某院新生兒重癥監護病房一起CRKP 醫院感染暴發的流行病學調查

李偉杰，陳麗琴，李亞玲，韓永慧，李小娟，王若谷

（昆明市兒童醫院感染管理科，云南 昆明 650228）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumonia，KP）是最常見的腸科桿菌，存在于人體呼吸道和腸道，也是臨床常見的致病菌[1]，當人體抵抗力下降時可引起呼吸系統、血液系統等感染[2-3]。根據全國細菌耐藥監測網（china antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）的監測，近10 a 來耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumonia，CRKP）在醫院的耐藥率呈大幅增加趨勢[4]。隨著KP 對三、四代頭孢菌素耐藥率增加，碳青霉烯類抗菌藥物的使用隨之增加，KP 對碳青霉烯類藥物的耐藥率有呈大幅度上升趨勢[5-6]。在我國KP 對美羅培南的耐藥率也從2012 年的11.8%快速上升至2022 年的24.2%[7]。CRKP 感染患者體內菌株難清除、病死率高且延長了患者的住院時間、增加治療費用[8]，同時可使用的抗微生物藥種類有限，特別是新生兒，對臨床治療造成了嚴重威脅，美國疾病預防控制中心和世界衛生組織都將CRKP 列為緊急威脅，需要新型抗微生物藥的細菌[9-10]。CRKP 導致血流感染患者在國外的病死率達50%[11]，在我國也高達47.9%甚至更高[12]。CRKP 菌株主要來自重癥監護病房（intensive care unit，ICU），新生兒作為一個特殊的群體，免疫系統遠未發育成熟，再加上ICU 的患者或有嚴重的基礎疾病或有嚴重的感染，更容易發生醫院感染[13]。為了解新生兒CRKP感染的有效的防治措施，本研究對新生兒科重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）一起CRKP 醫院感染暴發事件病例的感染情況進行分析，并結合現場流調及環境衛生學監測情況，評價防控措施的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明市兒童醫院院感科專職人員在多重耐藥菌監測中發現，2022 年3 月11 日至5 月3 日，NICU 共有13 例患兒檢出CRKP，遠高于正常監測水平。按照《醫院感染暴發控制指南》[14]，短時間內發生3 例以上同種同源感染病例的現象即為醫院感染暴發。

1.2 方法

1.2.1 多重耐藥菌判斷標準依據《廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫院感染控制：中國專家共識》[15]。

1.2.2 醫院感染的診斷依據《醫院感染診斷標準（試行）》（2001）[16]對醫院感染病例進行診斷。患者入院48 h 后檢出CRKP 并有相應的生化指標、影像學資料、臨床癥狀等變化為醫院感染，患者入院未超48 h 檢出CRKP，或雖檢出CRKP 但未見與之相符的生化指標、影像學資料、臨床癥狀等變化為院外感染或定值。

1.2.3 采樣依據《醫院消毒衛生標準》[17]，對NICU 環境及高頻接觸物品進行微生物采樣，采樣的位置包含呼吸機操作面板、過濾網、嬰兒培養箱、輻射保暖臺、醫務人員手、工作服等。

1.2.4 調查方法通過查閱患者病歷，分析多重耐藥菌的定值、感染情況，現場詢問相關工作人員、環境采樣的方法進行調查。

2 結果

2.1 基本情況

2022 年3 月11 日 至2022 年3 月30 日NICU共檢出4 株CRKP，其中3 株為醫院感染，1 株為院外感染。4 月13 日至5 月3 日NICU 又新發現9 例患者檢出CRKP，其中4 例為醫院感染，3 例為定值，2 株為院外感染。

2.2 病例分析

1 號病例因新生兒呼吸衰竭于3 月10 日入院，分別在3 月10 日、3 月16 日和4 月8 日均在痰檢出CRKP。2 號和3 號病例為雙胞胎于3 月11日因圍生期腦損傷入院，入院后分別于4 月3 日和4 月7 日檢出CRKP，4 號病例于2022 年3 月5 日因新生兒呼吸窘迫綜合征入院，入院時即使用了呼吸機，治療26 d 后于3 月30 日檢出CRKP。5 號、11 號、12 號、13 號病例，雖在痰里培養出CRKP，但無相應的臨床癥狀、胸片無進行性的浸潤、無相關感染生化指標升高的現象，故判斷為定值，6 號、7 號、8 號、9 號、10 號病例也均在痰里培養出CRKP，并有相應的臨床癥狀或有胸片的進行性改變或有相關的感染生化指標升高，故判斷為醫院感染。13 例檢出CRKP 患者的基本病例資料，見表1。

表1 13 例檢出CRKP 患者的基本病例資料Tab.1 Basic information of 13 CRKP patients

2.3 患者入院后CRKP 檢出時間（送檢日期）分布

1 號患者和10 號患者是第2 天檢出的，10 號患者是第3 天檢出的，其余大多在住院10 d 左右檢出，見圖1。

圖1 患者入NICU 后檢出CRKP 時間分布Fig.1 Time distribution of CRKP detection after patients enter NICU

2.4 流行病學特征

2.4.1 時間分布1 號病例于2022 年3 月11 日最先檢出CRKP，3 月19 日2 號患者和3 號患者同時檢出，之后3 月21 日至4 月9 日僅檢出1 例，但1～3 號病例一直攜帶CRKP 至少至4 月10 日左右，至4 月14 日6 號和7 號患者同時檢出，再之后是8～13 號病例，見圖2。

圖2 CRKP 病例感染時間分布Fig.2 Distribution of infection time in CRKP cases

2.4.2 人群分布1～13 號病例檢出CRKP 時年齡均小于31 d，男性9 例，女性4 例。

2.4.3 空間分布13 例患者入住NICU 的床位空間分布，見圖3。

圖3 13 例CRKP 患者的入住NICU 的床位分布Fig.3 Location of beds in NICU for 13 CRKP patients

2.5 感染源調查

經過流調，此次的感染源（1 號）因新生兒青紫發作由一二級醫院轉入昆明市兒童醫院NICU，入院后即使用了呼吸機，入院第2 天痰檢出CRKP，為此次暴發的傳染源。2 號、3 號病例為1 對雙胞胎，是在其檢出CRKP 當天（采樣時間）因圍生期腦損傷入院的，在入院第8 天均從痰里檢出CRKP，并可能成為了之后8 例的傳染源。

2.6 感染的過程

此次醫院感染暴發事件的1 號患者于3 月11日送檢的痰標本檢出CRKP，2 號、3 號病例入院后第8 天從痰里檢出CRKP，2 號病例自3 月9 日第1 次從痰分離到CRKP 后，分別于3 月24 日、4 月1 日、4 月11 日均從痰里分離出CRKP，3 號病例于3 月19 日和4 月4 日從痰里分離出CRKP，之后6 例病例分離出的CRKP 均來自此3 例患兒，經查閱病例及相關感染指標情況，6 號、10 號病例為定值，7 號、8 號、9 號、11 號病例為醫院感染，見圖4。

圖4 CRKP 醫院感染患者傳播的可疑途徑調查情況Fig.4 Investigation on suspected routes of transmission of infectious patients in CRKP hospitals

2.7 藥敏實驗結果及酶型情況

13 例患者的藥敏實驗除對阿米卡星、替加環素敏感，對左氧氟沙星中介外，對其他抗菌藥物均高度耐藥，見表2。所有酶型均為產金屬酶的IPM 型。雖然未對這些患者的CRKP 菌株進行同源性鑒定，但通過藥敏結果、酶基因型及流調結果綜合判斷，推斷為一醫院感染暴發事件。

表2 13 株CRKP 藥敏實驗結果Tab.2 Drug sensitivity test results of 13 CRKP strains

2.8 環境衛生學檢測結果

自聚集性病例出現以來，院感科分3 次對病例周圍環境進行采樣。目前共進行環境采樣35 份，其中有14 份標本檢出CRKP（單、混采標本），包括床單元、護士臺、護理車、醫生凳子均檢出CRKP，其余為陰性。

2.9 防控措施

針對此次暴發事件，醫院及科室及時響應，制定了以下改進措施：（1）對NICU 現有的CRKP患者實行專區管理，專人護理；（2）NICU 區域暫時不收治新患者；（3）對騰空患者的房間，先實施常規消毒后，再使用過氧化氫空氣消毒機對病房進行徹底的消毒；（4）對醫護人員加強管理，特別是實習、進修人員；（5）工作人員的工作服送消毒供應中心滅菌，各類醫療用品嚴格清潔、消毒，一次性的用品嚴格執行一人一用；（6）對現有未感染的患者進行肛拭子篩查，陽性者立即隔離；（7）對沒有必要進入NICU 的人進行嚴格限制，進入NICU人嚴格執行手衛生及防護用品的使用。

2.10 預后

此次暴發事件一共有7 例患者發生CRKP 醫院感染，發生在2 個階段，7 例患者經過治療均正常出院，病區采取措施后，未發現新的CRKP醫院感染病例。

3 討論

近年來，CRKP 醫院感染暴發的報道越來越多。隨著廣譜、超廣譜抗微生物藥物的廣泛應用，CRKP 的檢出率也隨之增加。因新生兒免疫功能不全，更容易感染CRKP[18]。2021 年CARSS 對不同年齡段人群常見耐藥菌的檢出率分析中指出：全國新生兒的CRKP 檢出率遠高于其他年齡段[4]，因入住NICU 的患者或有嚴重的基礎疾病，或有使用呼吸機、中央導管、胃管等侵襲性操作，再加上新生兒抗菌藥物使用受限，醫務未嚴格執行醫院感染防控流程及病區環境污染等均是CRKP醫院感染暴發的危險因素。

本調查中NICU 在短時間內3 例患兒（1 例院外，2 例院內）檢出CRKP，即引起了院感科和科室的重視，但由于患兒住院時間太長，又加上臨床上可以用來治療新生兒CRKP 感染的藥物有限，致使患兒長期攜帶病原體，對NICU 物表持續污染，又加上之后的5 號、6 號病例（院外感染）入住NICU，故又造成了第2 波的7 號、8 號、9 號、11 號的病例醫院感染，7 號例病例為入院48 h 后檢出，且生化指標、影像學指標等均與入院時明顯不同，故診斷為醫院感染，而3 例病例在檢出CRKP 時無相應的生化指標及影像學指標的明顯改變，故診斷為CRKP 定值，依據醫院感染暴發報告及處置管理規范[14]，考慮為CRKP 引起的醫院感染暴發。本次事件發展成2 個階段是因科室開始時比較重視，但后來因患兒住院時間長且CRKP 患者多而疏忽，故導致第2 波的醫院感染暴發。因此，對科室人員進行多重耐藥菌防控知識的培訓，同時制定應急預案并定期演練，提高醫務人員感染防控意識，做到早發現、早隔離、早治療。該院NICU 2 個時間段內分別發生3 例和4 例多重耐藥肺炎克雷伯菌的醫院感染，雖因條件限制，未對分離出的菌株進行同源性基因檢測但這些CRKP 的耐藥譜相同，酶基因型均為產IMP 的金屬酶及結合流調結果，可考慮為醫院感染暴發。環境衛生學檢測中，護士臺、護理車、床單元、護士站凳子等均檢出CRKP，流行病學調查結果顯示，感染病例間護理人員均有交叉，推測本次CRKP 的醫院感染暴發可能由于NICU環境表面及醫務人員手被CRKP 污染所致。在采取嚴格的防控措施后，NICU 1 月內未再發現新CRKP 醫院感染病例。