卵巢交界性黏液性腫瘤臨床病理分析

楊春梅,陳依靜,鄧 偉

(江蘇省中醫臨床研究院昆山分院 昆山市中醫醫院病理科,江蘇 昆山 215300)

交界性卵巢腫瘤 (BOTs)由 Taylor 于 1929 年首次提出[1]BOTs 有低度惡性潛能,占上皮性卵巢腫瘤的15%～20%[2-3]。2014 年版《WHO 女性生殖器官腫瘤分類》采用交界性腫瘤/非典型增生性腫來命名這一腫瘤。卵巢交界性黏液性腫瘤(MBOT)和卵巢交界性漿液性腫瘤(SBOT)是卵巢交界性腫瘤(特指卵巢上皮性交界性腫瘤) 中的兩種常見分型,二者約占卵巢交界性腫瘤的90%以上[4]。MBOT是常見的上皮性腫瘤,其形態多樣,病因復雜[5],病理結構繁雜,在臨床診斷中具有一定的難度,較其他類型交界性腫瘤更易發生漏診、過診。因此,熟知MBOT的病理特征,做出正確的病理診斷以及預后分析極為重要。本文總結MBOT臨床病理特征,以提高對該腫瘤的認識,避免漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2012年3月～2022年2月昆山市中醫醫院及昆山市第三人民醫院收治的43例MBOT患者的臨床病理資料進行回顧性分析,所有患者均符合MBOT診斷標準。患者年齡 24～77 歲,平均(43.4±2.6)歲;其中 23 例(53.00%)患者年齡<40 歲,20例(47.00%)患者年齡≥ 40 歲。單側腫瘤剔除11例;單側附件切除25例;雙側腫瘤剔除1 例;雙側附件切除3例;全子宮+雙附件切除3例。本次研究經過本院及昆山市第三人民醫院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:標本經10%中性甲醛溶液固定,常規脫水,石蠟包埋,4 μm切片,HE及免疫組織化學染色。免疫組化采用DAKO全自動免疫組化染色系統,一抗選自安捷倫科技有限公司,包括CK7、CK20、CA125、CDX-2、PAX8、ER、PR、WT-1、Ki-67等。所有步驟按實驗室規范進行操作,設立陽性和陰性對照。切片經2位主任醫師閱片,確保結果真實可靠。

2 結果

2.1巨檢:腫瘤直徑2.5～26 cm,大部分為單側,少數為雙側。外觀呈圓形、卵圓形或結節狀,表面光滑。部分腫瘤切面呈多房囊性,蜂窩狀,腔內充滿黏液,無明顯乳頭狀結構。部分腫瘤以單房囊性為主,囊壁厚0.2～0.5 cm,囊壁內側見大小不等的灰白或灰紅色乳頭狀贅生物,囊內含黏液或黏稠膠凍樣物。

2.2鏡檢:部分腫瘤囊壁被覆復層增生的胃腸型上皮,小腺體有序分布在大腺體周圍,細胞呈簇狀、乳頭狀、管狀絨毛狀生長,細胞核呈輕-中度異型,核分裂象不易見(圖1A～C)。部分腫瘤組織主要由子宮頸管型黏液上皮(圖1D)及漿液性上皮(圖1E)組成,另可見少量子宮內膜樣上皮細胞及鞋釘樣細胞。腫瘤細胞呈腺樣、粗大球莖狀或乳頭排列,細胞核呈輕-中度異型,核分裂象不易見,腫瘤間質內見特征性中性粒細胞浸潤(圖1F)。

圖1 MBOT病理組織觀察(HE)

2.3免疫組化:一類腫瘤細胞CK7、CK20陽性,部分CDX-2陽性,ER、PR、CA125陰性,Ki-67增殖指數1%～10%。另一類腫瘤細胞CK7、ER、PR、CA125陽性,CK20、CDX2均呈陰性,WT-1陰性,Ki-67增殖指數1%～10%。

2.4病理診斷: 一類腫瘤診斷為交界性黏液性腫瘤,胃腸型。另一類診斷為交界性黏液性腫瘤,漿黏液型。

3 討論

近年流行病學研究發現,雖然MBOT在北美洲及歐洲國家中的發生率長期穩居BOTs的第二位,但在包括中國、日本在內的亞洲國家其發生率較上述地區偏低,且在世界范圍內的惡性程度均較低[6]。

研究發現,近18%黏液性囊腺瘤中可見移形細胞巢,也稱為Brenner瘤成分,存在于不同結節中,被認為是同時發生的Brenner瘤。此外,Brenner瘤往往與黏液性成分混合存在。根據這些發現和其他一些結果,人們推測,大多數胃腸型黏液性腫瘤來源于Brenner瘤或移形細胞巢。Dubeau等[7]認為第二苗勒系統包括位于輸卵管旁或卵巢旁,卵巢皮質深處或卵巢髓質的子宮內膜異位、輸卵管內膜異位、子宮頸管內膜異位組織,其可能是卵巢漿黏液型腫瘤的來源。

Karpathiou等[8]發現有相當一部分漿黏液性腫瘤位于卵巢旁,難以確定其是輸卵管還是卵巢起源,推測除異位子宮內膜以外,第二苗勒系統的其他成分也可能與交界性漿黏液性腫瘤的發生有關。

3.1臨床特點:流行病學研究則表明,MBOT高發年齡多集中在 30～50 歲,其中胃腸型多見,發病年齡偏大。患者往往無特異性癥狀和體征。半數以上的患者因常規體檢發現,少數患者因腹部不適或陰道不規則流血就診,個別患者可能出現血清學腫瘤標志物 CA19-9、CA125 和 CEA 等升高[9],但并無特殊提示意義。

3.2病理特點:MBOT胃腸型腫瘤體積大,平均直徑20～22 cm以上,單側多見。大體上為多房囊性,表面光滑,囊內充滿黏液樣物質,內壁光滑,大體無明顯乳頭狀結構。顯微鏡下囊壁被覆復層增生的胃腸型黏液上皮,細胞呈簇狀、絨毛狀管狀、腺腔內乳頭狀生長方式,局部乳頭融合,形成篩狀結構,腫瘤細胞呈輕-中度異型性,核分裂象不常見。漿黏液型較少見,體積較小,平均直徑8～10 cm,雙側多見。通常為單房囊性,表面光滑,囊內含有黏稠液體,內壁含有大小不等的脆而易碎的乳頭。顯微鏡下與交界性漿液性腫瘤類似,具有復雜的分支狀乳頭結構,乳頭通常為球莖狀,表面被覆類似于子宮頸管型黏液上皮和漿液性上皮,其他類型的苗勒管型上皮如鱗狀上皮、子宮內膜樣上皮、透明細胞、鞋釘樣細胞和胞質嗜酸性的非特異性細胞也可見。乳頭間質水腫,常伴特征性的以中性粒細胞為主的急性炎性細胞浸潤。腫瘤細胞呈輕-中度異型性,核分裂象不常見。交界性漿黏液性腫瘤常伴卵巢子宮內膜異位癥,并可與子宮內膜樣癌、透明細胞癌、間變性癌等同時發生[10]。免疫表型胃腸型腫瘤細胞CK7陽性,CK20、CDX-2、p16有不同程度的表達,ER、PR、CA125陰性。漿黏液型與苗勒管型上皮性腫瘤一致,腫瘤細胞 CK7、ER、PR、CA125陽性,CK20、CDX2陰性。

3.3遺傳特點:MBOT常見KRAS基因突變,表達一些黏液性癌特異的黏蛋白基因(MUC2、MUC3、MUC17)。胃腸型還表達一些編碼腸上皮分化標志物的基因,如尾型同源盒轉錄因子CDX1和CDX2,以及編碼腸癌中過表達的腸上皮細胞表面黏附分子的LGALS4。約1/3的漿黏液型腫瘤存在 ARID1A 基因突變和(或) BAF250a 蛋白失表達[11]。

3.4鑒別診斷:①黏液性癌:臨床、大體表現、生長方式呈腺管、乳頭狀與交界性黏液腫瘤類似,但黏液性癌具有兩個重要鏡下特征,細胞高度異型、毀損性間質浸潤。另一種生長模式膨脹型浸潤直徑>5 mm才能診斷浸潤性癌。當APMT出現細胞層次明顯增多,但缺乏顯著的細胞核異型或間質浸潤,仍診斷為APMT。②交界性漿液性腫瘤: 與交界性黏液性腫瘤漿黏液型相比,均含有復雜的乳頭狀結構,但交界性漿液性腫瘤被覆的是單層或復層立方或柱狀上皮細胞, 通常具有纖毛,免疫組化標記WT1、BER-EP4、p53 等多為陽性。而交界性漿黏液型腫瘤除了漿液性上皮,還具有子宮頸管型黏液型上皮,免疫組化標記CK7、ER、PR、CA125陽性。③子宮內膜樣癌伴黏液分化: 卵巢子宮內膜樣癌伴黏液分化時腺上皮細胞頂部充滿黏液,但腺上皮呈復層高柱狀,與交界性漿黏液性腫瘤的區別在于有大量圓形、卵圓形或管狀腺體背靠背密集排列,伴融合的腺體或篩孔狀結構提示其為惡性腫瘤[12]。④乳頭型透明細胞癌:往往起源于囊腫,與子宮內膜異位癥相關。細胞呈輕-中度異型,囊腔內可見脫落的上皮細胞簇,易與交界性黏液性腫瘤漿黏液型混淆。乳頭狀透明細胞癌單側多見,患者年齡偏大,乳頭結構更纖細,間質透明變性更常見,被覆靴釘樣細胞和透明細胞,表達HNF1β。

3.5治療與預后:大多數MBOT為FIGOⅠ期,治療以手術切除為主,預后較為理想。10%～20%的交界性黏液性腫瘤可能伴間質微小浸潤或罕見的腹膜非浸潤性種植,但這些對其預后并無不利影響[13]。本研究病例為 FIGOⅠ期,術后隨訪9～96個月,除5例出現復發外,其余均未發現復發及轉移。

綜上所述,MBOT預后效果較好。分為胃腸型及漿黏液型,胃腸型體積較大,為多房囊性,大體無明顯乳頭狀結構。顯微鏡下囊壁被覆復層增生的胃腸型黏液上皮,細胞呈簇狀、絨毛狀管狀、腺腔內乳頭狀生長方式。漿黏液型體積較小,為單房囊性,囊內含有大小不等的脆而易碎的乳頭。顯微鏡下具有復雜的分支狀乳頭結構,表面被覆類似于子宮頸管型黏液上皮和漿液性上皮,乳頭間質水腫,常伴特征性的以中性粒細胞為主的急性炎性細胞浸潤。準確識別交界性黏液型腫瘤的兩型病理特征,避免過診、漏診,對于臨床治療與患者預后具有重要的意義。