US-FNAC聯合BRAFV600E基因突變檢測對甲狀腺結節良惡性診斷效能的影響

潘蘭芬,于海源,顧婷婷△

(江蘇大學附屬昆山醫院/昆山市第一人民醫院:1.病理科;2.超聲科,江蘇 昆山 215300)

甲狀腺結節是常見的內分泌疾病,女性發病率高于男性,可達到70%,其中結節多為良性,惡性結節約占15%,甲狀腺乳頭狀癌(PTC)又占惡性結節的80%～90%[1]。依據甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS),TI-RADS 3類及以下的為良性甲狀腺結節,不必手術切除;TI-RADS 5類為惡性結節,不僅需要手術切除,還要根據腫瘤類型、分期進行根治性淋巴結清掃及術后治療、預后判斷。術前對可疑惡性TI-RADS 4類結節的良、惡性判斷則十分重要。超聲引導下細針穿刺細胞學(US-FNAC)是術前診斷甲狀腺良惡性結節的“金標準”,但仍有高達30%的細胞學診斷結果不能明確良、惡性[2]。針對US-FNAC不能明確診斷的病例,2015年美國甲狀腺協會推薦聯合使用分子標志物來做出綜合判定,以提高術前PTC診斷的準確性,從而避免臨床過度治療。BRAFV600E基因突變檢測是目前臨床應用于PTC術前、術后診斷及預后評價的研究熱點,臨床對于是否常規開展BRAFV600E基因突變檢測也具有一定爭議,尤其是對于US-FNAC診斷結果不明確的病例,研究者持有不同觀點[3-4]。本研究將探討US-FNAC聯合BRAFV600E基因檢測對于術前診斷甲狀腺TI-RADS 4類結節的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2021年10月至2022年12月行甲狀腺超聲檢查及Kwak TI-RADS診斷[5],確診為TI-RADS 4類結節患者160例。所有患者術前均行US-FNAC檢查及BRAFV600E基因突變檢測。以術后組織病理報告結果為“金標準”。160例患者中男42例,女118例;年齡26～76歲,平均(44.01±11.72)歲。納入標準:患者無其他腫瘤病史、免疫系統疾病史、感染性疾病史;無手術史;無放化療史。該研究經醫院倫理委員會審核批準通過(審批號2021-06-040-K01)。

1.2研究方法

1.2.1US-FNAC 患者仰臥位,墊高頸部,暴露穿刺部位,0.5%聚維酮碘消毒。超聲引導下對結節進行準確定位并穿刺。進針后反復提插抽取5次。拔針后,取無菌棉球按壓穿刺部位5 min并給予人文關懷,同時將針管內的新鮮細胞樣本置于載玻片并涂片,95%乙醇及時固定,蘇木精-伊紅(HE)染色。交由2名高年資主治醫師對涂片進行判讀。評判依據為2017版甲狀腺細胞病理學Bethesda分類法(TBSRTC)[6]:標本無法診斷或不滿意為Ⅰ類;良性病變為Ⅱ類;意義不明確的細胞非典型病變/濾泡性病變為Ⅲ類;濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤為Ⅳ類;可疑惡性腫瘤為Ⅴ類;惡性腫瘤為Ⅵ類。

1.2.2BRAFV600E基因突變檢測 將穿刺樣本中單獨一針細胞標本置入離心管(含液基細胞保存液)離心,去上清液,qRT-PCR檢測。交由廈門艾德生物醫藥科技有限公司檢測,嚴格按照使用說明書操作。

1.2.3診斷效能 靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%;特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%;準確度=(真陽性+真陰性)/總例數×100%;陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%;陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。聯合診斷時,若2種方法均為良性則判讀為良性;若其中一種方法診斷為惡性則判讀為惡性。

1.3統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件對實驗數據進行處理,計數資料采用Fisher精確檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1US-FNAC和BRAFV600E基因突變檢測結果 160例患者經US-FNAC診斷為良性(Ⅰ、Ⅱ類)22例,難以明確意義(Ⅲ、Ⅳ類)20例,惡性(Ⅴ、Ⅵ類)118例;qRT- PCR檢測有48例未發生BRAFV600E基因突變,有112例發生BRAFV600E基因突變。見表1。術后組織學病理證實良性病變40例,診斷為PTC病例120例。

表1 US-FNAC和BRAFV600E基因突變檢測結果(n=160)

2.2US-FNAC和BRAFV600E基因突變檢測單獨和聯合診斷效能 140例TI-RADS 4類甲狀腺結節,US-FNAC診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為99.11%、75.00%、94.29%,陽性預測值為94.07%,陰性預測值為95.45%。BRAFV600E基因突變檢測的靈敏度、特異度和準確度分別為89.29%、92.86%、90.00%,陽性預測值為98.04%,陰性預測值為68.42%。US-FNAC聯合BRAFV600E基因突變檢測的靈敏度、特異度和準確度分別為100.00%、67.85%、93.57%,陽性預測值為92.56%,陰性預測值為100.00%。見表2。

表2 US-FNAC和BRAFV600E基因突變檢測單獨和聯合診斷效能[n=140,%(n/n)]

2.3BRAFV600E基因突變檢測對US-FNAC診斷結果為Ⅲ、Ⅳ類的病例應用價值 列出US-FNAC診斷結果為Ⅲ、Ⅳ類的病例20例,分析其BRAFV600E基因突變檢測結果,發現10例發生BRAFV600E基因突變中,有7例組織病理學結果為PTC;10例未發生BRAFV600E基因突變中,9例組織病理學結果為良性結節。BRAFV600E基因突變檢測與US-FNAC之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 BRAFV600E基因突變檢測對US-FNACⅢ類、Ⅳ類結節的診斷作用(n=20)

3 討 論

US-FNAC主要是利用彩色多普勒超聲引導下對病灶定位,經細針穿刺吸取病灶內細胞,進而行細胞病理學檢查,是目前評估甲狀腺結節良惡性的常規方法。超聲引導不僅能夠準確定位病灶,還能明確病灶周圍血流分布,以便穿刺時避開主要血管,提高穿刺的準確度,最大程度降低穿刺風險。同時,超聲視野下能避開囊性出血區域,確保獲取足夠細胞樣本量[2]。研究表明,US-FNAC具有較高的術前診斷水平,對甲狀腺結節的診斷率達到90%以上,美國甲狀腺學會及中國甲狀腺疾病診療指南均推薦US-FNAC的臨床應用[2]。但因受細胞學涂片、細胞形態學的觀察范圍有限等因素的制約,仍有一定比例的Ⅲ、Ⅳ類結果細胞學不能定性,使該方法在臨床應用中受到了限制[6-7]。本研究160例患者中TI-RADS 4類結節,US-FNAC診斷結果為PTC有118例,陽性率為73.75%。US-FNAC診斷PTC的靈敏度、特異度及準確度分別為99.11%、75.00%、94.29%;陽性預測值和陰性預測值分別為94.07%、95.45%。結果表明,US-FNAC這個診斷方法是比較高效的,但是仍然存在一部分難以確診的病例。2018版中國甲狀腺癌診療規范指出,US-FNAC不能明確良、惡性的甲狀腺結節,可對細胞學標本進行分子檢測[8]。

BRAF基因突變是人類腫瘤MAPK信號通路異常活化的主要原因,單個氨基酸替換BRAFV600E參與多種腫瘤發生、發展,引起其下游激酶活性。在70%以上PTC中,出現BRAF點突變、RET/PTC重排和RAS突變,其中以BRAFV600E突變最常見,占90%以上。該基因突變導致編碼蛋白異常,使其失去了抑癌作用,進而引起細胞發生異型增生,導致癌變[9]。本研究160例患者中,112例發生BRAFV600E基因突變,術前診斷陽性率為70.00%。與術后組織病理學結果對比,針對140例細胞學明確良惡性的病例,BRAFV600E基因檢測的靈敏度、特異度及準確度分別為89.29%、92.86%、90.00%,陽性預測值為98.04%,陰性預測值為68.42%。若US-FNAC和BRAFV600E基因突變檢測二者聯合,其檢測靈敏度高達100.00%,特異度和準確度分別為67.86%、93.57%,陽性預測值及陰性預測值高達92.56%、100.00%。值得關注的是,存在US-FNAC難以明確性質的Ⅲ、Ⅳ類結節。本研究結果顯示,BRAFV600E基因突變檢測對鑒別診斷Ⅲ、Ⅳ類結節的良惡性差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,在Kwak TI-RADS分類基礎上,針對US-FNAC不能明確性質的甲狀腺結節,聯合BRAFV600E基因突變檢測可一定程度上提高其診斷靈敏度[10]。同時,評估患者臨床預后,便于制訂個體化的治療方案[11]。一方面減少PTC的漏診率,另一方面可指導臨床醫生選擇恰當的治療手段,降低手術率,更合理地利用醫療資源。