超聲引導椎板后阻滯在經皮椎體成形術中的應用

黃亮亮,曾繁軍,陳志明

(興安界首骨傷醫院麻醉科,廣西 桂林 541300)

隨著社會老年化進程,骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)成為老年人的常見病,非手術治療需要長期臥床休養,嚴重降低了患者生活質量。經皮椎體成形術(PVP)因能迅速穩定病椎,增加椎體強度,緩解患者疼痛,是治療OVCF安全、有效的微創治療方法。但OVCF患者大多高齡,全身麻醉風險高,目前PVP主要選擇局部浸潤麻醉。局部浸潤麻醉鎮痛效果不全,部分患者無法耐受,出現明顯血流動力學波動,降低了患者舒適度,同時增加了手術難度[1-3]。超聲引導椎板后阻滯(RLB)作為軀干阻滯技術中較新的改良方法,近來多見報道用于胸腰椎及腹部圍手術期鎮痛,具有鎮痛效果好、操作難度低等優點[4]。本研究擬采用超聲引導RLB作為PVP的麻醉方案,觀察其麻醉效果,與局部浸潤麻醉進行比較[5-6],明確超聲引導RLB技術作為PVP麻醉方案的可行性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本研究已獲得興安界首骨傷醫院倫理委員會批準(倫理審批號:K2021011),與患者及家屬簽署知情同意書。選取本院2021年7月至2022年12月行PVP的OVCF患者80例,年齡50～75歲,平均(66.94±5.43)歲,患者ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級,無嚴重心肺疾病,無局麻藥過敏史,無出血、凝血功能異常等神經阻滯禁忌證。采用隨機數字表法分為椎板后阻滯組(R組)和局部麻醉組(L組),每組40例患者。

1.1.2儀器與試劑 便攜式超聲(Sonosite M3型號),一次性使用麻醉穿刺針(上海埃斯埃公司,規格AN-N 0.7 mm×90.0 mm,批號F2022058),局麻藥(鹽酸羅哌卡因注射液,上海禾豐公司,規格75 mg/10 mL,國藥準字H20163174)。

1.2方法

1.2.1一般準備 術前充分溝通,讓患者了解麻醉方法并配合。入室后開放靜脈通道,監測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、血壓(BP)等生命體征后,取俯臥位,持續吸氧(2 L/min)后準備麻醉。手術方式均為單側經椎弓根入路穿刺[6]。

1.2.2R組 采用超聲引導單側RLB作為麻醉方法,由同一位主治醫師實施操作。以第12肋骨及腰椎橫突的超聲特征圖像為標識計數椎體,以病椎椎板為穿刺目標,選用2～5 MHz低頻凸陣超聲探頭,放置于病椎體表;采用旁正中矢狀位由外向內平移掃描,定位目標椎體椎板后,平面內法從頭端向足側穿刺,當針尖觸及骨質椎板時停止進針,超聲圖像顯示針尖到達椎板后表面,回抽無血和腦脊液后,緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL。

1.2.3L組 采用局部浸潤麻醉方式,X線透視下定位病椎,在外科消毒鋪巾后,由同一組手術醫師實施局部浸潤麻醉,用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL于病椎一側穿刺點皮膚至椎體逐層浸潤麻醉。兩組患者麻醉后15 min測試穿刺處皮區感覺阻滯效果,效果測試滿意后開始手術,當術中麻醉效果欠佳,患者視覺模擬評分法(VAS)評分大于3分時,靜脈注射舒芬太尼5 μg/次進行鎮痛補救,直至VAS評分小于3分。觀察并及時處理呼吸抑制情況。

1.2.4觀察指標 記錄兩組患者阻滯15 min后皮區感覺阻滯效果(0級,感覺無減退,刺痛存在;1級,對冷刺激感覺減退;2級,針刺感覺減退;3級,冷刺激和針刺感覺均消失;2級及以上為阻滯有效),記錄兩組患者麻醉阻滯前(T0)、手術套件椎體穿刺時(T1)、注入骨水泥時(T2)的VAS評分,記錄兩組患者術中補救鎮痛率及舒芬太尼使用劑量。觀察記錄兩組患者術后雙下肢肌力及皮膚感覺有無異常,穿刺部位血腫、感染及氣胸等并發癥。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重比較,差異無統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者麻醉15 min后皮區阻滯效果比較 兩組患者麻醉15 min后皮區阻滯效果均無0、1級;R組患者皮區阻滯效果2級5例、3級35例,L組患者皮區阻滯效果2級3例、3級37例,差異均無統計學意義(χ2=0.139、0.047,P>0.05)。

2.3兩組患者術中各時間點的VAS評分比較 兩組患者麻醉15 min后皮區阻滯效果無明顯差異(P>0.05);R組患者在T1及T2的VAS評分低于L組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術中各時間點的VAS評分比較分)

2.4兩組患者補救鎮痛率及舒芬太尼使用劑量比較 R組補救鎮痛率及舒芬太尼使用劑量均低于L組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.5兩組麻醉并發癥發生情況 R組患者術后隨訪有3例訴同側下腰部及臀部輕度麻木感,下肢肌力及感覺正常,術后24 h隨訪訴麻木感消失。兩組患者均未出現氣胸、穿刺部位血腫及感染等并發癥。

3 討 論

PVP是通過將骨水泥注入目標椎體來穩定骨折,涉及區域為脊柱后正中兩側及相應椎體,從皮膚至骨膜的疼痛傳導均受于脊神經后支支配[7-8]。盡管采用局部浸潤麻醉方式可以有效阻滯該區域,但椎體內存在感覺神經及交感神經,局部浸潤麻醉不能有效阻滯椎體內部穿刺及注射骨水泥時高壓所引發的疼痛[9],需要輔助一定劑量的鎮靜鎮痛藥物抑制疼痛,如注射咪達唑侖或舒芬太尼等藥物,降低了手術患者的舒適度,增加了潛在的鎮靜、鎮痛藥物使用風險。而選擇全身麻醉或椎管內麻醉可獲得滿意的麻醉效果,但OVCF多為老年患者,多合并數種內科疾病,全麻或椎管內麻醉對呼吸及循環系統抑制明顯,易誘發患者出現心血管意外、肺部感染等并發癥,不利于患者快速康復[10-11]。

RLB作為椎旁阻滯的改良軀干阻滯技術,主要機制可能為局麻藥穿透韌帶縱向的椎旁間隙擴散,以及通過筋膜平面側向擴散,單點注射局麻藥可到達多節段的脊神經前后支,阻斷所支配區域皮膚至骨膜的疼痛信號傳導,同時RLB可對多節段交感神經和竇椎神經產生阻滯作用[12-13],阻滯竇椎神經和交感神經可緩解椎體骨折的疼痛,從理論上講,支持RLB作為PVP的麻醉方法。結合本研究結果顯示,兩組患者皮區阻滯效果均為2級以上,麻醉效果良好,RLB和局部麻醉方法在皮膚至椎體骨膜區域具有等效的麻醉效果,R組在T1和T2的疼痛評分明顯優于L組,同時鎮痛補救率及舒芬太尼使用劑量低于L組,RLB可有效緩解椎體內部的疼痛,相較于局部浸潤麻醉,RLB具有更優的鎮痛效果。操作簡單及較少的并發癥是PVP選擇局部麻醉的重要因素,RLB相較于椎管內麻醉及椎旁阻滯更安全和簡便。有研究顯示,RLB尚無穿刺部位感染、血腫及重要結構損傷的情況[14]。因此,RLB可作為PVP麻醉的新方法。RLB會阻滯多節段的脊神經前后支,可能導致下肢及腰臀部麻木,其擴散范圍與局麻藥容量相關,高容量可導致更多節段椎體的阻滯[12,15];單一節段的PVP應避免高劑量注射,由于本研究樣本量有限,合適的局麻藥劑量有待進一步研究。

綜上所述,超聲引導RLB在PVP中的麻醉效果優于局部浸潤麻醉,可作為PVP的麻醉方法選擇。