氣管內超聲引導縱隔腫瘤激光多點消融操作流程

劉丹，萬南生，王杰，李廣生，謝巍，田羽，馮靖

縱隔腫物是一組具有異質性組織類型的疾病，其中良性病變包括結核、結節病、淋巴結炎癥、先天性/后天性囊腫等疾病所致縱隔病變，惡性病變包括原發及轉移性縱隔腫瘤。轉移性縱隔腫瘤往往早于原發腫瘤被發現，縱隔淋巴結轉移是較為常見的縱隔病變［1］。隨著惡性腫瘤快速生長，其對鄰近的主肺動脈、肺部、心臟等重要器官產生壓迫及侵襲，可引起上腔靜脈壓迫綜合征，出現呼吸困難、咯血等臨床表現，從而危及生命。及時制定適當的治療策略應對縱膈腫瘤至關重要。對于無法耐受全身化療，或腫瘤多線治療后復發的患者，局部治療尤為重要。然而，由于縱隔解剖位置原因，放射治療對其鄰近的大血管、支氣管樹、心臟、食管等重要臟器可能產生不可挽救的不良影響。對復發的轉移性縱隔腫瘤患者，尤其是對7 組淋巴結再照射時，需格外警惕氣道壞死及氣管食管瘺的發生［2-3］。如何權衡有效性及不良反應是縱隔腫瘤局部治療的難點。相比傳統縱隔腫物治療，氣管內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導激光多點消融治療縱隔腫瘤具有適應人群廣、直接作用靶病灶、術后并發癥少等優勢。筆者通過總結本中心介入操作經驗，闡述EBUS 引導縱隔腫瘤激光多點消融的操作流程。

1 消融范圍

本中心采用激光光纖（麥帝施CFE0.6-SMA）進行該項手術。該光纖單點-5 瓦-60 秒（1 p-5 W-60 s）的確切消融范圍（白化范圍）約20 mm×12 mm。該光纖趨于向前發射能量，見圖1。1 p-5 W-60 s時向前確切消融范圍約15 mm，向后確切消融范圍約5 mm，此外圍還有約2 mm的不確定消融區，也應有一定的消融效果。

Fig.1 The EBUS field of view showing ablation fiber tends to emit energy forward圖1 EBUS視野可見消融光纖趨于向前發射能量

2 消融時間

消融時間一般5 W-60 s～90 s，單點消融時間在90 s以上時，消融中心可出現較明顯的焦化空洞，形成EBUS 超聲盲區，可能影響消融過程中對能量分布范圍的監測視野，見圖2。

Fig.2 An obvious coking cavity appeared in the ablation center，forming a blind spot in the EBUS ultrasound field of view圖2 消融中心出現較明顯焦化空洞，形成EBUS超聲視野盲區

3 消融前準備

3.1 避開大血管 術前應利用CT 三維影像充分規劃，術中應仔細研判超聲影像，綜合分析后于術中設計消融點的三維分布，不建議確切消融范圍包含病灶邊緣或大血管，見圖3。大血管管壁為堅韌結締組織，只要不是激光直接燒灼，包在確切消融范圍內一般也不會發生嚴重損傷，但大血管管壁本身不易被腫瘤侵犯破壞，我中心尚無充分證據表明確切消融范圍包含血管可進一步獲益。

Fig.3 The EBUS field of view showed that the fiber endpoint was close to the blood vessel圖3 EBUS視野可見光纖端點緊鄰血管

3.2 EBUS引導下的縱隔切開術 當術中設計消融點≥3 個時，消融前建議預先進行EBUS 引導下的縱隔切開術（endobronchial ultrasound guided mediastinotomy，EBUS cut），目的在于消融術中減壓和術后短期引流，也可根據病灶具體情況，隨時配合進行切開手術。另外，縱隔腫瘤激光消融手術往往橋接在EBUS引導縱隔切開取病理標本之后，借助快速現場評價（rapid on site evaluation，ROSE）［4］明確診斷的同時，橋接在同一次手術中開展激光消融治療。EBUS引導縱隔切開的具體手術流程參考文獻［5］。

3.3 EBUS引導的通道減壓沸騰式水隔離術 如縱隔消融術中所需消融范圍距離血管近，為解決消融損傷，建議消融前行EBUS 引導的通道減壓沸騰式水隔離術，即先用EBUS 針在病灶邊緣（尤其是靠近血管部分），少量注水。這樣即使消融距離接近血管，水沸騰推開血管，也能保證病灶消融而血管不受傷。如進行此項技術，需預先做EBUS cut 建立通道，以達到消融術中因水沸騰壓力過高而減壓的目的。

3.4 肺內惡性病灶經皮消融術橋接縱隔腫瘤消融術 縱隔腫瘤消融術橋接在肺內惡性病灶經皮消融術之后，這樣可以將肺內惡性病灶和潛在的縱隔轉移病灶（同側肺門局屬淋巴結）同時滅活，爭取達到根治，取得更好的效果。對于肺內惡性病灶，可采用全麻肌松硬鏡低壓高頻條件下封堵海綿填塞輔助的經皮診療，使肺內惡性病灶經皮消融和縱隔轉移病灶消融同臺完成。全麻肌松硬鏡低壓高頻條件下封堵海綿填塞輔助的經皮診療的優勢在于：（1）封堵海綿填塞聯合封堵球囊預置可有效預防治療大出血。（2）填塞范圍內氣體壓力低，無沖擊氣流擾動，極少發生氣胸或空氣栓塞。（3）因患者處于全麻肌松狀態，可以用通氣機來門控呼吸，控制呼吸動度，以增加穿刺的精確性。（4）患者能夠耐受長時間操作且幾乎處于絕對靜止狀態，非常利于精細操作，允許術者操縱手術器械不斷精準調整接近目標位置。（5）可以橋接同側肺門局屬淋巴結沸騰式水隔離激光消融術。

4 術中操作

4.1 確定消融點 術前CT 與術中EBUS 的聯合規劃，加之術中EBUS 對能量分布與新增高回聲區域的監測，可保證最適消融范圍和足夠的覆蓋率，見圖4。為提高新增高回聲區域病灶的覆蓋率，不同消融點消融范圍的重合可以接受，但過度重合可導致過分焦化，并可增加液化感染的風險。故應充分權衡后確定消融點，并于消融過程中適當調整消融點和消融時間。

Fig.4 EBUS monitoring of energy distribution and new hyperechoic areas during ablation圖4 消融術中EBUS對能量分布與新增高回聲區域的監測

4.2 燒入 消融光纖應以“重新燒入”的方式在EBUS引導下進入縱隔并抵達預設消融點，不要經由EBUS 引導縱隔切開的切口或者之前的“燒入”路徑抵達消融點，以免光纖邊緣“漏氣”。漏氣可造成消融點過分焦化、燃燒、光纖損傷以及光纖進入點周圍區域被沿著光纖“反流”的熱量所灼傷。激光光纖“燒入”黏膜進入縱隔時，建議能量選擇7.5～10 W。

4.3 光纖定位 激光光纖有時EBUS 可視性較差，可輕踩踏板短暫激發，根據EBUS 多普勒能量發射位置或小的高回聲位置找到光纖及其端點。

4.4 控制EBUS視野 光纖端點“燒入”進入縱隔并抵達消融點后，往往位于EBUS 視野的左側邊緣，此時如果激發，消融范圍部分位于EBUS 視野之外，無法實時監控。應向前推動鏡身，調整EBUS 視野，使光纖端點位于EBUS 視野正中，使全部消融能量分布均處于EBUS實時監控中，見圖5。

Fig.5 Adjusted the lens body and EBUS field of view so that the fiber endpoint was in the middle of the EBUS field of view圖5 調整鏡身與EBUS視野，使光纖端點位于EBUS視野中部

4.5 消融效果評價 有條件時可使用超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）評價消融效果，即消融術前和術畢分別于靜脈注射超聲對比劑，利用對比劑可以使向后散射回聲增強的原理，評價術前、術畢組織灌注和微循環的情況。一部分病灶術畢時造影強化較治療前明顯減弱或消失，提示相應部位組織灌注和微循環阻斷，消融效果滿意。消融術中以覆蓋率實時預估消融效果。術中以EBUS多普勒嚴密觀察能量分布與新增高回聲區域，實時預估消融效果。EBUS 新增高回聲區域大致代表組織內水分的沸騰區域，與白化范圍（確切消融范圍）高度吻合。新增高回聲區域覆蓋病灶的覆蓋率＞80%，提示消融效果好，見圖6。

Fig.6 After multi-point laser ablation，two new hyperechoic ablation centers could be seen in the EBUS field of view圖6 EBUS視野內可見兩個新增高回聲消融中心

5 術后維護

5.1 用藥及聯合治療 術后可常規應用抗生素3～7 d，術后當日有低熱，可能為壞死物吸收導致。如果需要消融的縱隔腫瘤過大（多于5個消融點）或者區域較多（多于2 組淋巴結），可根據實際情況分期進行手術，每期建議間隔1周以上。根據實際病情，縱隔腫瘤激光消融治療可單獨進行，也可與全身治療聯合或序貫進行。

5.2 并發癥處理 縱隔腫瘤激光多點消融最嚴重的并發癥是縱隔感染。該并發癥發生率較低，需要局部介入與全身用藥綜合治療，必要時可進行外科手術干預。消融治療團隊應掌握EBUS 引導縱隔切開［5］、EBUS 引導縱隔建隧［6］、EBUS 引導縱隔錨定置管引流［5］等技術，以應對術后可能發生的嚴重并發癥如縱隔膿腫。

綜上所述，由于縱隔解剖結構的復雜性，縱隔腫瘤的治療給臨床醫生帶來挑戰。通過EBUS 引導縱隔建隧、EBUS 引導縱隔切開等技術取得代表性病灶，經ROSE 確認為縱隔惡性腫瘤者，橋接EBUS 引導縱隔腫瘤激光多點消融術，可以達到治療縱隔腫瘤目的。本文介紹了縱隔腫瘤治療的創新術式，以期造福更多臨床患者。