目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略對腫瘤重癥患者疼痛及預(yù)后的影響

王 莉,周湘哲,田瑞兆,袁寬道,楊 鵬,張麗麗,馬艷琦

(甘肅省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,甘肅 蘭州 730050)

腫瘤重癥患者通常是指臨床對腫瘤患者進(jìn)行對應(yīng)治療時,患者伴隨有各類嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,進(jìn)而導(dǎo)致疾病程度加重。腫瘤本身具有高度的浸潤性和轉(zhuǎn)移性,通常可在并發(fā)癥影響下加速疾病進(jìn)展,且臨床經(jīng)合理治療后患者仍具有高度的復(fù)發(fā)風(fēng)險和致死風(fēng)險[1]。腫瘤通常會侵犯身體的許多組織和器官,且在其他并發(fā)癥影響下,侵犯速度會在一定程度提升,臨床治療難度隨之增加,患者生活質(zhì)量持續(xù)降低,預(yù)后結(jié)局較差[2]。一些常見的腫瘤疾病包括乳腺癌、肺癌、胃癌、前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和黑色素瘤等在進(jìn)行手術(shù)切除、放療、化療、靶向治療和免疫治療等治療過程中均可能導(dǎo)致重癥發(fā)生[3]。治療計(jì)劃通常需要個體化,以確保最好的治療效果和最大的生存率。重癥患者治療過程中,由于病情的復(fù)雜性及治療的特殊性,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是必不可少的一部分[4]。目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略作為一種針對腫瘤重癥患者科學(xué)的治療手段,在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo),針對患者個人身體情況制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案,達(dá)到良好的治療結(jié)果和預(yù)后恢復(fù)[5]。本研究旨在探討目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略對腫瘤重癥患者疼痛程度及預(yù)后質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用隨機(jī)分組法將甘肅省腫瘤醫(yī)院的90腫瘤重癥患者分為觀察組和對照組,每組各45例,對照組男22例,女23例;年齡31～75歲,平均(48.34±5.24)歲;體重49～71 kg,平均(60.29±6.54)kg;急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分12～27分,平均(15.67±1.26)分。觀察組男23例,女22例;年齡32～76歲,平均(49.19±5.37)歲;體重50～70 kg,平均(60.78±6.48)kg;急性生理與慢性健康A(chǔ)PACHEⅡ評分13～28分,平均(15.71±1.28)分。兩組性別構(gòu)成、年齡分布等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會審批。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腫瘤病理規(guī)范化》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)CT影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)分析確診為腫瘤患者;③既往無嚴(yán)重外傷、感染性疾病史,無其他精神神經(jīng)疾病; ④具有較高的依從性,能完整配合此次研究;⑤患者及家屬知曉本次研究并簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腎多器官嚴(yán)重功能障礙者;②對此次研究所使用治療藥物存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)者;③病案資料缺失者。

1.3治療方法:對照組采用注射用瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;規(guī)格:1 ml∶1 mg;國藥準(zhǔn)字H20030197)4 mg鎮(zhèn)痛治療,4 mg/4 ml由36 ml的0.9%生理鹽水稀釋成1 mg/ml,負(fù)荷劑量為0.5～1.0μg/kg,維持劑量為0.02～0.1μg/kg 微量泵泵入;另使用丙泊酚注射液(生產(chǎn)廠家:西安力邦制藥有限公司 ;規(guī)格:50 ml∶0.5 g;國藥準(zhǔn)字號H20040300)0.5～1 mg/kg鎮(zhèn)靜治療,持續(xù)靜脈泵入給藥。鎮(zhèn)痛治療需要根據(jù)患者CPOT評分進(jìn)行用藥,并定期觀察患者病情,若存在異常情況發(fā)生,需要及時調(diào)整用藥劑量。

觀察組采用鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)廠家:揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司 ;規(guī)格:2 ml∶0.2 mg;國藥準(zhǔn)字號:H20183219),200 μg/2 ml由48 ml的0.9%生理鹽水稀釋成4 μg/ml,使用微量泵以1 μg/(kg·h)起始劑量泵入(不使用負(fù)荷劑量),在0～1.5 μg/(kg·h)調(diào)節(jié),前30min對患者進(jìn)行躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)評估,由研究人員每3 h后評估1次RASS評分:①RASS評分為-2～1分,維持當(dāng)前劑量,不需要鎮(zhèn)靜時即可停止藥物泵入;②RASS評分≤-3分,右美托咪定每30 min降低0.2 μg/(kg·h)直至達(dá)患者 RASS評分為-2～1分,維持當(dāng)前藥物劑量,若不需要鎮(zhèn)靜時即可停止泵入;③RASS評分≥2分時,滴定小劑量的丙泊酚至患者RASS評分為-2～1分,維持當(dāng)前藥物劑量,需減量時優(yōu)先減量丙泊酚,不需要鎮(zhèn)靜時即可停止泵入。

1.4觀察項(xiàng)目:①治療前、后采用RASS[7]評估兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度,淺鎮(zhèn)靜RASS評分為-2～1分,深鎮(zhèn)靜RASS評分為-3～-5分,暴躁RASS評分為≥2分。②比較兩組患者的臨床指標(biāo),其中包括機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院總時間、ICU住院費(fèi)用。③治療前、后采用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(CPOT)[8]評估患者疼痛程度,該量表由4個條目,總分為0～8分,得分越高說明疼痛程度越明顯。④治療前、后采用抑郁自評量表(SDS)[9]評估兩組患者的抑郁程度,該量表包括20個條目,總分為80分,分?jǐn)?shù)越高說明患者抑郁程度越重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組48 h鎮(zhèn)靜程度比較:觀察組48 h淺鎮(zhèn)靜率為55.56%顯著優(yōu)于對照組的38.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組48 h鎮(zhèn)靜程度比較[n(%),n=45]

2.2兩組臨床指標(biāo)比較:觀察組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均短于對照組,ICU住院費(fèi)用低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3兩組治療前、后CPOT、SDS評分比較:治療前兩組患者CPOT、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組患者CPOT、SDS評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后CPOT、SDS評分比較分,n=45)

3 討論

近年來隨著人們生活方式和生活習(xí)慣的改變,腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,發(fā)病率以每年3%～5%的速度增長,而且死亡率一直居高不下[10]。腫瘤患者多半為老齡患者,所合并的基礎(chǔ)疾病較多,在接受手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療后,患者所承受的治療風(fēng)險高于一般的腫瘤患者。對于腫瘤重癥患者來說穩(wěn)定他們生命體征、降低死亡率是重要目標(biāo),大多數(shù)重癥患者都有強(qiáng)烈的負(fù)性情緒,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以改善患者預(yù)后情況[11]。由于重癥患者病情危重,除自身病情帶來的疼痛還有外科手術(shù)、侵入性檢查及操作等,使患者長時間處于應(yīng)激狀態(tài),在臨床上發(fā)現(xiàn)重癥患者面對疾病時容易躁動不安,負(fù)性心理嚴(yán)重,不能配合治療,影響治療效果的情況,目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略是通過不斷調(diào)整藥物達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果,能夠減輕不良刺激對患者的影響。

本研究結(jié)果顯示,目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略在腫瘤重癥疾病患者鎮(zhèn)痛治療中的顯著應(yīng)用效果。究其原因是目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略可通過以患者RASS評分為基礎(chǔ),對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用劑量進(jìn)行合理調(diào)控,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)提升藥物的合理利用率,最終達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果表明目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略在腫瘤重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用可顯著改善患者病情,提升其治療期間疾病康復(fù)速度,避免患者出現(xiàn)過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。黎雪等[12]在類似研究中提出,以目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)痛策略為基礎(chǔ)制定鎮(zhèn)痛方案,可以維持腫瘤患者機(jī)體狀態(tài)平衡,減少對患者不良刺激,減少住院時間和住院費(fèi)用,減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力,與本研究結(jié)果相似。腫瘤重癥患者因腫瘤因素或并發(fā)癥因素均可能導(dǎo)致其住院期間疼痛反應(yīng)明顯,重度疼痛反應(yīng)不僅影響患者身體舒適度,還可能直接導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激,導(dǎo)致各類型風(fēng)險事件發(fā)生,通過造成患者心理情緒的負(fù)性轉(zhuǎn)變降低其對后續(xù)治療的依從性,影響預(yù)后結(jié)局。CPOT是目前臨床用藥評估重癥疾病患者疼痛程度的主要量表,量表主要可從面部表情、肢體活動、肌肉緊張度、呼吸機(jī)順應(yīng)性對重癥患者身體疼痛情況進(jìn)行綜合評估,評估結(jié)果可信度較高;SDS量表則主要反應(yīng)患者抑郁情緒狀態(tài)。本研究說明合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能夠緩解腫瘤患者焦慮、恐懼的不良心理,能夠有效減輕患者疼痛與不適,助于提高患者預(yù)后效果,側(cè)面印證了本研究所采用鎮(zhèn)痛策略對腫瘤重癥患者疼痛反應(yīng)與心理狀態(tài)的積極調(diào)控價值。

綜上,目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略在腫瘤重癥患者中應(yīng)用效果良好,能夠盡早達(dá)到鎮(zhèn)靜效果,改善患者臨床指標(biāo)和不良心理,減輕患者疼痛感,提高舒適度。