罕見乙肝病毒感染合并非肝臟合成功能障礙所致的膽堿酯酶極度降低2 例個案報道并文獻復習

柏保利 ，匡小林 ，胡明芬 ，常國楫 ，張 露 ，李生浩 ，王晴晴

（1）云南省傳染性疾病臨床醫學中心/昆明市第三人民醫院肝病綜合科，云南 昆明 650031;2）大理大學公共衛生學院，云南 大理 671000）

膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）是1 種糖蛋白，以同工酶的形式存在于人體內，主要包括2 大類[1-2]：1 類為真性或特異性膽堿酯酶，又稱全血膽堿酯酶或乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，ACHE），來源于神經細胞與骨髓紅細胞系，儲存在神經灰質、神經肌肉接頭、交感神經節及紅細胞等處，對乙酰膽堿作用最強，特異性高；另1類為假性或非特異性膽堿酯酶，又稱血清膽堿酯酶或丁酰膽堿酯酶（butyrylcholinesterase，BCHE），由肝臟合成，分布于血漿、肝臟及神經系統白質中，能水解乙酰膽堿、琥珀膽堿等，但對乙酰膽堿特異性較低。丁酰膽堿酯酶缺乏癥（butyrylcholinesterase deficiency，BCHED）是1 種罕見的獲得性或遺傳性缺陷疾病[3]。該病患者可由于CHE 缺乏導致琥珀酰膽堿類麻醉藥物代謝障礙，最終引起術后難以蘇醒[4]、甚至呼吸暫停[5]等麻醉意外。本文對2 例在慢乙肝基礎上合并了遺傳性BCHED 的案例進行報道，同時結合相關文獻梳理該病的診治措施。

1 臨床資料

1.1 病例1

男性，27 歲，2017 年11 月常規體檢發現CHE 極度降低（253 U/L，正常值為5 000 U/L～12 000 U/L），同時發現“乙肝小三陽”，無任何不適癥狀。患者從事油漆工和粉刷匠工作10 余a，無有機磷農藥、毒物或化學物品接觸史，無膳食補充劑、中草藥等在內的藥物及特殊食物服用史，無放射線接觸史，家中無新裝修情況，從不養花草及寵物，無新換洗發水等化妝品情況，無吸煙飲酒史。

因當地醫院擔心“CHE 極度降低系乙肝肝衰竭所致”，遂于2021 年2 月轉昆明市第三人民醫院進一步診治。查體可見患者為中等體型，精神狀態好，行走自如，步態穩定，對答切題，無慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，未見肝臟及蜘蛛痣，心肺體檢未見異常體征，腹部體檢亦無特殊發現（肝脾未觸及、肝濁音界正常、移動性濁音陰性、肝區無叩痛等）。昆明市第三人民醫院予采集晨起空腹靜脈血復查CHE 僅202 U/L。進一步化驗檢查發現：HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性，HBsAb、HBeAg、HBcAb-IgM 均陰性，HBVDNA1.24E+03 IU/mL，基因亞型為B 型。肝穿刺活檢HE 染色顯示“炎癥和纖維化分級為G1S0-1”、免疫組化顯示“慢性病毒性肝炎，乙型”。

為明確CHE 極度降低的病因，筆者還對患者進行了如下詳細的檢查：肝臟生化指標（TBIL、DBIL、AST、ALT、GGT、ALP、PALB、ALB、GLB、白球比值）、凝血機制（PT、PTA、INR）、血常規（白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板）均正常；其他嗜肝病毒或非嗜肝病毒相關病原學（EB 病毒、巨細胞病毒、甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝）、梅毒、HIV 均無陽性發現；腫瘤標記物（AFP、CEA、CA199、CA211、CA153、CA724、PIVCA-II 等）均正常，結締組織病相關自身抗體（抗核抗體、ENA 分型、抗中性粒細胞胞漿抗體等）均陰性；頭顱磁共振（下丘腦、垂體等）、胸部CT 增強（縱膈等）、腹部影像學（超聲及MRI 增強）、胃腸鏡檢查均正常；外周血細胞形態和骨髓象也無異常發現。

經過上述篩查，患者膽堿酯酶極度降低的原因依然不明確，是否與油漆工和粉刷匠工作、以及乙肝病毒感染有關也需要進一步觀察。囑患者改變職業以脫離粉刷及油漆環境，同時給予“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg，Po Qn”長期抗病毒治療。3 個月后患者復查HBV-DNA 已檢測不到（＜ 12 IU/mL），但CHE 仍極度低下（僅276 U/L），復查肝功能、凝血機制等其他相關檢測依然無異常。遂對患者及其父母親進行了全外顯子測序以明確是否為遺傳代謝性肝病，結果檢出患者BCHE基因的2 個復合雜合突變，分別為BCHE:NM_000055:exon2: c.1240C＞T: p.Arg414Cys 和BCHE:NM_000055:exon2:c.401dup: p.Asn134LysfsTer24，家系驗證顯示前者突變來自父親，后者突變來自母親，見圖1。

圖1 病例1 的全外顯子測序及家系驗證圖譜Fig.1 Whole exon sequencing and family verification of case 1

1.2 病例2

患者男性，27 歲，公司職員，無特殊家族史、個人史、毒物及放射線接觸史等情況。有慢性乙型肝炎病史20 余a，但一直未治療。直至2022年4 月在當地醫院進行入職體檢時發現“肝功能異常；膽堿酯酶極低”，自訴當時HBV-DNA 為1.0E+08 IU/mL，其余化驗數據不詳，隨即開始“恩替卡韋分散片 0.5 mg，Po Qn”抗病毒治療。

2022 年7 月在昆明市第三人民醫院復查CHE 僅828 U/L。但患者無乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等任何癥狀，皮膚鞏膜無黃染、未見肝掌及蜘蛛痣、肝濁音界正常、肝脾未觸及、肝腎區無叩痛、移動性濁音陰性、雙下肢無水腫。肝功能顯示：AST 59 U/L、ALT 121 U/L，但其余肝功能生化指標均正常（TBIL 22.9 μmol/L、DBIL 5.8 μmol/L、TP 66.5 g/L、ALB 40.0 g/L、GLB 26.5 g/L、PALB 239.1 mg/L、GGT 22.0 U/L、ALP 69 U/L）；乙肝兩對半：HBsAg 92 335.00 U/mL、HBeAg 1 364.00 U/mL、核心抗體陽性，HBsAb 及HBeAb 均陰性；HBV-DNA 2.43E+05 IU/mL。Fibro-Scan 顯示肝硬度僅5.0 kPa；凝血功能顯示：PT 13.6 秒、PTA 95%、INR 1.03；血常規、腎功能、甲狀腺功能、腫瘤標記物（AFP、CEA、CA199、CA125、CA15-3、CA211）無異常；甲、丙、丁、戊肝病毒及EB 病毒相關病原學均陰性；免疫球蛋白、RF、ASO、淋巴細胞亞群、抗核抗體譜、ENA 分型、腹部B 超、胸部X 線、腹部CT 增強均未發現異常。

為明確CHE 極度降低的原因于2022 年8 月進行了全外顯子測序，結果顯示檢測到BCHE基因的2 個變異，即：c.1699G＞A 純合變異和c.1177G＞C 雜合變異，見表1。因患者父母已故，未進行家系驗證。

表1 病例2 全外顯子測序檢出的BCHE 基因突變情況Tab.1 BCHE gene mutations detected by whole exon sequencing in case 2

2022 年12 月復查CHE 仍嚴重低下，僅為1 026 U/L。復查HBV-DNA 已降至3.86E+04 IU/mL，肝功能檢測顯示轉氨酶已完全恢復正常（AST 26 U/L、ALT 37 U/L），其余肝功能生化指標依然正常（TBIL 14.2 μmol/L、DBIL 4.0 μmol/L、TP 75.4 g/L、ALB 41.8 g/L、GLB 28.6 g/L、PALB 229.9 mg/L、GGT 20.0 U/L、ALP 73 U/L）。

1.3 2 例個案的最終診斷及處理建議

上述2 例患者均長期CHE 極度降低，肝臟合成功能良好，全外顯子測序均顯示存在BCHE基因突變，最終2 例患者確診“丁酰膽堿酯酶缺乏癥；慢性乙型肝炎”。囑患者“如果因某種特殊原因需要進行手術麻醉、或電休克治療、或使用肌松藥及琥珀酰膽堿類藥物時，需警惕麻醉意外等不良事件的發生”。

2 討論

CHE 降低在終末期肝病[6]或膿毒癥[7]等危重病患者中是十分常見的，但這些情況往往屬于肝臟合成功能障礙[8]或營養不良[9]所致。本報道中的2 例患者雖均存在乙肝病毒感染，且HBVDNA 陽性提示病毒復制，需高度警惕乙型肝炎后肝硬化或肝衰竭引起肝臟合成功能障礙導致的CHE 降低，但經過詳細排查發現2 例患者的肝臟合成功能均十分良好，無肝硬化或肝衰竭的依據，更關鍵的是，使用口服抗病毒藥物將HBV-DNA降低或轉陰后，患者CHE 并未得到改善，說明他們極低的CHE 水平降低并非肝臟合成功能障礙導致的。

有機磷農藥等一些特殊的化學物質或藥物也是導致CHE 降低的常見原因之一。有機磷屬于CHE 抑制劑，血清CHE 測定是診斷有機磷中毒和評價其病情嚴重程度的重要生化指標[10-11]，物種保護領域也常常通過檢測CHE 活性來識別有機磷和氨基甲酸酯類農藥暴露[12]。本文中的2 例患者從未接觸過有機磷農藥（包括誤服、農作物種植等容易忽略的情形均被患者否認），有機磷中毒的可能性不大；并否認了雌激素、皮質醇、奎寧、嗎啡、可待因、可可堿、氨茶堿、巴比妥、苦參堿類制劑等可能抑制CHE[13]的藥物服用史，而且這些藥物引起的CHE 下降往往只是一過性的，這與本文中2 例患者的CHE 長期持續低水平不相符。另外，甲醛也可導致人體ChE 水平降低[14]，本報道中的第1 例患者曾從事油漆工和粉刷匠工作10 余a，的確存在暴露于甲醛環境的風險，但其更換職業脫離甲醛暴露環境超過半年后，復查血清CHE 依然沒有得到恢復，說明本案例中的CHE 降低并非甲醛中毒所致。

本文中的2 例患者均通過全外顯子測序及分析確診了BCHED，該病可導致神經肌肉阻斷藥物琥珀酰膽堿或甲基異氰尿酸無法在血漿中正常代謝[15]，另外，米維氯銨[3]、咪唑安定及酯類局麻藥的代謝也嚴重受到影響[16]，這些藥物是氣管插管或外科手術過程中常用的肌松藥，主要是通過BCHE 所代謝，所以BCHED 患者在常規劑量使用這些藥物時便可能出現長時間的肌肉麻痹[3]，嚴重者導致麻醉后不易蘇醒、或自主呼吸恢復延遲等麻醉意外[4]，甚至可直接導致呼吸暫停[5]，有BCHED 患者在使用琥珀膽堿后出現長期癱瘓的報道[17-18]，另外，為這類患者進行電休克治療后出現嚴重不良反應的情況也時有發生[19]。令人驚訝的是，我國陸軍軍醫大學還報道了1 例BCHED 表現為智力障礙的新表型[20]。所以，BCHED 主要危害是BCHE 缺乏導致一些琥珀酰膽堿類物質代謝障礙所引起的嚴重后果，這一點不同于肝臟合成功能障礙導致的CHE 降低，后者除了CHE 缺乏本身的危害之外，還存在導致CHE 降低的疾病（如終末期肝病）本身對機體的影響，容易引起患者或臨床工作者的關注。

BCHED 與其他疾病并存是可能的，比如，有文獻報道[4]了Wilson 病合并BCHED 的情況，臨床上需注意識別以防漏診，但迄今為止國內外尚未見BCHED 合并乙肝病毒感染的案例報道。本文中的2 個案例均為母嬰傳播所致的慢乙肝患者，自幼便攜帶乙肝病毒，他們的BCHE基因突變與乙肝病毒之間是否存在關聯性目前尚不清楚。Yang 等[21]采用ELISA 的方法檢測43 例乙型肝炎后肝硬化患者的BuChE，其活性在健康人群、肝硬化和MHE 患者中的是逐漸降低的，血清BuChE 與NCT-A 和DST 評分之間呈線性相關，這可能是MHE 背景下疾病演變的潛在生物標志物，BuChE 活性的改變可能有助于MHE 患者的認知障礙。但這種情況并非BCHE基因突變所致的BCHE 降低，一方面，本文2 例患者的乙肝病毒感染極有可能使人們誤認為CHE 極度低下是肝臟合成功能障礙所致，引起患者不必要的心理負擔，另一方面，該案例也提示，慢性肝病（尤其是肝硬化）患者如若合并了BCHE基因突變，麻醉意外的風險就可能大大增加，術前對慢性肝病伴CHE 降低的患者進行BCHE基因突變檢測可能是必要的。

筆者通過全外顯子測序檢出了2 例患者的BCHE基因突變，確診BCHED，豐富了筆者對BCHED 突變基因的認識，所檢出的4 種突變模式包括：（1）c.1240C＞T: p.Arg414Cys；（2）c.401dup:p.Asn134LysfsTer24；（3）c.1699G＞A（p.A567T）純合變異；（4）c.1177G＞C（p.G393R）雜合變異。Nicholas等[22]對40 769 例在密歇根醫學院接受手術治療的成年患者進行調查，發現25 例（0.1%）存在BCHED相關的純合子變異，1918 例（4.7%）存在雜合子變異。說明BCHED 的基因突變率并不少見，尤其是雜合子變異，但基因突變有可能只是攜帶狀態，并不一定導致最終的臨床表型發生。目前至少已發現65 種不同的基因變異模式與BCHED 有關[16]，但85%左右的人僅屬于5 種最常見的變異之一，見圖2[5]，這5 種基因包括：抗-地布卡因（A）等位基因（對地布卡因起100%的抑制作用）、抗-氟化物等位基因（F1 和F2）、沉默（S）等位基因和Kalow（K）等位基因。

圖2 人類BCHE 基因圖譜及常見的物種突變情況[5]Fig.2 Human BCHE gene map and common species mutations

針對BCHED 目前尚無特殊的治療方法，但從該病的發生機制來看，臨床上對這類患者進行肌肉松弛或麻醉處理的時候，筆者可能需要考慮使用琥珀酰膽堿的替代物羅庫溴銨[23]，因為琥珀酰膽堿類物質在BCHED 患者體內存在代謝受限而蓄積的潛在風險，這種風險甚至有可能是致命的。另外，有研究顯示秋水仙堿能顯著增加慢性肝病患者的BCHE 水平[24]，但對于BCHE基因突變所致的BCHED 是否可以用秋水仙堿治療有待進一步深入研究。可以肯定的是，當臨床上發現患者因BCHE基因突變導致BCHED 時，十分有必要告知患者“如果因某種特殊原因需要進行麻醉、或電休克治療、或使用肌松藥及琥珀酰膽堿類藥物時，需警惕麻醉意外等不良事件的發生”。