PBL+CBL 病房教學聯合督導式門診教學對全科轉崗醫生崗位勝任力的影響

李建偉，劉飛奇，鄧寧，魏周陽，李佳容

1. 湖南省湘潭市中心醫院全科醫學科，湖南湘潭 411100；2. 湖南省湘潭市中心醫院科教科，湖南湘潭 411100；3.湖南省湘潭市中心醫院運營管理部，湖南湘潭 411100

全科醫生是保障居民健康的“守門人”，其數量和質量直接決定著我國衛生服務的質量和效果。全科醫師轉崗培訓是全科醫生培養的重要途徑[1]。成熟、高效的培訓模式對全科轉崗培訓的實施起到積極推動作用。目前已經有多種成熟的教學方法在全科住培教育中取得了滿意的效果，如：以問題為導向教學法（problem based learning, PBL）、以案例為基礎教學法（case based learning, CBL），督導式全科門診教學方法等[2-5]。但目前在全科醫生轉崗培訓中教學方法較少[6]。本研究隨機選取2021 年10 月—2022 年10 月期間湖南省湘潭市中心醫院轉崗培訓的醫生53 名為研究對象，使用PBL+CBL 全科病房教學法聯合督導式門診教學法對全科轉崗醫生進行系統教學，以了解其崗位勝任能力改善情況。旨在進一步優化全科醫生轉崗培訓方案，培養更多優秀的全科醫生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在本院全科醫學科進行轉崗培訓的醫生53 名為研究對象，按照簡單隨機化方法分為研究組（27 名）實施PBL+CBL 病房教學聯合督導式門診教學，對照組（26 名）采取常規教學。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組醫生的一般資料比較

1.2 方法

研究組病房教學實施以及門診教學方案：教學查房與門診教學均由全科專業、取得國家級或省級全科師資帶教資質的副主任或主任醫師主持。1次/周，共10 次。

（1）病房教學采取PBL+CBL 病房教學模式。①教師準備：帶教教師根據《全科醫生轉崗培訓大綱（2019 年修訂版）》[6]內容選擇典型病例。帶教老師精心準備資料，并針對性地設置體現全科思維的問題。②轉崗醫生準備：實施PBL，提前2 d 告知查房病例，轉崗醫生自行查看病歷，詢問病史，查閱文獻、搜集整理資料，提出問題。③病房教學：獲得患者知情同意，轉崗醫生匯報病史，帶教老師補充相關；轉崗醫生進行系統及重點查體，指導老師及時糾正錯誤、并示范。與患者溝通體現人文關懷，并與患者共同商議診療策略。④示教室分析討論：實施CBL，轉崗醫生總結案例病歷的特點、提出診斷及依據、鑒別診斷及治療方案；帶教老師按以轉崗醫生為重點、以問題為導向、按已設計好問題進行層層遞進式提問，充分調動轉崗醫生積極發言、參與討論。⑤總結：帶教老師歸納本次教學內容及收獲，點評學生的發言，指出問題及改進方法，布置作業，并書寫查房心得。

（2）門診教學實施方案：接診患者主要以癥狀學為主要表現者（排除危急重癥患者），患者需要知情告知，征得同意，簽署知情同意書。①轉崗醫生在全科診室單獨接診患者；詢問病史、體格檢查，了解患者生活方式、家庭因素、心理狀態等。帶教老師及其他轉崗醫生在評估診室通過同步視頻觀察。②轉崗醫生匯報及分析。患者在診室等候，接診轉崗醫師在評估診室匯報病史、體格檢查及相關輔助檢查結果，給出診斷及處理意見。帶教老師分析、點評。③共同接診。帶教醫師與所有轉崗醫生在全科診室與患者進行病史核實、補充問診和示范性查體，做出診斷和進一步處理方案，解答患者問題并進行針對性健康教育，預約隨訪時間。指導轉崗醫師書寫SOAP 病歷，并審核醫療文書、處方。簽字后送患者離開診室。④督導式反饋：督導式轉崗醫生先自行反饋在接診過程中的困難、心得等，轉崗醫生相互評價；教師針對反饋結果給予贊美-指正-鼓勵的“三明治”式反饋，尤其反饋醫患溝通、診療思維過程。

對照組采用常規主導式教學[7]進行講授，帶教老師進行講解，學生被動接受。病房教學：教師按照教學大綱，對理論知識進行陳述式講解，以教師講授為主。門診教學：教學采用傳統門診教學方式，帶領學生觀摩門診進行教學。

1.3 觀察指標

教學后，兩組學生均使用理論考試、客觀結構化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）方式進行教學效果評估，客觀結構化臨床考核內容包括體格檢查、基本技能操作、專科技能操作、臨床思維與決策，每項100 分，超75 分為及格。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

培訓前，兩組理論考試成績、體格檢查站成績、基本技能操作成績、專科技能操作成績、臨床思維決策成績與總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；培訓后，研究組的各項考試成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生干預前后各項成績比較［（±s），分］

表2 兩組學生干預前后各項成績比較［（±s），分］

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續表2

表2 兩組學生干預前后各項成績比較［（±s），分］

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3 討論

全科醫生是我國進行三級分診、急慢分治的橋頭堡。全科醫生培養、全科醫學教育成為我國強化基層衛生服務、建立分級診療制度的關鍵舉措。2010 年，國家6 部委啟動基層醫療衛生機構全科醫師轉崗培訓工作。2019 年2 月國家衛生健康委辦公廳再次印發了《全科醫生轉崗培訓大綱（2019 年修訂版）》[6-7]。由此可見，全科醫生轉崗培訓在當前乃至未來一段時間都是培養全科醫生的重要途徑。

PBL 教學是以問題為基礎，通過發現問題引導學員積極尋找相關的知識和信息，是國際醫學推崇的臨床教學法。CBL 教學為以案例為基礎，將真實的典型事件引入到教學中，并運用專業的知識和理論進行分析和探討。督導式門診教學是學生相對獨立完成接診全過程，向帶教老師匯報病例，由老師和學生最終確定診療計劃。目前這些成熟的教學方法在住院醫師的規范化培訓中取得了滿意的效果。但全科醫師轉崗培訓的教學方法比較少。將PBL+CBL 病房教學聯合督導式門診教學運用在全科醫生轉崗培訓卻鮮有報道。

OSCE 是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力及醫學生的勝任力，也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法[8-9]。OSCE 考核模式在評價全科規范化培訓住院醫師臨床能力方面發揮著關鍵作用[8-10]。本研究采取了理論考試、體格檢查、基本技能操作、專科技能操作（門診病史采集、醫患溝通）、臨床思維與決策（病歷分析）等進行培訓及考核，發現培訓前兩組的理論考試及臨床思維與決策成績較其他項評分低，這可能與受訓人員長期從事臨床工作、疏忽理論學習以及沒有進行系統的全科思維培訓有關。體格檢查、基本技能、專科技能操作的成績水平相對較高，這與平時臨床實踐工作、長期“動手”有關。培訓后，研究組經各項成績均高于對照組（P＜0.05），尤其是基本技能操作、專科技能操作、臨床思維與決策，提示此培訓模式對受培者的病史采集、醫患溝通、病歷分析能力提高更明顯。這提示此教學模式是更符合全科教學理念、更適用于全科轉崗醫師培訓[11-13]。

綜上所述，PBL+CBL 病房教學聯合督導式門診教學的教學模式可顯著提升全科醫生轉崗培訓醫生的崗位勝任能力，具有可行性，值得推廣。