幾年遠程診療平臺的整體運營，逐漸實現打造聯動密集型醫聯體，促進區域醫療質量協同發展的目標，以點到面覆蓋區域醫療機構，提高基層醫院醫療服務質量。某醫院推行腫瘤防治全過程管理模式及理念，提升區域內腫瘤專科重大疾病的救治能力和技術水平，推進腫瘤專科整體服務同質化水平，為提升中小醫療機構在腫瘤防治方面的工作起到了重大意義。遠程醫療的關鍵作用是整合優質醫療資源優勢，幫助基層醫生提升診療能力，推動分級診療[6-8]。通過推動縣級基層醫院的學科發展來全面提升基層衛生服務能力的實踐經驗：①增強基礎技能培訓，強化縣級醫生培訓；②通過發展專科醫聯體,提升縣級專科醫師培訓質量和效率；③建立專科精準扶貧協同體系，支持貧困邊遠地區健康脫貧[9]。

2.4 精準幫扶提升基層教育

全力推進建立區域內腫瘤規范化診療基地，加強各區縣基層腫瘤診治能力建設，同時面向轄區鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心指導腫瘤防篩診治康等工作[10]。對偏遠地區城鄉醫療衛生對口支援提供“腫瘤治療傳幫帶”支援建設和對腫瘤患者突發公共事件處理響應，基層醫療機構享受低成本與優質的醫學教育[11]。由于基層醫療機構的繼續教育仍以傳統離崗進修學習為主，無論從教育面、教育時間成本、教育經濟成本、教育的效率方面都存在諸多弊端[12]。通過某醫院遠程診療平臺的建設和應用，常態化面向基層醫護人員開展遠程繼續教育，基層醫護人員可在崗完成高質量的醫學教育，既可大大降低外出進修學習的各項成本，同時拓寬了基層醫療機構接受繼續教育的人群，為醫護人員提供一種不離崗的在線進修模式。

3 數據型遠程診療平臺建設體會

在積極推進區域專科醫聯體單位建設的同時，以基于數據中心的遠程診療平臺為輔助，充分發揮某醫院在重點學科、權威腫瘤專科醫院作用，從區域向周邊范圍輻射，為腫瘤患者提供權威高效的診療服務，將自身優質腫瘤醫療資源和先進腫瘤治療技術橫縱向地延伸至更多醫療機構。幫扶指導腫瘤基層醫院在學科建設、人才培養和學科管理能力的提升，為“檢查結果互認、避免重復檢查”，以及“分級醫療”和“雙向轉診”奠定醫療服務質量基礎，通過完善各項制度，優化信息化技術在單學科、多學科會診、醫學影像、病理、超聲心電檢查和診斷上率先實現分級醫療的目標。

3.1 信息數據安全是遠程診療平臺建設的基礎

智慧醫療的前行離不開網絡安全護航。醫院通過夯實網絡安全保護的基礎，達到了政策法規和指南的要求，化被動防護為主動防御，更好地保護了醫院中各類應用產生的患者醫療數據的信息安全[13]。面對移動互聯網等革新技術應用給醫院帶來的安全沖擊，通過各項安全整改措施，可以更好地為醫院信息化發展保駕護航[14]。醫院聯合當地運營商搭建一套穩定、安全、易拓展的私有化云數據中心平臺，遠程診療平臺的整體設計、應用與數據使用須安全、可靠、準確、可信、可用、完整[15]。系統與數據的安全應符合國家有關法律和規定，充分考慮鏈路專網安全、網絡安全、信息安全等方面的安全保密性，平臺各項建設均參照計算機信息系統安全保護等級劃分準則（GB17859）達到安全等保三級，以保證整個平臺在各個業務環節能夠安全運行[16]。

3.2 異構數據集成是遠程診療平臺建設的關鍵

遠程診療平臺支撐醫聯體內各級醫院開展遠程醫療業務，由于各醫院信息系統建設獨立開展，數據存在著高度異構性，由本院提供統一的數據采集交換平臺，建設遠程醫療數據中心，數據接口格式符合國際標準以及國家標準，對數據進行統一標準化處理[17]。平臺獲取各醫院的電子病歷信息、影像信息、檢查檢驗信息、病理信息、診斷報告和住院病程記錄等資料，能夠連接異構系統，并且完成系統間的消息傳送。利用醫療信息標準接口，實現平臺與各醫療機構間業務系統之間的信息交互整合共享共用。

3.3 落實配套制度是遠程診療平臺建設的保障

遠程診療平臺項目作為醫院的核心工作，得到醫院人力、財力、物力、制度等全力支持[18]。平臺運行階段在醫聯體內逐步完善規章制度，形成遠程醫療信息保密制度、遠程醫療病案安全管理制度、遠程醫療質量管理制度、遠程醫療損害風險和責任分擔制度、遠程醫療獎懲制度、制定符合醫院實際的遠程會診流程等。此外，在醫院積極倡導建議下，醫保方面推動了地區互聯網+醫療服務項目的相關醫保改革，將遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程病理會診等相關項目納入醫保范圍。相關物價部門制定并形成“單學科”“多學科”會診互聯網醫療物價標準。

3.4 長效運營機制是遠程診療平臺建設的支撐

對醫療機構，重點宣傳遠程醫療對共享醫療資源提高醫療質量的作用，以及開展遠程醫療的必要性[19]。對醫務人員開展信息技術培訓，提高其運用先進技術的科學素養，在此基礎上，宣傳遠程醫療實踐的成功案例使醫務人員感受到遠程醫療的好處，逐步改變傳統診療習慣。對患者考慮到其認知水平、文化程度以及獲取知識途徑的不同，應拓寬宣傳渠道，多角度、多層次、全方位地宣傳遠程醫療，提高大眾對遠程醫療的知曉率。在平臺運營的工作內容，除了日常維護外，采用院內運營與院外運營兩種方式，在上下級各醫療機構投入運營人員，深入臨床科室探尋真實需求，通過一定的運行制度與考核獎懲制度。規范建立起長期有效的聯動體系，真正建成腫瘤防治體系緊密型醫聯體。

4 數據型遠程診療平臺未來展望

隨著5G 時代的到來，很多新的技術被運用到了遠程醫療領域，幫助解決了地區間的不平衡問題[20]。同時，VR 技術在近幾年逐漸發展起來，由于其用戶體驗的浸入感，若能將其運用于遠程醫學，將會給醫療產業帶來新的生機。隨著虛擬現實，增強現實與混合現實技術的發展，其在醫療教育領域的應用也日漸廣泛。憑借虛實結合，實時交互和精確匹配的優勢,混合現實技術有望改善傳統醫療教育的弊端，在虛擬課堂，虛擬實驗室，解剖教學，醫療操作培訓，遠程醫療教育等方面發揮巨大潛力。通過醫療大數據分析醫院積累的大量臨床數據，從而建立某類疾病的分析模型和臨床診療過程的指標和結果評價模型，實現臨床輔助決策，促進醫院臨床治療智能化。未來通過5G 高速網絡結合混合現實仿真系統，利用虛擬現實技術（虛擬仿真技術）、三維數據可視化技術、計算機三維圖形建模技術等，可構建一個開放性的生物醫學虛擬仿真教學和實訓平臺，將三維醫學重建、生物醫學數據可視化與分析、外科手術模擬訓練進行運用，可為生物醫學教學、科研和模擬訓練提供一個逼真的、可交互的生物醫學模擬教學與仿真實訓環境[21]。將虛擬現實技術運用于臨床，開展術前3D 可視化建模分析、MR 遠程術中指導、臨床3D 仿真手術教學實訓等業務將為臨床醫學提供新的思路。

5 結語

醫療數據的互聯互通是建設數據型醫療聯合體的核心內容。既可避免醫院間重復檢查和過度醫療，也可加強不同醫院間的業務聯系。通過醫療數據的合理利用可以實現全面智慧化醫療，整體提升醫療服務質量，優化醫療資源分配，從而更好地滿足人民群眾的醫療需求。