陰道超聲下輸卵管積水最大直徑對體外受精胚胎移植結(jié)局的影響

莫馥華 莫似恩 李潔

輸卵管性不孕占女性不孕癥的30%～40%,輸卵管積水是其中最嚴(yán)重的損害,占輸卵管性不孕因素的10%～30%[1]。輸卵管積水會對體 外 受 精-胚 胎 移 植(in vitro fertilization-embryotransfer,IVF-ET)產(chǎn)生不良影響,已成為各生殖專家的共識。但是隨著超聲儀器的更新?lián)Q代,超聲能發(fā)現(xiàn)更加細(xì)小的病變,對于首次進(jìn)行IVF-ET的患者是否只要超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管積水就應(yīng)該進(jìn)行預(yù)處理,輸卵管積水的量達(dá)到多少才需要預(yù)處理是本文研究的關(guān)鍵。

對象與方法

1.研究對象:回顧性分析2015年9月—2020年12月在廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院首次因盆腔輸卵管因素行常規(guī)體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(in vitro fertilization-embryo/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)治療的不孕患者作為研究對象,其促排卵方案均為長方案或拮抗劑方案。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡小于40歲,基礎(chǔ)卵泡刺激素(basal follicle stimulating hormone,bFSH)小于10 IU/L。排除條件:子宮腺肌癥,嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥(III-IV期),子宮畸形,宮腔粘連,輸卵管已結(jié)扎或者已切除者。

2.經(jīng)陰道超聲檢查:所有病例均由主治醫(yī)師以上級別超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢測,研究組為促排卵過程至少兩次超聲發(fā)現(xiàn)存在輸卵管積水,且HCG日超聲確定存在輸卵管積水,根據(jù)HCG日陰道超聲下可見輸卵管積水最大直徑做為分組指標(biāo)(若為雙側(cè)輸卵管積水則取經(jīng)線較大的一測)分為4組,積水≤20 mm 組(n=155),20 mm<積水≤40 mm組(n=215),40 mm<積水≤60 mm組(n=200),積水>60 mm組(n=197),對照組為促排卵過程中超聲均未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水組(n=200)。

3.治療方案:所有病例均采用黃體期長方案或拮抗劑方案行控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS)治療,根據(jù)本院移植策略,選擇取卵后第3天或第5天行胚胎移植。移植后給予黃體酮膠囊300 mg/d口服及安琪坦200mg/天陰道用藥進(jìn)行黃體支持。于胚胎移植后14天抽血檢查β-HCG值,β-HCG>20 mIU/mL為生化妊娠,移植后28天行陰道超聲檢査宮內(nèi)可見孕囊為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo):①一般指標(biāo):年齡、不孕年限、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)、bFSH;②控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS) 參數(shù)及實驗室指標(biāo):長方案占比、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植D3胚胎占比;③臨床指標(biāo):生化妊娠率(生化妊娠周期數(shù)/總周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/總周期數(shù)×100%)、著床率(孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)分娩周期數(shù)/總周期數(shù)×100%),異位妊娠率(異位妊娠周期數(shù)/總周期數(shù)×100%),生化妊娠流產(chǎn)率(生化妊娠流產(chǎn)周期數(shù)/生化妊娠周期數(shù)),臨床妊娠流產(chǎn)率(臨床妊娠流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.各組患者一般資料比較:各組年齡、不孕年限、BMI、AFC、bFSH與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

2.各組患者治療經(jīng)過比較:各組患者長方案占比、Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植D3胚胎占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),移植胚胎數(shù)40 mm<積水≤60 mm組比無積水組多且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余各組移植胚胎數(shù)與無積水組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 各組患者治療經(jīng)過比較,n(%)

3.各組患者移植結(jié)局比較 各組與無積水組比較生化妊娠率、臨產(chǎn)妊娠率、胚胎著床率、活產(chǎn)率隨著積水增加程逐漸下降趨勢,生化妊娠率、臨產(chǎn)妊娠率、胚胎著床率、活產(chǎn)率積水>60 mm組與無積水組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001、0.002、0.007、0.004,P<0.05)。異位妊娠率各組與無積水組比較有增加趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),生化妊娠流產(chǎn)率各組均較無積水組高,積水>60 mm組與無積水組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),臨床妊娠流產(chǎn)率積水>60 mm組比無積水組高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 各組患者臨床結(jié)局比較[n(%)]

討論

隨著盆腔感染的日益流行,輸卵管因素不孕成為輔助生殖助孕最常見的病因之一[2]。患者進(jìn)行IVF-ET助孕的最主要目的是要獲得成功的活產(chǎn),取決于許多因素,包括年齡、卵巢儲備、不孕因素和生殖中心特異性成功率。本回顧性研究表明,在IVF-ET周期開始時就存在輸卵管積水的患者,著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率隨著積水量增加呈下降趨勢,當(dāng)積水量達(dá)到40 mm以上時著床率、活產(chǎn)率、生化妊娠流產(chǎn)率下降趨勢明顯,但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,當(dāng)積水量達(dá)到60 mm 以上時著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、生化妊娠流產(chǎn)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究與很多文獻(xiàn)結(jié)果一致,輸卵管積水對IVF-ET助孕患者的著床率和活產(chǎn)率有負(fù)面影響[3-5]。有研究認(rèn)為輸卵管積水的女性著床率和懷孕率較低,這是由于機(jī)械和化學(xué)因素的結(jié)合破壞了子宮內(nèi)膜環(huán)境,也有研究表明輸卵管積水可能對精子活力和胚胎有直接的毒性作用,輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管積水復(fù)發(fā)不影響IVF/ICSI的結(jié)局,表明輸卵管積水對妊娠的不良影響可能不是由于炎癥通過淋巴循環(huán)或血液循環(huán)傳播所致[6-7]。此外,輸卵管內(nèi)液體增多可能改變子宮內(nèi)膜容受性導(dǎo)致著床率下降,子宮內(nèi)膜容受性窗口在胚胎著床過程中起著至關(guān)重要的作用,觸發(fā)了來自子宮內(nèi)膜和囊胚的多種反應(yīng)[8]。輸卵管積水可影響同源框A10(homeobox A10,HOXA10)基因的表達(dá),HOXA10是一個蛋白質(zhì)編碼基因,在指導(dǎo)胚胎發(fā)育和著床中起著重要的作用[9-10]。HOXA10在輸卵管積水患者中的表達(dá)明顯低于正常生育婦女,輸卵管切除術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜HOXA10表達(dá)增加15倍[11]。目前的研究表明,輸卵管積水患者體內(nèi)HOXA10基因表達(dá)減少可能是IVF-ET著床率下降的分子機(jī)制,輸卵管切除術(shù)可恢復(fù)子宮內(nèi)膜HOXA10的表達(dá),提高IVF-ET的著床率。

一項 Meta分析顯示,5 592例因輸卵管因素行IVF-ET患者(包括1 004 例患有輸卵管積水,4 588例患有輸卵管不孕癥而沒有輸卵管積水),輸卵管積水患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著降低,而流產(chǎn)率則增加了一倍[12]。與本研究生化妊娠流產(chǎn)率在積水>60 mm組增加且有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果一致,而本研究臨床妊娠流產(chǎn)率在積水>60 mm組有增加趨勢,但是沒有統(tǒng)計學(xué)差異,主要原因可能為樣本量太少,也有可能是醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,目前保胎技術(shù)日漸成熟的原因,有待更大樣本前瞻性研究來驗證。

大多數(shù)先前發(fā)表的文獻(xiàn)都是在IVF-ET治療周期開始前,根據(jù)子宮輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)評估來確定輸卵管積水人群。在本研究中,只納入了那些在超聲上有單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水的患者,并將它們按照超聲測量積水的直徑來分組與對照組超聲檢查沒有輸卵管積水的患者進(jìn)行對比。由于其他更敏感的檢測輸卵管積水的方法(子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查)在本研究中沒有特別使用,因此輸卵管積水患者的總?cè)藬?shù)可能被低估,特別是輸卵管少量積水的患者。國外研究基于超聲診斷輸卵管積水對IVF-ET結(jié)局的影響,發(fā)現(xiàn)與對照組相比,輸卵管積水患者著床率和活產(chǎn)率明顯降低[13-14]。而本研究由于對輸卵管積水進(jìn)行了量化,積水≤60組著床率和活產(chǎn)率與對照組相比有下降趨勢,但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,只有在積水>60 mm組著床率和活產(chǎn)率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究優(yōu)勢在于在超聲診斷輸卵管積水的基礎(chǔ)上將積水進(jìn)行量化,結(jié)果表明只有在輸卵管積水達(dá)到一定量時才會對IVF-ET著床率和活產(chǎn)率產(chǎn)生影響,以此指導(dǎo)臨床醫(yī)生在沒有進(jìn)行腹腔鏡檢查僅有超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管積水時,哪些患者需要在IVF周期前進(jìn)行預(yù)處理。另外本研究也有局限性,本研究是一項回顧性研究,樣本選擇可能存在偏差,且數(shù)據(jù)僅來自一個生殖中心。雖然經(jīng)陰道超聲掃描診斷輸卵管積水,其診斷符合率有報道高達(dá)94.9%,但也仍有假陽性的例子[15]。

綜上所述,陰道超聲下可見輸卵管積水未經(jīng)處理對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響,輸卵管積水的直徑越大對胚胎移植臨床結(jié)果的影響就越大,當(dāng)積水直徑大于40 mm時應(yīng)該高度關(guān)注,當(dāng)積水直徑大于60 mm 時強(qiáng)烈建議先行預(yù)處理后再行胚胎移植術(shù)。