術前多排螺旋CT三期增強掃描對非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移的診斷價值

張 磊 米玉霞 王建業

作者單位：473000 河南省南陽市中心醫院

淋巴結轉移是非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)最常見的轉移途徑之一,其中縱隔淋巴結是主要的受累區域[1-2]。是否伴有縱隔淋巴結轉移(mediastinal lymph node metastasis,MLNM)是影響NSCLC準確分期、治療以及預后的重要因素[3]。目前,手術仍是早期NSCLC的最佳治療手段,隨著NSCLC規范化外科治療的日趨完善,縱隔淋巴結清掃成為NSCLC根治術的重要組成部分[4]。因此術前評估NSCLC患者縱隔淋巴結轉移十分重要。CT檢查在NSCLC的診斷及其轉移灶評估中應用廣泛,且隨著新CT設備的迭代更新,多排螺旋CT(muti-slice spiral computer tomography,MSCT)掃描具有掃描速度快、分辨率更高等優勢[5-6]。本研究回顧性分析本院80例NSCLC患者的臨床資料,探討MSCT三期增強掃描在術前評估MLNM的應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2022年8月我院收治的80例NSCLC患者的臨床病資料。入選標準:①符合《肺癌臨床診療指南2018》中NSCLC診斷標準[7],均經手術或活檢病理檢查證實;②接受肺癌根治手術治療;③術前接受MDCT三期增強掃描檢查。排除標準:①合并其他系統惡性腫瘤;②術前有放、化療等新輔助治療史;③未行系統性縱隔淋巴結清掃。80例NSCLC患者中,男性52例,女性28例;年齡44～73歲,平均(58.41±7.96)歲;病理類型:腺癌49例,鱗癌27例,腺鱗癌4例;腫瘤部位:左肺35例,右肺45例;術后病理分期:ⅠA期11例,ⅠB期14例,ⅡA期9例,ⅡB期23例,ⅢA期15例,ⅢB期8例。

1.2 方法

應用GE Light Speed 64排螺旋CT機行胸部平掃及增強掃描。患者取平臥位,自胸廓入口掃描,直至肺底,掃描范圍包括雙側腎上腺區;囑患者在掃描時注意屏氣并避免進行吞咽。先行常規平掃,掃描參數:管電壓120 kV,管電流200～280 mA,層厚5 mm,層間距5 mm。平掃后保持體位進行增強掃描,經肘靜脈團注1.5 ml/kg優維顯(370 mgI/ml),注射速率3.5 ml/s,注射造影劑后行動脈期、靜脈期和延時期三期掃描。

1.3 圖像分析

將原始圖像上傳至AW 4.4工作站進行多平面重建(MPR)、容積再現(VR)以及最大密度投影(MIP)等操作。由兩名高年資影像醫師通過雙盲法閱片并觀察病變大小、位置以及胸膜受累情況等,并觀察淋巴結大小、位置等特征,意見不一致時協商解決。根據國際抗癌聯盟(UICC)2017年發布的肺癌TNM分期標準[8]進行N分期診斷:N0期,無淋巴結轉移;N1期:發生同側肺門淋巴結轉移;N2期:縱隔淋巴結轉移,N3期:腫瘤侵犯對側肺門、縱隔,同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。以淋巴結短徑>1 cm作為MSCT診斷MLNM陽性標準。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析,計數資料以n表示,采取卡方檢驗;使用Kappa一致性檢驗分析MSCT增強掃描診斷N分期和MLNM的診斷效能,以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好,0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般,Kappa<0.4表示兩者一致性較差。所有檢驗均采取雙側檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 縱隔淋巴結轉移病理結果

本組80例NSCLC患者共清掃縱隔淋巴結358組,共1504枚,平均每例患者清掃4.48組18.80枚。病理證實,N0期31例,N1期24例,N2期25例,其中MLNM 25例(31.25%),共291枚轉移淋巴結。

2.2 術前MSCT診斷NSCLC患者N分期與病理結果比較

術后組織病理學結果顯示,80例NSCLC患者中,術前MSCT診斷N0期34例,N1期24例,N2期22例,術前MSCT對NSCLC患者N分期診斷與術后病理一致性一般(Kappa=0.735),見表1。

表1 MSCT診斷N分期與病理結果比較/例

2.3 術前MSCT診斷MLNM的價值分析

術前MSCT對NSCLC患者MLNM診斷與病理檢查一致性一般(Kappa=0.531),其診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為76.00%、80.00%、78.75%、63.33%和88.00%。見表2。

表2 術前MSCT診斷MLNM與病理結果比較/例

2.4 術前MSCT征象與MLNM的關系

對NSCLC患者的術前MSCT征象與縱隔淋巴結轉移的關系分析顯示,縱隔淋巴結轉移率在不同腫瘤直徑、胸膜凹陷與否、不同腫大淋巴結位置、累及粗大肺靜脈與否以及不同淋巴結短徑的NSCLC患者間比較均有統計學意義(P<0.05),見表3、表4。

表3 MSCT征象與MLNM的關系

表4 淋巴結短徑與MLNM的關系

3 討論

縱隔淋巴結是非小細胞肺癌的常見轉移部位,MLNM的數量和面積與手術方法、切除范圍和術后復發密切相關。可見,準確評價MLNM狀態是進行NSCLC分期和治療的關鍵。目前,臨床診斷MLNM方法包括CT、支氣管鏡、縱隔鏡以及胸腔鏡等[9]。然而,縱隔鏡等有創檢查在確診前不易被患者接受。CT作為一種無創診斷方式,是目前包括NSCLC在內的惡性腫瘤最主要的影像學診斷工具。能清晰顯示NSCLC原發病灶、肺門及縱隔淋巴結、胸膜等重要解剖信息,輔助術前TNM分期。隨著CT技術的快速發展,當前MSCT已廣泛應用于臨床,具有掃描速度快、空間分辨率高等優勢,且增強CT通過注入造影劑后病變內碘濃度的不同使病變顯影更清晰[10]。

基于CT評估MLNM的診斷標準是存在淋巴結短徑小于1 cm的腫大淋巴結,報道顯示胸部增強CT以該標準進行診斷的敏感性和特異性分別為51.0%、76.1%和68.4%[11]。本研究中術前MSCT對NSCLC患者MLNM的診斷與病理結果一致性一般,其診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為76.00%、80.00%和78.75%,明顯優于上述研究,可能與不同研究所采用的儀器不同有關,本研究所采用的MSCT具有更高的空間分辨率。由此可見,在NSCLC患者的N分期評估中,基于淋巴結大小的CT成像診斷效能并不高,假陽性和假陰性率較高。這一方面由于炎性和反應性增生均可造成良性淋巴結增生腫大,導致CT誤診為轉移性淋巴結,形成假陽性診斷;另一方面,對于部分大小正常的淋巴結由于微轉移灶的存在,CT易形成假陰性診斷。國內一項針對120例老年NSCLC患者的研究表明,術前64排螺旋CT診斷MLNM的準確率為90.91%,與病理一致性較好[12]。

本研究對NSCLC患者的術前MSCT征象與MLNM的關系分析顯示,縱隔淋巴結轉移率在不同腫瘤直徑、胸膜凹陷與否、不同腫大淋巴結位置、累及粗大肺靜脈與否以及不同淋巴結短徑的NSCLC患者間均有顯著差異。本組病例中,縱隔淋巴結轉移率隨著腫瘤原發病灶直徑增大而顯著增加,其可能的原因為NSCLC原發病灶越大,其接觸的血管、淋巴管越多,進而引起MLNM的風險越高。本研究中合并胸膜凹陷的患者縱隔淋巴結轉移率為52.78%,顯著高于無胸膜凹陷者的13.64%。當NSCLC患者在CT增強圖像中顯示胸膜凹陷時,往往提示臟層胸膜侵犯,癌細胞或已通過胸膜表面淋巴網引流,進而引起MLNM。大部分肺癌胸內淋巴結轉移途徑符合經肺內、肺門、縱隔淋巴結的一般順序,但仍有小部分患者存在“跳躍式”MLNM[13-14]。本研究發現腫大淋巴結位置與MLNM具有密切聯系。提示臨床根據CT增強掃描所示的腫大淋巴結位置及原發灶位置有助于更準確的進行術前分期,為臨床治療提供影像學依據。此外,本研究中CT增強顯示累及粗大肺靜脈的患者縱隔淋巴結轉移率顯著高于未累及粗大肺靜脈者。新生血管生成是NSCLC等惡性腫瘤生長及轉移的重要基礎,病灶的快速生長過程中刺激大量新生微血管形成,累及粗大肺靜脈,并刺激周圍淋巴管增生,淋巴回流增加,進而發生MLNM風險升高[15]。

綜上所述,術前MSCT三期增強掃描診斷NSCLC患者MLNM具有一定的準確性,在術前應綜合分析CT增強圖像,結合原發病灶大小、胸膜凹陷、腫大淋巴結位置、累及粗大肺靜脈等多方面信息,有助于提高術前診斷MLNM的準確率,為淋巴結清掃提供重要參考。