慢性阻塞性肺疾病不同空間分布肺氣腫急性加重期常規治療預后評價

付道芳,文艷梅,鄧正旭,陳 紅,徐治波,梁宗安

(1.成都市第二人民醫院呼吸與危重癥醫學科,四川 成都 610017;2. 四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的呼吸道疾病,主要特征是持續氣流受限。COPD表型被定義為“一個或多個疾病屬性的組合,描述COPD患者之間的差異,因為它們與臨床有意義的結果相關”。因此,表型應該能夠用于將患者劃分為具有預后價值的亞組,從而確定最佳治療方案。COPD的病理改變主要表現為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化,而肺氣腫的嚴重程度可以通過胸部CT來評估,特別是胸部高分辨CT(HRCT)的臨床廣泛應用,為肺氣腫、支氣管壁增厚方面的判斷提供了依據,同時也能通過HRCT對肺氣腫的空間分布特征進行測量,以明確其空間分布類型。不同空間分布肺氣腫可能存在不同的差異,研究其差異性可能將患者劃分為具有預后價值的亞組,從而確定最佳治療方案。特別是對于不能完全配合肺功能檢查的患者,胸部CT可以對其疾病進行評估,指導治療及預后。本研究觀察COPD不同空間分布肺氣腫急性加重期治療后的預后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取成都市第二人民醫院2015年10月～2017年2月的呼吸內科住院的COPD急性加重患者69例,患者均符合COPD診治指南(2013年修訂版)診斷標準[1]。納入標準:①急性加重期COPD;②符合肺氣腫表型;③依從性好,能獨立完成CAT評分,mMRC評分,能獨立完成肺功能、胸部HRCT檢查,遵醫囑用藥;④同意加入本研究并簽署知情同意書。排除標準:①無法配合肺功能完成者、無法完成問卷者、有精神障礙者;②合并肺結核、支氣管擴張、肺部腫瘤、哮喘-COPD重疊綜合征、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎、嗜酸性支氣管炎、肺間質性疾病、咯血、氣胸、胸腔積液等;③合并糖尿病,嚴重未控制的高血壓,嚴重的心腦血管疾病,心、肝、腎功能不全者;④合并血液系統疾病,免疫系統疾病的患者;⑤患者近3個月使用糖皮質激素;⑥需要機械通氣;⑦既往肺部手術切除史;⑧有糖皮質激素使用禁忌證:真菌感染、對甲潑尼松龍過敏、消化性潰瘍、活動性肺結核、腎上腺皮質功能亢進、活動性肺結核等。

1.2研究方法

1.2.1研究設計:本研究為前瞻性、單中心臨床研究,以符合納入標準的COPD急性加重期患者為研究對象,經過胸部HRCT將患者分為上葉為主肺氣腫組和下葉為主肺氣腫組。記錄患者入院時的CAT量表測量評分、mMRC評分、血氣分析、肺功能以及上一年急性加重次數等情況。所有患者均給予COPD急性加重期的常規治療,治療后記錄患者的CAT量表測量評分、mMRC評分、血氣分析、肺功能、住院天數 ,并隨訪再次住院間隔時間、1年內急性加重次數,從而評估預后情況。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2.2肺氣腫表型定義:將HRCT低衰減區域≥15%肺野的COPD定義為肺氣腫表型[2]。根據肺氣腫異質性指數定義為肺氣腫上下葉空間分布差異指數(HI)。HI>0為上葉為主肺氣腫組,HI≤0為下葉為主肺氣腫。

1.2.3臨床癥狀評估指標:COPD患者自我評估測試表(CAT評分):包含8個問題,如咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶、能否外出、睡眠質量、精力等,一共分為6個等級,總分值0～40分,分值越高,表明疾病對患者生活影響越大。改良英國醫學研究學會呼吸困難指數(mMRC):呼吸困難程度采用改良英國醫學研究學會呼吸困難指數,將呼吸困難程度分為0～4級,分值越高說明呼吸困難程度越重。

1.2.4血氣分析及肺功能:采集橈動脈行血氣分析檢測PaO2和PaCO2。肺功能儀(德國耶格公司MasterScreen肺功能儀)檢測1秒用力呼氣容積實/預比(FEV1%pred)和1 min用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)。

1.2.5COPD急性加重期治療:患者均給予常規治療,即吸氧(持續低流量吸氧2～3 L/min),支氣管擴張劑(特布他林或者沙丁胺醇霧化吸入,3次/d或者異丙托溴銨霧化吸入,3次/d),潑尼松40 mg口服 qd或甲潑尼松龍40 mg靜脈滴入,1次/d,5～7 d,合理使用抗生素(當患者出現呼吸困難增加,痰量增加,以及膿痰增多,根據患者病情合理選擇抗生素,選擇抗生素時需結合當地細菌耐藥情況選擇,同時還要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險因素,若有則選擇能覆蓋銅綠假單胞菌的抗菌藥物;若無危險因素,則根據病情、當地耐藥情況等情況選擇)。

1.3統計學處理:采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析,Bonfferoni檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗。

2 結果

2.1患者一般資料比較:根據試驗方法中的納入及排除標準,本次研究共納入69例完成本次研究,兩組在性別、年齡、吸煙指數、體重指數、FEV1%pred、FEV1/FVC、CAT量表評分,mMRC評分、前一年急性加重次數、PaO2和PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2患者治療前、后比較:治療后上葉為主肺氣腫患者的CAT、mMRC評分、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2均較治療前顯著改善;同時發現,治療后下葉為主肺氣腫患者的CAT、mMRC評分、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2均較治療前顯著改善。但上葉為主肺氣腫患者的CAT、mMRC評分、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2的改善程度與下葉為主肺氣腫差異無統計學意義(P>0.05);下葉為主肺氣腫組住院天數顯著短于上葉為主肺氣腫,差異有統計學意義(P<0.001);下葉為主肺氣腫組下再次住院間隔時間略長于上葉為主肺氣腫但差異無統計學意義(P>0.05);下葉為主肺氣腫組患者1年內急性加重次數顯著高于上葉為主肺氣腫,差異有統計學意義。見表2,表3。

表2 上葉為主肺氣腫治療前、后癥狀評分、肺功能、血氣分析結果[M(P25,P75),n=33]

表3 治療前、后兩組指標比較[M(P25,P75)]

3 討論

COPD的病理改變主要表現為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化,胸部CT特別是HRCT的發展可以對肺氣腫的嚴重程度及空間分布進行評估。HRCT作為研究COPD表型的新型工具,具有良好的空間分辨率,能夠清晰地顯示肺組織的細微結構,在監視肺組織結構方面有獨特的作用。不同類型及部位的肺氣腫可能有著不同的臨床特征,因此通過HRCT研究肺氣腫的分布及類型具有很好的臨床意義。

COPD患者死亡率高,每年約有21%患者死亡[3]。而導致死亡的主要原因是反復急性加重,因此減少反復加重亦是臨床工作的重點。氣道炎癥是COPD發病過程中的一個關鍵環節,肺部炎癥細胞釋放的蛋白酶導致了肺實質破壞,炎癥細胞產生蛋白酶、炎性介質和氧化鎂導致了腺體的增生和高分泌,肺實質的破壞導致氣流受限和氣體陷閉。急性加重期的定義是呼吸道癥狀的急性惡化,導致患者需要額外的治療措施。急性加重期的特點就是穩定期氣道炎癥的加重與放大,急性加重期治療的目的是減輕當前急性加重產生的負面影響,并預防其后續不良事件。病毒感染、細菌感染為急性加重期的常見誘發原因,其他如大氣污染、吸煙、過敏原等也能誘發和(或) 加重病情[4-6]。目前指南推薦COPD急性加重期患者的治療中主要包括氧療,支氣管擴張劑,抗生素(考慮存在細菌感染時),糖皮質激素,其他對癥治療等。

COPD是一種異質性疾病,Han等[7]撰寫了共識報告,提出并定義COPD表型:一種或幾種疾病綜合特征,能夠反映COPD患者之間的差異,與臨床預后(如癥狀、急性加重、治療反應、疾病進展速度或死亡)相關,目前主要將COPD 分為以下幾個表型:臨床表型、影像學表型、并發癥、COPD 頻發急性加重表型以及多維指標測評,且各個表型之間都相互作用,能直接影響患者的預后及生活質量。肺氣腫表型作為COPD的一個重要表型。Haruna等[8]研究表明肺氣腫型患者其死亡率明顯升高。

本研究上、下葉為主肺氣腫患者再次住院間隔時間無顯著差異,但是下葉為主肺氣腫患者CAT、mMRC評分、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2略好于上葉為主肺氣腫,住院天數更短。推測其原因可能有:①下葉為主肺氣腫可能對糖皮質激素更敏感。據杜月君等[9]研究發現對80例COPD患者,分為上葉為主肺氣腫和下葉為主肺氣腫,給予口服潑尼松30 mg,1次/d治療后下葉肺氣腫患者的CAT評分明顯好轉,提示下葉肺氣腫患者可能對糖皮質激素更敏感。②不同區域肺氣腫可能對肺的功能影響不同,而中下肺完成肺的大部分功能,下肺部病變的肺氣腫改善情況可能對患者影響較大。③藥物因重力作用可能沉積在肺的下部。④特定的基因有關,有研究顯示上葉為主肺氣腫可能存在特定的基因如GSTP1、MMP-9[10-11]。⑤近期研究發現端粒酶的長度是肺氣腫易感性的決定因素[12]。端粒酶突變攜帶者肺氣腫導致的破壞傾向于肺的上葉。本研究中隨訪1年內急性加重次數:下葉為主肺氣腫急性加重次數仍高于上葉為主肺氣腫,表明下葉為主肺氣腫組急性加重風險高,與既往研究一致[13]。

本研究為單中心研究,探索性研究,樣本量小,觀察時間短,可能存在誤差及偏倚;患者在進行胸部CT掃描或者肺功能檢查時不是每個人均能做到規范、完美,需進一步深入研究明確。肺氣腫空間分布以醫院影像學醫生認定,可能存在一定的誤差。急性加重常規治療后發現兩組患者雖無統計學差異,但下葉為主肺氣腫改善好于上葉為主肺氣腫,提示下葉為主肺氣腫可能治療效果更好,但需要更多的病理學生理學以及遺傳等方面的研究進一步明確。本次空間分布分組主要分為以上為主肺氣腫分布和以下為主肺氣腫分布,未進行外周、中心或者左上、左下、右上、右下的分組比較,結果僅供臨床參考。

綜上,不同氣流受限程度和綜合評估分組慢阻肺患者存在不同肺氣腫空間分布類型,HTCT可以測量肺氣腫指數并空間反映肺氣腫類型,臨床中可以根據HRCT及早發現急性加重風險高的患者,及早進行早期干預,避免更多的不良后果發生。