伊伐布雷定對心力衰竭易損期合并持續性心房顫動的療效

陳 端,鐘惠娟,莫壁伶

(廣州市荔灣中心醫院心血管內科,廣東 廣州 510170)

心力衰竭(簡稱心衰)在出院后的早期,通常是3個月內,易發生死亡或再住院等事件,因此,將這一時期定義為心衰易損期。心率與心衰易損期預后存在一定相關性,而心房顫動(簡稱房顫)對心率存在一定影響,因此臨床上對于心衰易損期合并持續性房顫患者的治療要予以高度重視[1-3]。伊伐布雷定是HCN 通道阻滯劑和起搏電流(If)的選擇性抑制劑,其可引起劑量依賴性心率下降,而不影響傳導系統、肌力或血壓,起到單純降心率的作用[4-6]。本研究觀察伊伐布雷定應用于治療心衰易損期合并持續性房顫患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取廣州市荔灣中心醫院2018年1月～2020年1月收治的心衰易損期合并持續性房顫患者60例(心衰易損期即心衰出院后3個月內的患者;持續性房顫:持續7 d以上發生房顫,且未能轉復為竇性心律者)。用隨機數字表均分為伊伐布雷定組(試驗組)和常規治療組(對照組),各30例,隨訪時間為6個月。基于心衰易損期持續性房顫發病率,結合該地區的總人口數,置信區間設置為95%,采用醫學研究樣本含量估算系統SASA1.0進行樣本量估算,最小樣本量為28,該研究符合最小樣本量。納入標準:①依據中國心力衰竭診斷和治療指南2014[7]中的診斷標準明確為心衰患者;②患者納入年齡50～80歲;③既往有房顫病史,此次入院診斷明確為持續性房顫;④患者處于心衰易損期;⑤均為射血分數保留型心力衰竭患者,且為單純左心功能不全;⑥瓣膜無明顯異常者;⑦所有患者及其家屬均簽署相關知情同意書,愿意隨訪研究。本研究所有措施均獲得本院倫理委員會通過。排除標準:①既往住院24 h心電圖提示平均心率<75次/min;②合并有其他影響心房電生理的相關疾病,如甲狀腺功能亢進、先天性心臟病等;③既往有腫瘤病史;④伴有其他臟器嚴重損害或電解質紊亂患者,無法耐受相關研究;⑤既往行心臟相關手術患者(PCI、搭橋、射頻消融等);⑥對伊伐布雷定過敏的患者。質量控制:嚴格根據納入和排除標準篩選研究對象,研究全程無患者發生死亡,失訪病例及時進行補充。數據收集過程中,采用雙錄入核查比對的方式控制數據采集及錄入質量。對于部分缺失數據,用SPSS20.0自帶功能對缺失值進行自動替換。患者年齡50～79歲,試驗組年齡(65.67±8.26)歲,對照組年齡(65.60±9.57)歲,兩組患者基本信息差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=30)

1.2方法:患者禁止劇烈活動減少心肌耗氧量、控制感染。對照組根據具體情況予以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑、強心藥、抗凝藥等綜合治療。試驗組在對照組治療基礎上(常規治療劑量選擇、種類選擇與對照組標準相同),加用伊伐布雷定(法國施維雅公司生產,批準文號: H20150217,規格:5 mg/片),使用維持劑量,2次/d,1片/次,每周均需復測1次心率,若心率低于50次/min或者出現心跳緩慢癥狀(為當次隨訪測量的心率),如頭暈、疲勞,可停藥并回院隨診后進行藥物調整。

1.3評價指標:患者入組時及6個月隨訪時患者24 h動態心電圖(邦健iH-12Plus)平均心率;心臟超聲(PHILIPS Affiniti 70)常規方式測定每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)及左心室射血分數(LVEF);腦利尿鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)水平;同時記錄患者用藥后的不良反應、病情惡化再住院的次數及患者隨訪期間因心血管事件死亡的人數(病情惡化再住院是指入組患者出院后因心衰或房顫為第一診斷再次入院的患者;心血管事件死亡指心臟因心衰或房顫為主要死因的患者)。同時,24 h動態心電圖記錄兩組患者房性期前收縮(單純房性期前收縮)復發情況,以觀察伊伐布雷定治療心力衰竭易損期合并持續性心房顫動患者的療效。

1.4統計學方法:應用SPSS20.0統計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組心功能監測指標的比較:兩組入院時24 h平均心率、BNP及CRP差異無統計學意義(P>0.05);6個月隨訪試驗組24 h平均心率較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05);6個月隨訪試驗組BNP、CRP、SV、CO及LVEF較對照組均明顯增加,差異有統計學意義(P<0.05);試驗組6個月隨訪時較入組時24 h平均心率明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),BNP、CRP、SV、CO及LVEF明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05);對照組6個月隨訪時較入組時24 h平均心率明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),BNP、CRP及LVEF明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05),但SV、CO差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組心率控制、檢驗指標及心臟超聲情況比較

2.2兩組藥物不良反應及病情惡化情況的比較:兩組患者藥物不良反應發生率及病情惡化情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應及病情惡化情況比較[n(%),n=30]

2.3兩組房性期前收縮復發情況的比較:試驗組患者房性期前收縮復發情況(10.0%)低于對照組(40.0%),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

心衰患者在經過系統性住院治療后臨床癥狀基本緩解,但此時其心功能尚未恢復,有文獻指出有71%的患者心率控制不佳(≥70次/min),而65%的患者NYHA心功能分級仍處于Ⅲ～Ⅳ級[6]。易損期是心衰患者離院后的第一個危險階段,而患者易出現再入院的病理生理原因主要在于短期血流動力學惡化,引起血流動力學紊亂,加重心臟負荷,可引起心衰再加重,甚至導致死亡的發生[7]。目前臨床上常用于減緩心衰患者心率,降低心肌耗氧量的藥物為β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑,但這兩種藥分別會出現低血壓和負性肌力等不良反應,特別是β受體阻滯劑,其心臟負性肌力、負性傳導、收縮支氣管等作用在一定程度上限制了它的使用[8-9]。應用不當還可能誘發或進一步加重心衰。伊伐布雷定是近年來新上市的藥物,可以用于控制竇性心律時的心率,也有用于房顫心率的控制[10-11],是HCN 通道阻滯劑和起搏電流的選擇性抑制劑,通過阻滯If起搏電流降低竇房結節律,但是對血壓沒有影響。由于僅對患者竇房結產生作用,所以該藥對房室傳導時間、心室復極和心肌收縮力并無影響[12-14]。另外,Tardif等[15]觀察到伊伐布雷定改善心室重構時間為8個月,并且該作用可獨立于β受體阻滯劑。此外,有研究報道,伊伐布雷定還可延長竇房結的舒張充盈期,增加冠狀動脈內血流灌注,并改善心室的每搏輸出量,在一定程度上可改善患者心臟舒張功能,可有效提高左心室射血分數等指標水平,改善心功能[16-17]。

本研究結果表明,伊伐布雷定可有效控制心率,改善心功能,降低心臟不良事件的發生。此外,雖然兩組患者總不良反應發生率均較高,但這可能是ACEI/ARB、利尿劑、強心藥、抗凝藥等綜合作用的結果,且伊伐布雷定安全可靠,不會引起低血壓和負性肌力等不良反應的增加。同時聯合療法可能有利于破壞房顫的啟動機制,并不斷改變自主神經對心臟的調節作用。但是本研究尚未對復發房顫患者交感神經或迷走神經張力進行深入分析,持久服用伊伐布雷定通過內源性影響交感與副交感神經的機制仍需進一步探究。

但該研究亦有一定不足,單中心研究納入病例數相對有限。同時,心臟基礎疾病尚未進行細致分析,一般基礎指標是否對結果造成影響,后續研究需進一步分層探究。