改良置棒技術在INFIX中的應用

周家駿,劉惠軍

(湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院創(chuàng)傷二科,湖南 常德 415000)

骨盆骨折是一種嚴重外傷,占全身骨折總數(shù)的0.3%～6.0%[1]。多由高能量損傷導致,且伴有合并證和多發(fā)傷,致殘率50%～60%。嚴重者失血性休克及盆腔臟器合并傷,院內死亡率為34%[2]。對于單純骨盆前環(huán)骨折患者,早期手術固定骨盆是目前最有效的治療方案。Validya等[3]提出應用經皮髂前下棘內置外固定支架(INFIX)技術治療骨盆前環(huán)骨折的新思路。但INFIX技術經常并發(fā)皮下放置連接桿壓迫股外側皮神經等軟組織結構的損傷。周春奎等[4]提出應用改良手術入路避開股外側皮神經,唐經勵等[5]應用Starr架輔助復位減少并發(fā)癥發(fā)生。但椎弓根螺釘?shù)闹萌雽τ诘湍曩Y醫(yī)師較為困難,需要經驗豐富的手術醫(yī)師。且受限于僅適用肥胖患者群體,使基層醫(yī)院難以全面開展INFIX技術。為解決上述問題,本院運用改良置棒技術治療骨盆前環(huán)恥骨支蝶形骨折,并評估其療效及并發(fā)癥發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年12月湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院的24例骨盆前環(huán)恥骨支蝶形骨折患者,其中男13例,女11例;年齡31～86歲,平均53.4歲;所有的骨盆骨折均為高能量損傷所致,其中交通事故傷20例,高處墜落傷2例,重物砸傷2例。所有骨盆骨折均為TileB2、B3、C1、C2或C3型。在這24例患者中,單純前環(huán)骨折僅有1例,前后環(huán)均骨折者共有23例。其中前環(huán)骨折均采用INFIX固定,合并骨盆后環(huán)損傷者,有21例聯(lián)合骶髂螺釘固定,2例聯(lián)合髂骨螺釘固定。所有的骨盆骨折手術均由一名主任醫(yī)師擔任主刀及一名副主任醫(yī)師擔任一助。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2術前準備:患者入院后及時糾正休克,保持內環(huán)境穩(wěn)定,排除或治療多發(fā)傷和復合傷,行脛骨結節(jié)或股骨髁上牽引,完善骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三維成像,評估骨折損傷類型。待生命體征平穩(wěn)后擇期手術治療。傷后至手術時間為3～21 d,平均7.3 d。

1.3手術方法:選用可透視手術床,取仰臥位,軟墊墊高骶尾部,全身麻醉后,消毒鋪單。捫及雙側髂前下棘并沿縫匠肌走形作長3 cm短斜形切口,逐層分離暴露髂骨,定位髂前下棘下2 cm處各置入一枚導針,并沿此導針置入萬向椎弓根螺釘,注意椎弓根尾部要與骨面保持1 cm距離。測量椎弓根螺釘尾帽間距,取長于此間距長度6～8 cm金屬連接棒,沿髂前下棘至恥骨梳連線走形分別預彎連接棒兩端長2.5～3.5 cm并置連接棒金屬部于恥骨聯(lián)合方向。鈍性分離皮下脂肪層建立置棒通道,取預彎連接棒經一側切口穿皮下置棒通道至另一側釘尾凹槽內,安裝并鎖緊椎弓根螺釘尾帽。若骨盆后環(huán)不穩(wěn)定者可選用骶髂螺釘固定后環(huán),手術順序為先后環(huán)、再前環(huán)。術中透視骨盆正位、出口位及入口位X線片見圖1,觀察骨折復位情況及各內固定物位置。

圖1 術后復查骨盆正位X線片指標

1.4觀察指標:術中記錄手術時間:自定位開始至螺釘尾帽置入后結束;術后第2天復查骨盆正位、骨盆出口位及骨盆入口位X線片,根據(jù)以上資料術后13 w回訪患者功能狀態(tài)和各并發(fā)癥發(fā)生情況,如釘?shù)栏腥?、復位丟失、股神經損傷、股外側皮神經損傷等。

1.5療效評估:骨盆骨折復位質量采用Matta標準評定骨折復位情況,骨折分離移位最大距離<4 mm為優(yōu),4～10 mm為良,11～20 mm為可,>20 mm為差[6]。末次隨訪時的功能狀態(tài)和臨床療效功能評分采用Majeed功能評分量表[7],總分100。其中疼痛情況30分,是否能恢復傷前工作狀態(tài)20分,是否需工具輔助行走12分,獨立步態(tài)12分,行走距離12分,坐時的疼痛和舒適情況10分,性交時是否疼痛和滿意4分。優(yōu):大于85分(傷前已離開工作的患者大于70分,下同);良:70～84分(55～69分);可:55～69分(45～54分);差:小于55分(<45分)。并發(fā)癥評估通過分析INFIX固定骨盆前環(huán)骨折前后患者有無出現(xiàn)大腿前外側皮膚感覺異常,以評估是否出現(xiàn)由INFIX導致的股外側皮神經損傷。通過對比分析INFIX術前術后患者有無股四頭肌麻痹及伸膝功能障礙,來評估患者是否出現(xiàn)股神經損傷。

1.6統(tǒng)計學方法:采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

所有患者均獲隨訪,隨訪時間13～19 w,平均13.6 w。手術時長25～40 min,平均33 min。所有患者無手術感染,均甲級愈合。骨折均愈合,無發(fā)生復位丟失、延遲愈合及骨不連病例。術后采用Matta標準評定骨折復位情況:優(yōu)20例,良3例,可1例,優(yōu)良率95.83%;術后3個月所有患者均能坐起、下蹲及站立行走。所有患者均未發(fā)生股外側皮神經損傷及泌尿系統(tǒng)損傷。末次隨訪時Majeed功能評分總分平均值為(89.38±3.73)分,見表1,其中優(yōu)20例,良3例,可1例。平均術后14.8 w(13～19 w)在椎管內麻醉下取出固定物。

表1 所有患者末次隨訪Majeed功能評分(n=24)

3 討論

骨盆環(huán)的穩(wěn)定性依賴于前后環(huán)骨質的連續(xù)性和骨盆韌帶的完整性。骨盆前環(huán)蝶形骨折受傷機制往往是高能量的前后應力直接作用于恥骨聯(lián)合及骶尾部造成恥骨支及骶髂關節(jié)、骶骨骨質的連續(xù)性和完整性破壞。對于骨盆前環(huán)骨折的治療進展,Kerschbaum等[8]提出使用皮下椎體螺釘和連接支架固定器固定骨盆前環(huán)。Cola等[9]提出經皮下使用3.5 mm鎖定鋼板固定在髂嵴和恥骨聯(lián)合上以固定骨盆前弓。大量研究表明,骨盆后環(huán)骨折采用骶髂通道螺釘固定有較好的臨床療效[10-11]。前環(huán)骨折目前有外固定支架、橋接鋼板、INFIX等多種固定方式。其中INFIX是以椎弓根釘棒系統(tǒng)為源,綜合恥骨橋接鋼板和外固定支架兩者各自優(yōu)點的新型骨盆前環(huán)固定技術。對于可以獲得相對較好復位的骨盆骨折患者,采用骶髂關節(jié)螺釘聯(lián)合INFIX固定可達到較好的聯(lián)動穩(wěn)定效果[12]。

雖然INFIX技術有創(chuàng)傷較小、出血量少、手術時間短等優(yōu)點,但有報道[13]指出術后出現(xiàn)股外側皮神經損傷風險高達8%～37%,且對于肥胖患者、育齡期女性或有泌尿系統(tǒng)損傷的患者更適用[14]。姜鏵財?shù)萚15]比較INFIX與外固定支架固定治療骨盆前環(huán)骨折的臨床療效,結果表明采用INFIX臨床療效優(yōu)于外固定支架,且手術并發(fā)癥發(fā)生率更低。但INFIX置棒需要具有豐富椎弓根螺釘置入臨床經驗的醫(yī)生才能開展,且需花費大量時間確認連接棒壓迫腹腔內重要神經血管及器官情況,增加了經皮置入INFIX的難度。Osterhoff等[16]提出INIFX對股神經的干擾主要來源于術后屈髖時連接棒的壓迫。張堃等[17]提出適當過度預彎連接棒可有效防止連接棒壓迫股神經血管束引起神經血管癥狀。改良置棒技術很好地解決了這一問題。Schwend等[18-19]通過生物力學實驗證實了髂前下棘骨性通道的錨固強度為目前已知最可靠,約為其他釘?shù)赖?倍。因此,依靠從髂前下棘朝髂后上棘置釘以獲得最佳的釘?shù)篱L度和固定強度。盡管股血管壓迫是極罕見的并發(fā)癥,但一經發(fā)現(xiàn)需急診翻修迅速解除血管壓迫[20]。通過術中沿患者髂前下棘至恥骨梳連線走形分別預彎兩端連接棒以避開股外側皮神經及髂腹股溝神經血管束可以有效減少此癥狀發(fā)生。經皮下置連接棒金屬部于恥骨聯(lián)合方向可以有效避免壓迫盆腔內器官。此技術是基于鈦質的連接棒具有一定程度的可變形性,預彎后連接棒兩端與兩處萬向螺釘交點的連線重合于未預彎時該力臂軸線,故而牢固穩(wěn)定骨盆前環(huán)的原理。但是,該技術要求術者需要有微創(chuàng)置入INFIX的豐富經驗和敏銳的手感,以避免彎曲的金屬連接棒突破塑性變形轉化為斷裂。尤其是當置入連接棒時突然出現(xiàn)落空感時,需要警惕連接棒穿破腹膜甚至損傷盆腔內器官的危險。綜上所述,臨床上置入INFIX時,改良置棒技術可以很好地避開盆腔內重要神經血管及器官,既能達到INFIX穩(wěn)定骨盆前環(huán)的目的,又能減少術后并發(fā)癥,兼具有效性、便捷性與安全性。