PICCO 監(jiān)測(cè)在膿毒癥合并心功能不全患者治療中的作用及應(yīng)用價(jià)值

張清艷，楊宏鋒，熊峰，卞正

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

膿毒癥由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，目前仍是重癥醫(yī)學(xué)科感染性疾病的重要致死因素，其首要控制目標(biāo)是糾正血管溶積與血液容量的關(guān)系，因此早期、及時(shí)的液體治療和血管活性藥物的使用能保證心臟正常輸出量和體內(nèi)重要器官的血流灌注，進(jìn)而保護(hù)重要臟器功能，降低病死率[1-2]。然而對(duì)于合并心功能不全的患者來(lái)說(shuō)，大量的液體復(fù)蘇會(huì)增加其心衰的風(fēng)險(xiǎn)[3]。脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output, PICCO）監(jiān)測(cè)能幫助臨床明確患者血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，并且使大部分患者無(wú)需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管而能在床旁監(jiān)測(cè)肺水腫，從而更好地指導(dǎo)容量管理[4]。本研究通過(guò)回顧分析2020 年1 月—2022年12 月期間鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治48 例膿毒癥合并心功能不全患者相關(guān)病歷資料，探究PICCO 監(jiān)測(cè)在膿毒癥合并心功能不全患者治療中的作用及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院收治的48 例膿毒癥合并心功能不全患者相關(guān)病歷資料，基于不同治療方案分為對(duì)照組（n=24）與研究組（n=24）。對(duì)照組中男15例，女9 例；年齡58～70 歲，平均（64.27±2.18）歲；感染來(lái)源：肺部8 例，腹腔9 例，其他7 例。研究組中男13 例，女11 例；年齡57～72 歲，平均（64.53±2.49）歲；感染來(lái)源：肺部10 例，腹腔9 例，其他5 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急診專(zhuān)家共識(shí)中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②床旁快速序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment score, SOFA）≥2分；③伴有腦尿鈉肽/氨基端前腦鈉素（brain natriuretic peptide/N-terminal pro-brain natriuretic peptide，BNP/NT-proBNP）異常升高；④病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性心臟疾病者；②存在房或室間隔缺損者；③合并肺栓塞或主動(dòng)脈瓣疾病者；④拒絕股動(dòng)脈置管操作者。

1.3 方法

對(duì)照組密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管，積極開(kāi)展液體復(fù)蘇治療，維持機(jī)體中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）并根據(jù)患者基礎(chǔ)情況給予血管收縮藥物去甲腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H42 021301；規(guī)格1 mL：2 mg）維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP），治療10 d 后觀察患者一般情況。

研究組于患者股動(dòng)脈留置PICCO 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，基于PICCO 參數(shù)[復(fù)蘇目標(biāo)：MAP≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）]進(jìn)行液體復(fù)蘇，給予乳酸鈉林格液靜脈滴注（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 033736；規(guī)格500 mL），基于患者年齡、體質(zhì)量及癥狀適當(dāng)增減。胸內(nèi)血容量指數(shù)＜850 mL/m2時(shí)給予正性肌力藥治療，以增強(qiáng)心肌收縮力治療。治療10 d 后觀察患者一般情況。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）住院時(shí)間。比較兩組患者治療前及治療6、12、24 h 后各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)，包括心率（heart rate, HR）、CVP、MAP、血清乳酸濃度（serum lactate concentration, Lac）變化情況。比較兩組患者治療前及治療6、12、24 h 后氧合指數(shù)及乳酸相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者治療期間補(bǔ)液量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較

研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較[(±s)，h]

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較[(±s)，h]

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2.2 兩組患者治療前后體征數(shù)據(jù)比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療6、12、24 h 后，研究組HR、Lac 較對(duì)照組下降，MAP 較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者CVP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后體征數(shù)據(jù)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后體征數(shù)據(jù)比較(±s)

注：與對(duì)照組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較

治療前，兩組氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6、12、24 h 后，研究組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后氧合指數(shù)[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者治療前后氧合指數(shù)[(±s)，mmHg]

注：與對(duì)照組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組患者治療后補(bǔ)液量比較

治療后，研究組補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后補(bǔ)液量比較[(±s)，mL]

表4 兩組患者治療后補(bǔ)液量比較[(±s)，mL]

注：與對(duì)照組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05。

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3 討論

膿毒癥病死率高，且預(yù)后差，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年新增膿毒癥病例數(shù)超1 900 萬(wàn)，病死率約35.5%，其中存活患者中約有23%的出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，極大影響后續(xù)生存質(zhì)量[6]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)醫(yī)院ICU 調(diào)查顯示，ICU膿毒癥發(fā)病率約20.6%，同時(shí)研究還表明我國(guó)膿毒癥病死率高于發(fā)達(dá)國(guó)家[7]。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)推薦，積極的液體復(fù)蘇是膿毒癥的治療基礎(chǔ)，而對(duì)于合并心功能不全的患者，進(jìn)行合適的容量管理有助于降低心衰的風(fēng)險(xiǎn)[8]。PICCO 監(jiān)測(cè)基于肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，能更為精確監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且具有創(chuàng)傷小、參數(shù)更明確的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)因PICCO 可以長(zhǎng)時(shí)間放置而對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，相較連續(xù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管能減輕患者醫(yī)療成本[9-10]。

本研究結(jié)果中，治療6、12、24 h 后研究組HR、Lac 較對(duì)照組下降（P＜0.05），研究組氧合指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），提示研究組基于PICCO 參數(shù)能進(jìn)一步明確液體治療方案，從而更好地緩解患者臨床癥狀，改善體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示治療24 h 后，研究組HR 為（81.00±9.20）次/min，基本回歸正常范圍，在張秀麗等[11]的研究結(jié)果中達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)研究組HR 為（87.00±13.60）次/min 低于對(duì)照組（P＜0.05），與本次研究結(jié)果大致類(lèi)似。此外本研究結(jié)果治療24 h 后，研究組Lac 為（2.05±0.68）mmol/L、氧合指數(shù)（299.86±77.39）mmHg，且兩者改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與既往何云[12]的研究結(jié)果中，觀察組Lac 為（2.24±0.76）mmol/L、氧合指數(shù)為（182.15±14.62）mmHg 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）的結(jié)果類(lèi)似。針對(duì)膿毒癥合并心功能不全患者的治療，液體輸注不足無(wú)法糾正機(jī)體灌注不足，而大量且快速的液體輸注容易加重患者心肌負(fù)荷，進(jìn)而出現(xiàn)臟器水腫的情況。PICCO 監(jiān)測(cè)因?yàn)槟芴峁﹦?dòng)態(tài)連續(xù)性的精確數(shù)據(jù)，有助于臨床工作者在治療方案中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整，從而減少相關(guān)藥物的應(yīng)用以及血管外肺水，本研究中研究組補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了此類(lèi)結(jié)果，并且與陳泰裕[13]的報(bào)道相似。本次研究結(jié)果提示研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），由于PICCO 監(jiān)測(cè)提供的數(shù)據(jù)能幫助臨床工作者更精確評(píng)估患者有效血容量，因此能及時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物的使用，提前規(guī)避心衰的風(fēng)險(xiǎn)，制定更安全有效的液體治療方案，因其有助于患者轉(zhuǎn)歸，故能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[14-15]。本次研究驗(yàn)證了PICCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床指導(dǎo)中的效用，但由于研究樣本較少且對(duì)患者持續(xù)性動(dòng)態(tài)追蹤不足，后續(xù)研究還應(yīng)彌補(bǔ)上述不足。

綜上所述，將PICCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)用于對(duì)膿毒癥合并心功能不全患者的治療中，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，規(guī)避機(jī)體超負(fù)荷容量風(fēng)險(xiǎn)，改善患者轉(zhuǎn)歸，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，推進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。