腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中低體溫預(yù)警模型的構(gòu)建與驗證

黃曉霞,勞景茂,韋小波,劉 廣

(欽州市第一人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000)

結(jié)直腸癌是消化科常見的惡性腫瘤,臨床治療主要采取根治性切除手術(shù),但患者機體功能差,應(yīng)激反應(yīng)大,術(shù)中不定因素多,易影響手術(shù)順利進行,且術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢,影響預(yù)后,因此需加強護理以保證手術(shù)效果[1]。體溫是人體生命體征之一,正常體溫為36.1～37.4℃,術(shù)中低體溫是指體溫下降至36℃以下[2],低體溫會引發(fā)凝血功能異常、心血管不良事件增加、輸血需求加大、切口感染率上升、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥,延長恢復(fù)時間[3]。本研究擬在通過分析并構(gòu)建出腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的預(yù)警模型,并進行驗證,旨在指導(dǎo)今后臨床治療中能夠識別高危患者,并采取預(yù)防措施,改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在本院行腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)患者475例。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙;中樞性高熱;甲狀腺功能異常;行腸梗阻、穿孔、出血等急診手術(shù);體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分大于Ⅲ級;孕婦等。本研究已經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20210059),患者或者家屬均知情同意,具體一般資料見表1。

表1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中低體溫危險因素分析(n)

1.2方法 統(tǒng)計475例患者資料,包括性別、年齡、術(shù)前BMI、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、ASA分級、術(shù)中失血、麻醉時間、手術(shù)室溫度、術(shù)中輸液量、腹腔沖洗液量。其中術(shù)中出現(xiàn)低體溫83例患者為驗證組,非低體溫患者392例為對照組。

1.3觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)分析腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫危險因素,構(gòu)建預(yù)警模型并驗證其預(yù)測效果。(2)術(shù)中低體溫:患者全身麻醉后測量鼻咽部位溫度作為核心體溫,每30分鐘測量1次,出現(xiàn)1次小于36 ℃即為術(shù)中低體溫。(3)低蛋白血癥:正常值為35～55 g/L,<35 g/L時為低蛋白血癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件,性別、年齡、BMI、并發(fā)癥、ASA分級、術(shù)中補液量等單因素分析采用χ2檢驗;納入logistic多因素分析,建立預(yù)警模型,采用Hosmer-lemeshow檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合度,以受試者工作特征曲線(ROC曲線)的曲線下面積(AUC)檢驗?zāi)Ｐ偷膮^(qū)分度,繪制校準(zhǔn)曲線判斷一致度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 475例結(jié)直腸癌患者中術(shù)中低體溫發(fā)生率為17.47%(83/475)。結(jié)果顯示,發(fā)生術(shù)中低體溫的危險因素包括年齡、BMI、手術(shù)室溫度、麻醉時間、術(shù)中補液量等(P<0.05)。見表1。

2.2多因素logistic回歸分析 麻醉時間大于3 h、手術(shù)室溫度小于或等于23 ℃、BMI≤24 kg/m2、年齡大于60歲、術(shù)中補液量大于1 000 mL均是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3構(gòu)建危險因素預(yù)警模型及驗證 最終擬合的危險因素預(yù)警模型:logistic(P)=-2.213+2.580×(年齡)+1.608×(BMI)+1.460×(手術(shù)室溫度)+1.254×(麻醉時間)+1.119×(術(shù)中輸液量)。ROC曲線的AUC為0.709(95%CI:0.631～0.789),校準(zhǔn)曲線顯示校正曲線和實際曲線一致性良好,表明該模型具有較好的區(qū)分度,預(yù)測擬合度較好(P<0.001)。Hosmer-lemeshow結(jié)果:χ2=162.181,P<0.001。見圖1～2。

圖1 術(shù)中低體溫模型ROC曲線

圖2 術(shù)中低體溫模型校準(zhǔn)曲線

3 討 論

術(shù)中低體溫導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥增加,將影響患者機體的正常代謝,嚴(yán)重時會威脅患者的生命安全[6]。本研究分析術(shù)中低體溫原因,構(gòu)建危險因素預(yù)警模型,預(yù)測術(shù)中發(fā)生低體溫的概率,旨在為今后的手術(shù)過程中采取科學(xué)有效的干預(yù)措施,避免低體溫的發(fā)生,改善患者預(yù)后結(jié)局。

3.1結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的發(fā)生原因 本研究中,475例結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫83例,發(fā)生率為17.47%。考慮原因:(1)麻醉藥物抑制中樞神經(jīng),因此調(diào)節(jié)體溫功能降低,代謝能力下降[7],產(chǎn)熱少,丟失多。(2)麻醉藥物引起血管擴張,肢體皮膚吸收核心熱量,熱量通過傳導(dǎo)、散發(fā)和對流等方式丟失。(3)老年人機體功能下降,脂肪少不能儲存熱量,且散熱快,產(chǎn)熱慢;兒童機體發(fā)育不完善,不能有效控制體溫,均易導(dǎo)致術(shù)中體溫下降。

3.2術(shù)中低體溫的危險因素 本研究中,麻醉時間大于3 h、BMI≤24 kg/m2、年齡大于60歲、手術(shù)室溫度小于或等于23 ℃、術(shù)中補液量大于1 000 mL是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨立危險因素(P<0.05),與文獻[8-9]報道結(jié)果相仿。分析原因如下。(1)年齡大于60歲:老年人機體功能減弱,中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降[10],不能及時復(fù)溫;代謝能力下降,不能快速代謝麻醉藥物,進一步降低產(chǎn)熱能力,易發(fā)生低體溫;老年人皮下脂肪減少,耐受性差,體熱易丟失,加上手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響,增加低體溫發(fā)生率,因此高齡患者術(shù)中低體溫發(fā)生率更高。(2)BMI≤24 kg/m2:高BMI患者體內(nèi)脂肪組織和肌肉含量更多,可構(gòu)成隔離層,減少熱量散失,保溫效果高于低BMI患者,高BMI患者脂肪分解代謝還可以提供熱量,因此BMI低的患者術(shù)中低體溫發(fā)生率更高[11]。(3)手術(shù)室溫度小于或等于23 ℃:患者機體受到低溫度環(huán)境的影響,使人體的傳導(dǎo)和輻射熱量增加,體內(nèi)熱量嚴(yán)重丟失,發(fā)生低體溫現(xiàn)象。因此,手術(shù)室溫度小于或等于23 ℃是獨立危險因素[12]。(4)麻醉時間大于3 h:腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)麻醉方式為全身麻醉(全麻),全麻藥物能夠抑制大腦中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)機體產(chǎn)熱;同時擴張全身外周血管,抑制血管收縮調(diào)節(jié)體溫功能;另外,麻醉藥物抑制了神經(jīng)功能,降低代謝率約為25%[13],人體中心溫度隨之下降;中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能隨著麻醉時間的增加而延長,身體暴露時間加長,熱量擴散越多,出現(xiàn)術(shù)中低體溫的風(fēng)險越高。因此,麻醉時間大于3 h是獨立危險因素。(5)術(shù)中輸液量大于1 000 mL:術(shù)中輸血和輸液是維持機體血壓、水、電解質(zhì)和血容量循環(huán)正常的有效措施,并且可預(yù)防感染、鎮(zhèn)定止痛,但大量補液會引起血管收縮,機體熱量大量消耗,從而造成體溫降低[14]。

3.3預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證 ROC曲線能較好反映任意界限值時對性能的識別能力,特異度和靈敏度較高,直觀性強,操作簡單,能夠有效檢測試驗準(zhǔn)確性。本研究中,對獨立危險因素建立預(yù)警模型:logistic(P)=-2.213+2.580×(年齡)+1.608×(BMI)+1.460×(手術(shù)室溫度)+1.254×(麻醉時間)+1.119×(術(shù)中輸液量)。ROC曲線的AUC為0.709(95%CI:0.631～0.789),校準(zhǔn)曲線顯示其與實際曲線一致性良好,表明該模型具有較好的區(qū)分度,預(yù)測擬合度較好(P<0.001)。Hosmer-lemeshow結(jié)果:χ2=162.181,P<0.001,表明該模型預(yù)測精準(zhǔn)度高,對指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員有較高的應(yīng)用價值[15]。

3.4術(shù)中低體溫的預(yù)防措施 根據(jù)上述危險因素,制訂相應(yīng)的預(yù)防措施。(1)術(shù)前做好知識宣教,告知患者及家屬低體溫的危害和預(yù)防措施,幫助他們提高認(rèn)識,主動積極預(yù)防低體溫的發(fā)生。(2)全面評估患者病情,制訂合理的手術(shù)方案,選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物,加強醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師之間的配合度,縮短手術(shù)時間,做好止血措施[16]。(3)保持手術(shù)室內(nèi)溫度不低于23℃,使用電熱充氣設(shè)備、電熱毯等加熱手術(shù)臺。(4)監(jiān)測患者體溫,評估患者舒適度。李麗等[17]建議重點觀察高齡且低BMI患者,切記做好保溫措施,使用熱敷貼、護袖、護腿、電熱被等物品,盡量減少皮膚暴露面積[18]。(5)控制術(shù)中輸液、沖洗液量,減少輸入液體的冷稀釋作用,輸注的液體加溫至37 ℃,沖洗液加熱至38～40 ℃,血液制品溫度為30 ℃[19]。(6)限制CO2用量,使用電子氣腹機加熱CO2并維持溫度約為37 ℃。因此,圍手術(shù)期要加強護理措施,保證患者機體體溫恒定,促進新陳代謝,保持正常的生命活動,對促進其早期恢復(fù)具有重要意義[20]。

綜上所述,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中低體溫危險因素較多,本研究分析并構(gòu)建了低體溫危險因素預(yù)警模型,具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確度,可以有效地預(yù)測術(shù)中低體溫的發(fā)生率,可指導(dǎo)今后的臨床治療。醫(yī)護人員還需要高度關(guān)注高齡、低BMI患者,麻醉時間長、手術(shù)室溫度低、術(shù)中補液量大等問題,采取必要措施預(yù)防該癥狀發(fā)生。