肺血管球瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

呂玲 胡波 孫靜陽 孫海姣

[摘要]?血管球瘤屬血管周細胞腫瘤的一種，多發(fā)生于四肢末端；而肺部血管球瘤比較罕見。本文通過對1例肺血管球瘤的術(shù)中冰凍標(biāo)本及術(shù)后石蠟標(biāo)本進行相關(guān)臨床病理特征觀察，并回顧文獻，探討肺血管球瘤的臨床病理特點、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]?肺腫瘤；血管球瘤；免疫組織化學(xué)

[中圖分類號]?R734.2????[文獻標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.029

血管球瘤屬血管周細胞腫瘤的一種，多發(fā)生于四肢末端；而肺部血管球瘤比較罕見。現(xiàn)報道大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院2019年收治的1例肺血管球瘤患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對該病的認識。

1??病例資料

患者，女，49歲。2個月前體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉腫物，無發(fā)熱，無咳嗽咯血，無午后低熱、乏力及夜間盜汗，無胸悶、氣短等。為求進一步治療，于2019年4月28日收治入院。查體及相關(guān)實驗室檢查未見異常。肺部CT示右肺中葉囊狀高密度影，直徑約1.2cm，周邊見索條影。完善相關(guān)檢查于2019年4月30日于胸腔鏡下行右肺中葉切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍檢查。病理巨檢：一葉肺組織，大小12cm×10cm×2cm，支氣管斷端直徑1.5cm，距斷端4.5cm可見已剖開縫線標(biāo)記腫物，大小1.2cm×0.8cm，與周圍組織界限清，切面灰黃、質(zhì)中等，局部呈囊性改變，未累及胸膜；其余肺組織灰紅質(zhì)軟；各級支氣管黏膜光滑。冰凍結(jié)果示：（右肺中葉）大量短梭形細胞增生，形成結(jié)節(jié)樣病變，傾向良性病變，待石蠟及免疫組織化學(xué)進一步明確。

術(shù)后石蠟切片低倍鏡下見腫瘤由大量細胞和血管構(gòu)成，與肺組織境界清楚，見圖1；中倍鏡下見大量細胞圍繞血管緊密排列生長，細胞大小一致，呈圓形、短梭形，胞質(zhì)均粉染，見圖2；高倍鏡下細胞核呈圓形、卵圓形，位于細胞中央，核仁不易見，未見核分裂象，見圖3。

免疫組織化學(xué)染色顯示：波形蛋白（vimentin）、重型鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白（h-caldesmon）彌漫陽性，見圖4、圖5；平滑肌肌動蛋白（smooth?muscle?actin，SMA）部分陽性，見圖6；Ki-67增殖指數(shù)2%，CD34、結(jié)蛋白（desmin）、CK、S-100、TTF-1、EMA、Syn、CD56、CgA、STAT-6、CD31均為陰性。術(shù)后病理診斷為肺血管球瘤，予常規(guī)治療，術(shù)后7d出院，定期復(fù)查肺部CT，隨訪2年，預(yù)后良好。

2??討論

1812年，Wood首次報道血管球瘤；1924年，Masson通過對比觀察血管球和腫瘤組織結(jié)構(gòu)特征后，認為其是由于血管球細胞過度增長導(dǎo)致的腫瘤病變；1935年，Bailey正式提出“血管球瘤”這一命名[1]。2013版世界衛(wèi)生組織軟組織和骨組織分類中將血管球瘤劃定為血管周細胞腫瘤的一種，占比不足所有軟組織腫瘤的2%[2-3]。

血管球瘤多發(fā)生于四肢末端血管球豐富的部位，手指、足趾的甲床下是好發(fā)部位。血管球瘤的好發(fā)年齡為20～40歲，中青年女性居多，常出現(xiàn)特征性的疼痛三聯(lián)征，即劇烈觸痛、冷誘發(fā)疼痛、發(fā)作性疼痛，腫瘤直徑多<1cm。發(fā)生于肺的血管球瘤性別無差異，年齡一般偏大，多無臨床表現(xiàn)，大多通過體檢偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑1.0～3.3cm不等，多為良性。本例患者通過體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫物，但無任何臨床癥狀，與報道的肺血管球瘤臨床特點相符。

肺的血管球瘤組織學(xué)特點與發(fā)生于其他部位的血管球瘤相同。肉眼大體表現(xiàn)為境界清楚的結(jié)節(jié)；鏡下可見纖維組織包繞，其內(nèi)有豐富的大小不等的血管，周圍有單層或多層排列的血管球細胞，細胞大小一致，呈圓形或立方形，胞質(zhì)淡紅或透明，細胞核稍大，圓形或卵圓形；有的瘤細胞胞質(zhì)透明，有的瘤細胞呈梭形似平滑肌細胞。根據(jù)血管球細胞、平滑肌細胞、血管的比例可分為實體性球瘤、球血管瘤、球血管平滑肌瘤三個主要亞型。實體性球瘤最常見，鏡下表現(xiàn)為大小較一致的圓形細胞呈巢片狀圍繞在血管周圍，胞質(zhì)粉染，核呈圓形、卵圓形；球血管瘤形似海綿狀血管瘤，腫瘤內(nèi)有較大的擴張血管，血管球細胞常呈束狀、簇狀圍繞在血管周圍；球血管平滑肌瘤最少見，主要由似成熟平滑肌的梭形細胞和經(jīng)典的血管球細胞相互混雜圍繞在毛細血管周圍。血管球瘤免疫表型存在一定的變異，大多數(shù)情況下SMA、vimentin、Ⅳ型膠原蛋白均陽性，CgA、desmin、CK、S-100均陰性，Ki-67增殖指數(shù)一般<5%，Syn和CD34偶可陽性[4]。本例患者瘤體<2cm，與周圍組織界限清楚，大量大小較一致的短梭形、圓形細胞圍繞在大小不等的血管周圍緊密排列生長，呈巢片狀分布，胞質(zhì)粉染，細胞無異形、多形性、核分裂象等，符合血管球瘤鏡下特點；免疫組織化學(xué)染色顯示vimentin、h-caldesmon彌漫陽性，SMA部分陽性，Ki-67增殖指數(shù)2%，其余指標(biāo)均陰性，與相關(guān)報道一致，故診斷為右肺中葉血管球瘤，屬實體性球瘤。

發(fā)生于四肢末端的血管球瘤，臨床特點及病理特征較為典型，一般容易診斷。肺部血管球瘤極為罕見，一般無臨床表現(xiàn)，除非腫物較大壓迫、阻塞引起咳嗽、咳痰、呼吸困難等相關(guān)臨床癥狀。肺血管球瘤可依據(jù)免疫組織化學(xué)特點與下列疾病進行鑒別：①類癌。腫瘤細胞大小相對一致，呈巢團狀排列，有時血竇豐富可形成特征性菊形團結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)Syn、CD56、CgA陽性。②副神經(jīng)節(jié)瘤。腫瘤由主細胞和支持細胞構(gòu)成，主細胞排列成束、簇狀，周圍有支持細胞包繞，免疫組織化學(xué)Syn、CD56、CgA陽性，支持細胞S-100陽性。③孤立性纖維性腫瘤。腫瘤由大量梭形細胞構(gòu)成，細胞密集區(qū)和富含膠原的稀松區(qū)混雜存在，瘤細胞可呈血管周細胞瘤樣外觀，但常有特征的鹿角狀血管，免疫組織化學(xué)vimentin、CD34、SATA-6陽性。④硬化性血管瘤。腫瘤由肺泡上皮細胞和間質(zhì)細胞構(gòu)成實性區(qū)、血管區(qū)、乳頭區(qū)、硬化區(qū)，位于實性區(qū)內(nèi)的間質(zhì)細胞小、呈圓形，組織形態(tài)與血管球瘤細胞相似，免疫組織化學(xué)TTF-1、EMA陽性。⑤上皮性腫瘤。有時血管球瘤細胞形態(tài)似上皮樣，極易與上皮性腫瘤混淆，上皮性腫瘤免疫組織化學(xué)CK、EMA陽性。⑥透明細胞腫瘤。透明細胞腫瘤因富含糖原胞質(zhì)透亮，PAS染色陽性，免疫組織化學(xué)HMB45、S-100陽性。有時還需要與轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤、滑膜肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤等鑒別。

肺血管球瘤絕大多數(shù)為良性病變，惡性罕見[5-6]。隨著影像技術(shù)和病理診斷水平的不斷發(fā)展，越來越多的惡性血管球瘤病例被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)2013版世界衛(wèi)生組織骨和軟組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任意一項即可診斷惡性血管球瘤：①瘤細胞核顯著異形性和核分裂象>5個/50HPF；②有病理性核分裂[7]。對未達到惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有至少1項核不典型性特征，應(yīng)診斷為惡性潛能未定的血管球瘤[8]。Karamzadeh?Dashti等[9]報道6%的血管球瘤發(fā)生BRAF?V600E突變，發(fā)生突變的多是惡性血管球瘤及惡性潛能未定的血管球瘤，提示該突變可能與惡性表型有關(guān)。惡性血管球瘤具有高度侵襲性，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)[10]。手術(shù)治療是惡性血管球瘤最主要的治療方式，但惡性血管球瘤屬于低度惡性肉瘤，術(shù)后3～4年常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，是其致死的主要原因。Hishida等[11]報道1例肺惡性血管球瘤患者手術(shù)切除腫物并進行術(shù)后化療，但2年內(nèi)仍發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。連華彬等[12]報道1例惡性肺血管球瘤患者，術(shù)后服用靶向藥物治療，帶瘤生存10個月，腫瘤無進展，但有關(guān)靶向藥物在惡性肺血管球瘤中的作用機制仍待進一步研究。雖然惡性肺血管球瘤的病例報道在增多，但臨床的治療方法及術(shù)后放化療效果各不相同，具體治療措施仍需進一步探討。良性肺血管球瘤通過外科手術(shù)完整切除即可獲得良好的臨床效果，一般無復(fù)發(fā)[13-14]。目前，認為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因可能是瘤體殘留或同一部位形成的新生腫瘤，還有待進一步探究[2，15-16]。本例患者術(shù)后隨訪2年，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后有待進一步隨訪和觀察。

綜上所述，原發(fā)性肺血管球瘤是一種極其少見的肺部軟組織腫瘤，常缺乏臨床表現(xiàn)，病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色是確診的主要依據(jù)；手術(shù)切除仍是目前最主要的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2022–12–26）

（修回日期：2023–11–21）