老年尿路結(jié)石患者的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施

楊 航,葉興龍

(1.北華大學(xué),吉林 吉林 132013;2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科)

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一,根據(jù)性別、年齡、肥胖、家族病史、地理位置、氣候因素、不健康的飲食習(xí)慣、液體攝入量、基礎(chǔ)疾病、服用藥物種類等情況的不同,結(jié)石的發(fā)生率存在顯著差異[1]。中國平均每17個(gè)成年人中就有1個(gè)腎結(jié)石患者[2]。隨著人口老齡化問題的加劇,老年人群尿路結(jié)石的發(fā)病率甚至更高。不僅如此,尿路結(jié)石也是一種復(fù)發(fā)性疾病,根據(jù)一項(xiàng)長期的隨訪調(diào)查顯示,初次患有結(jié)石后的2年、5年、10年和15年癥狀復(fù)發(fā)率分別為11%、20%、31%和39%[3],并且該比率隨著結(jié)石發(fā)作頻率的增加而增加[4]。老年人基礎(chǔ)代謝水平減弱,身體機(jī)能下降,更容易導(dǎo)致各種慢性疾病的發(fā)生,如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、代謝綜合征等。與此同時(shí),老年人的生活方式和飲食習(xí)慣也有所不同,如高鹽高脂高嘌呤飲食、水分?jǐn)z入不足、體力活動不夠、藥物使用不當(dāng)?shù)?使尿液濃度較高,更容易造成結(jié)晶沉積和結(jié)石形成。尿路結(jié)石的癥狀包括腰部或腹部疼痛、尿頻、尿急、尿痛、尿中帶血等,還可能出現(xiàn)結(jié)石梗阻伴感染或梗阻性無尿,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生膿毒敗血癥危及生命[5],給患者的晚年生活造成了極大的困擾。老年人一旦出現(xiàn)以上這些癥狀,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,進(jìn)行檢查、診斷和治療。因此,深入了解老年尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素,對于制定個(gè)體化的治療和預(yù)防策略提供了理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年12月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科同期收治的60歲及以上尿路結(jié)石患者84例作為研究組,選取收治的60歲及以上無尿路結(jié)石的其他患者100例(男女各50例)作為對照組。其中,研究組男55例,女29例,平均年齡(70.86±7.88)歲;對照組男50例,女50例,平均年齡(71.54±6.77)歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:符合老年人群體的年齡范圍,通常為60歲及以上;②診斷:符合泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn),如泌尿系彩超或CT檢查顯示有結(jié)石等;③相關(guān)臨床資料完整;④患者及家屬均知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①具有認(rèn)知障礙或溝通困難的患者;②有腎臟或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者;③過去3個(gè)月內(nèi)有泌尿系手術(shù)的患者;④過去3個(gè)月內(nèi)使用過影響結(jié)石形成或排出的藥物的患者;⑤病歷資料不完整的患者。

1.3資料收集

1.3.1基礎(chǔ)資料收集:通過查閱電子病歷系統(tǒng),搜集患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI),既往高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、腦血管疾病史、痛風(fēng)病史、慢性腎臟病史、泌尿道結(jié)石病史。

1.3.2空腹血液生化指標(biāo)收集:血鈉(Na+)、血鉀(K+)、血鎂(Mg2+)、血鈣(Ca2+)、血磷(P)、尿酸(SUA)、白蛋白(ALB)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白AI(ApoAl)、載脂蛋白B(ApoB)。

1.4觀察指標(biāo):對比兩組的基礎(chǔ)資料和空腹血液生化指標(biāo)資料,分析影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素有哪些。將以上分析出的具有影響作用的因素作為自變量,用多因素Logistic回歸分析法進(jìn)一步分析影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn),同時(shí)采用二元多因素Logistic回歸分析各項(xiàng)影響因素與老年尿路結(jié)石的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較:研究組男性患病例數(shù)較多,有糖尿病病史、泌尿道結(jié)石病史的患者例數(shù)也高于對照組,且Na+、K+、FBG、TC水平也明顯升高。兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析影響泌尿系結(jié)石的危險(xiǎn)因素:研究組的糖尿病病史、泌尿道結(jié)石病史、高Na+、低K+是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 泌尿系結(jié)石危險(xiǎn)因素分析

3 討論

老年尿路結(jié)石的病理表現(xiàn)與其他年齡段基本相同,通常是在腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)石。腎結(jié)石是礦物質(zhì)(鈣、鎂、磷、草酸鹽、磷酸鹽和尿酸鹽)的硬性沉積物,由尿液中溶解的礦物質(zhì)沉淀聚集形成,通常通過尿道進(jìn)行排泄。尿路結(jié)石根據(jù)成分的不同分為草酸鈣、磷酸鈣、磷酸銨鎂、尿酸、胱氨酸結(jié)石,鈣結(jié)石幾乎占結(jié)石總數(shù)的70%～80%。在病理學(xué)上,老年尿路結(jié)石可以導(dǎo)致腎小管和腎小球的損傷、慢性腎炎、腎功能不全等多種并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)甚至需要進(jìn)行手術(shù)治療。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)男性尿路結(jié)石的患病率大于女性,這可能與性激素水平有關(guān),血清睪酮和血清二氫睪酮水平升高,結(jié)石的發(fā)生率增加,雄激素可增加血清中草酸水平,尿草酸排泄增多,促進(jìn)草酸鈣結(jié)石的發(fā)生,而雌激素通過增加尿液中檸檬酸的產(chǎn)生來抑制結(jié)石的生成[6]。但女性在絕經(jīng)后,雌激素逐漸降低,結(jié)石的抑制因子減弱,結(jié)石發(fā)病率也隨之增加[7]。盡管如此,血清睪酮與男性尿石癥之間的關(guān)系仍然存在爭議。首先,將睪酮和尿石癥之間的臨床關(guān)聯(lián)單獨(dú)聯(lián)系起來非常困難,因?yàn)檫@些關(guān)聯(lián)在小范圍人群中建立,并且這些研究未嚴(yán)格控制睪酮和尿石癥相關(guān)的混雜因素,如肥胖、高血壓、心血管疾病、糖尿病等。其次,一些研究也提出了相反的觀點(diǎn),報(bào)告了低血清睪酮水平與尿石癥發(fā)病率較高或無關(guān)系之間的關(guān)聯(lián)[8],因此,需要進(jìn)行一項(xiàng)大型、有代表性的橫斷面研究,以全面評估男性血清睪酮與腎結(jié)石患病率之間的關(guān)系。

研究表明,糖尿病是尿路結(jié)石的危險(xiǎn)因素,并且,糖尿病與尿路結(jié)石能夠相互促進(jìn)[9]。2型糖尿病最大的特征是胰島素抵抗,這是一種代謝紊亂的表現(xiàn),可能會增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗與腎臟NH4+生成缺陷有關(guān),使得NH4+向腎小管腔內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)減少,腎小管Na+-H+交換減少,促使尿液H+增加,pH值降低,尿酸在酸性環(huán)境中溶解度降低更容易析出沉淀而形成結(jié)晶,最終形成尿酸結(jié)石[10]。胰島素抵抗的結(jié)果是造成體內(nèi)代償性高胰島素血癥,可能會增加尿中鈣的排泄,腎臟NH4+排泄缺陷也會造成尿檸檬酸降低和尿草酸鹽升高,促進(jìn)了草酸鈣結(jié)石的產(chǎn)生。Prasanchaimontri等[11]研究發(fā)現(xiàn):糖尿病病程越長(超過10年)、血糖控制不佳、明顯的胰島素抵抗與腎結(jié)石的發(fā)病率成正相關(guān),因此,對于糖尿病患者而言,良好的血糖控制和堿化尿液被視為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要可變因素。

近期一項(xiàng)Meta分析表明:既往有腎結(jié)石家族史、腎結(jié)石個(gè)人史、首次確診結(jié)石前疑似腎結(jié)石發(fā)作、任何無并發(fā)癥(非梗阻性)結(jié)石,腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。有腎結(jié)石個(gè)人病史的患者,無論有無癥狀,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也會增加,并且復(fù)發(fā)率隨著每次額外的腎結(jié)石發(fā)作而增加[13]。此外,非梗阻性結(jié)石是癥狀復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。如果這些非梗阻性結(jié)石不進(jìn)行手術(shù)治療,將來可能會通過輸尿管、膀胱或尿道,成為梗阻性結(jié)石,然后導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。輸尿管或腎下極結(jié)石可能會導(dǎo)致未來癥狀的發(fā)作,因?yàn)槠淇赡苁窍惹胺蛛x的結(jié)石或手術(shù)后殘留碎片而形成的結(jié)石[14]。尿酸結(jié)石約占所有結(jié)石類型的8%,Nevo的研究表明,尿酸結(jié)石的中位復(fù)發(fā)時(shí)間(23個(gè)月)顯著低于草酸鈣結(jié)石的時(shí)間(28個(gè)月)[15]。所以,確診有泌尿系結(jié)石后,需要改變生活方式和飲食習(xí)慣,定期復(fù)查,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,這樣能極大地降低結(jié)石帶來的負(fù)面影響。

老年人基礎(chǔ)代謝率下降、飲水量減少、高鹽高脂飲食,導(dǎo)致血鈉和尿鈉升高,尿液中Na+濃度增加可抑制腎小管對于Ca2+的重吸收,從而促進(jìn)尿Ca2+的排泄;同時(shí),尿液濃縮還可以讓尿液中的其他溶質(zhì)更易析出晶體,為結(jié)石的形成創(chuàng)造了有利條件。《中國居民膳食指南(2022)》提出:健康成年人每人每天的食鹽攝入量應(yīng)<5 g,降低食鹽攝入,培養(yǎng)清淡口味是健康飲食的目標(biāo)[16]。低鉀血癥是老年人常見的電解質(zhì)紊類型,究其原因可能是飲食攝入不足、大量出汗、胃腸道排出過多、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Bartter綜合征、Gitelman綜合征等)、長期服用排鉀利尿藥以及糖尿病患者長期使用胰島素使得K+在細(xì)胞內(nèi)外分布異常等原因[17]。低鉀血癥發(fā)生時(shí),由于細(xì)胞外K+濃度的降低,3個(gè)細(xì)胞內(nèi)K+被轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,而2個(gè)細(xì)胞外Na+和1個(gè)細(xì)胞外H+被轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外H+濃度降低,易發(fā)生代謝性堿中毒。由于血K+減少,腎小管Na+-K+交換減少,腎小管細(xì)胞分泌更多的H+與Na+交換,使得尿液中H+增加呈酸性,促進(jìn)了酸性結(jié)石的形成。此外,H+被轉(zhuǎn)移到細(xì)胞后引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒,腎臟對枸櫞酸的重吸收增加,導(dǎo)致低枸櫞酸尿癥。枸櫞酸鹽是尿液中草酸鈣和磷酸鈣結(jié)晶形成的強(qiáng)有力抑制物質(zhì),枸櫞酸鹽可與Ca2+結(jié)合,形成可溶性螯合物,降低尿液中草酸鈣的過飽和度,使草酸鈣晶體的成核,生長和聚集受到抑制,減少了草酸鈣類結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)[18]。因此,老年人的膳食中應(yīng)該增加新鮮水果、蔬菜的攝入量,這些食物含有豐富的鉀和枸櫞酸,通過胃腸道消化吸收后被代謝為碳酸氫鹽,經(jīng)過腎臟排泄增加尿pH值和尿枸櫞酸鹽含量,可起到一定堿化尿液、抑制酸性結(jié)石和草酸鈣結(jié)石產(chǎn)生的作用[19]。

代謝綜合征包含肥胖、血脂異常、胰島素抵抗、和高血壓等組成部分。與正常體重患者相比,肥胖患者攝入的鈣、草酸鹽和富含嘌呤的食物較多,液體攝入量較少,因此,在肥胖患者的尿液中發(fā)現(xiàn)尿鈣、鈉、鉀、鎂和肌酐、磷酸鈣和尿酸過飽和度顯著較高[20]。有證據(jù)表明,代謝綜合征患者的慢性氧化應(yīng)激與機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān),炎性反應(yīng)分子的表達(dá)參與腎結(jié)石形成的早期過程。高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥與尿石癥風(fēng)險(xiǎn)較高的關(guān)聯(lián)[21]。血脂升高沉積在動脈管壁內(nèi)形成動脈粥樣硬化斑塊,影響腎臟的血流和血供,導(dǎo)致腎臟缺血缺氧,損傷腎小管上皮細(xì)胞,影響腎小球的濾過和重吸收,促進(jìn)了結(jié)石的形成。他汀類藥物可降低餐后血脂水平,改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀可保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞,對腎小管上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷具有保護(hù)作用,還能通過增加尿檸檬酸鹽和降低血尿酸來降低部分尿石癥的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

所有患者在排出結(jié)石或接受尿路結(jié)石治療(包括藥物治療、體外沖擊波碎石治療、輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等)后都應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分分析、24 h尿液生化檢查和基本情況評估,術(shù)后還應(yīng)定期行泌尿系彩超、尿常規(guī)、腎功能檢查[23]。根據(jù)以上檢查結(jié)果制定出個(gè)體化的治療方案,糾正和改變影響尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石的預(yù)防措施可以從多個(gè)方面入手,包括飲食、運(yùn)動、水分?jǐn)z入、合理用藥和基礎(chǔ)疾病控制等方面,具體內(nèi)容如下:①飲食控制:老年人應(yīng)控制高鹽、高糖、高脂肪、高蛋白和高嘌呤的食物攝入,戒煙戒酒,增加膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)豐富的食物攝入,如新鮮的蔬菜、水果、粗糧、乳制品類等。此外,老年人應(yīng)該注意避免過度飲用含咖啡因和酸性物質(zhì)的飲料,如咖啡、茶、碳酸飲料等。老年人對于鈣的攝入量存在一定的爭議,低鈣飲食(<800 mg/d)雖然能降低尿鈣的排泄,減少含鈣結(jié)石的發(fā)生,但同時(shí)也會導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的增加和尿液草酸鹽排泄的增多,所以正常范圍或稍高含量的鈣攝入量(1 200 mg/d)不僅不會增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),反而對于預(yù)防含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)有一定作用[24]。但更高的Ca2+攝入量可能會增加腎結(jié)石和心血管疾病形成的風(fēng)險(xiǎn)。②運(yùn)動鍛煉:老年人應(yīng)該適當(dāng)增加體育鍛煉量,促進(jìn)身體代謝率,促進(jìn)尿液排泄,減少結(jié)石形成的機(jī)會。運(yùn)動方式可以選擇有氧運(yùn)動和力量訓(xùn)練等,但應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案,避免過度運(yùn)動和受傷,盡量將BMI維持在11～18 kg/m2[5]。③合理用藥:老年人應(yīng)該避免長期使用影響尿液化學(xué)成分的藥物,如果是藥源性結(jié)石,需要長期使用這些藥物,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用,并根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測和調(diào)整。對于高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的尿路結(jié)石,可以適當(dāng)服用藥物進(jìn)行預(yù)防控制,理想的藥物應(yīng)具有抑制尿液結(jié)晶聚集和生長、降低尿液中草酸鈣、磷酸鈣、磷酸銨鎂、尿酸的過飽和度、促進(jìn)排泄、堿化尿液的作用,如堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌醇。④增加水分?jǐn)z入:老年人應(yīng)該適當(dāng)增加水分?jǐn)z入量,保持尿液的稀釋,減少結(jié)晶物質(zhì)的沉淀。增加每天飲水量是預(yù)防泌尿系結(jié)石的重要環(huán)節(jié),男性應(yīng)達(dá)到2 500～3 000 ml/d,女性、無嚴(yán)重心肺血管疾病的老年人應(yīng)達(dá)到2 000～2 500 ml/d,從而使尿量達(dá)到2 000～2 500 ml。⑤控制基礎(chǔ)疾病:老年患者基礎(chǔ)疾病較多,應(yīng)積極監(jiān)測并防治高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥。積極治療誘發(fā)結(jié)石形成的原發(fā)性疾病,如甲狀旁腺功能亢進(jìn),主要是甲狀旁腺瘤,確診后只有行手術(shù)切除才能防治尿路結(jié)石復(fù)發(fā);尿路梗阻的患者只有找到梗阻原因并解除梗阻,才能避免結(jié)石的發(fā)生;感染性結(jié)石需要控制泌尿道感染癥狀;家族遺傳性疾病導(dǎo)致的胱氨酸結(jié)石可服用卡托普利進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述,老年人患有尿路結(jié)石與既往有糖尿病病史、泌尿道結(jié)石病史、高血鈉、低血鉀有關(guān),應(yīng)降低危險(xiǎn)因素,通過定期復(fù)查、飲食控制、運(yùn)動鍛煉、合理用藥、增加水分?jǐn)z入等方面進(jìn)行預(yù)防,從而有效減少老年尿路結(jié)石的發(fā)生。本研究結(jié)果對于老年尿路結(jié)石的臨床治療、制定個(gè)體化的預(yù)防策略和提高老年人健康水平具有一定的指導(dǎo)意義。