早期預防性回腸造口還納的療效分析及影響因素

何萬鵬,陳 波,涂元茂,王國仲,彭 超

(四川省內江市第二人民醫院胃腸外科,四川 內江 641000)

預防性回腸造口術是直腸癌手術中常用的輔助治療措施,其優勢在于第一次手術后可以早期恢復飲食,加速康復,減輕吻合口張力和吻合口漏后腹腔污染程度,降低了非計劃再手術率及感染死亡風險。但造瘺口的優勢在患者康復后也就變成了生活和工作的負擔,頻繁的造口護理、造口相關并發癥(如造口周圍皮膚感染、狹窄、膿腫、造口分離、滲漏等)都嚴重影響了患者的生活質量和社會活動,部分患者甚至因造口并發癥不得不連續或多次接受治療,反而加重了經濟和精神負擔,降低了患者就醫體驗。隨著直腸癌發病率的逐年升高,癌癥年輕化趨勢明顯,預防性造口人群的數量也隨之增多。目前,一般建議在預防性造口術后3～6個月行造口還納手術,但也有部分患者因某些原因提前還納造口并恢復良好,這也為縮短造口還納的等待時間提供了新的可能。本研究對本院行預防性造口還納患者的臨床資料進行回顧性分析,探索早期預防性回腸造口還納的可行性、安全性及影響早期還納決策的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院胃腸外科2019年1月至2023年1月行預防性回腸造口還納患者的臨床病歷資料。納入標準:(1)直腸癌術中預防性回腸造口的患者;(2)于本院胃腸外科完成Ⅱ期還納手術;(3)病歷資料齊全。排除標準:(1)直腸或結腸修補術后預防性造口;(2)非計劃再手術行回腸造口。本研究通過倫理委員會批準(批號:2022-0918)。

1.2手術方法

1.2.1術前檢查 所有患者術前行腸鏡和鋇劑造影檢查評估直腸吻合口愈合情況,完善胸和全腹部增強CT、腫瘤標記物[癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)等]檢查評估有無腫瘤進展,進行基礎疾病的評估和治療,并對患者營養狀況進行評估。

1.2.2造口并發癥及合并癥的處理 對于合并造口周圍皮膚感染、造口分離和膿腫的患者在入院前經門診及造口護理師協助下改善局部癥狀后再入院手術;合并基礎疾病的患者在第一次手術后定期隨訪復查,門診治療及監測疾病控制情況,造口還納前評估血糖穩定(隨機及餐后血糖低于10 mmol/L),血壓控制良好[(120～150)/(60～90)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)],無活動性疾病(如慢性阻塞性肺疾病急性期等),體重較第一次手術出院時持平或有增加。

1.2.3手術方式 全身麻醉后7號絲線“8”字縫合關閉造瘺口,消毒鋪巾,取繞造瘺口梭形切口游離造瘺段腸管,將末段回腸拖出切口外行“端端吻合”或“側側吻合”,吻合口常規間斷縫合加固,間斷縫合關閉系膜缺損,切口下方采用可吸收線全層連續縫合,皮膚間斷縫合,對于合并造口周圍皮膚感染、膿腫或分離的患者采用橡皮條皮下引流。術后使用2聯抗生素(三代頭孢+奧硝唑)抗感染治療5～7 d。

2 結 果

2.1一般資料比較 根據納入和排除標準,共收集病例194例,其中早期組(<3個月)54例,年齡18～72歲,造口生活時間18～72 d;普通組(>3個月)140例,年齡49～88歲,造口生活時間96～270 d。合并造口并發癥39例,其中糞性皮炎11例(7/4),造口膿腫3例(3/0),造口狹窄9例(0/9),造口分離2例(2/0),造口脫垂3例(1/2),造口梗阻11例(3/8);術前合并癥33例,其中早期組慢性阻塞性肺疾病2例,糖尿病4例,高血壓1例;普通組慢性阻塞性肺疾病8例,冠心病6例,糖尿病7例,高血壓5例。一般資料比較,早期組患者在性別、術前合并癥、新輔助放化療、腫瘤位置、造口還納術后排便次數及并發癥發生率與普通組比較,差異無統計學意義(P>0.05);早期組的年齡小于普通組,造口相關并發癥的發生率高于普通組(P<0.05),早期組的直腸腫瘤分期以Ⅰ、Ⅱ期為主(P<0.05),術后放化療比例低(P<0.05),行回腸造口還納后胃腸功能的恢復速度快,住院時間也短于普通組(P<0.05),但早期組術后出現肛門墜脹的比例高于普通組(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

2.2早期回腸還納決策的影響因素 將可能影響回腸造口還納的相關因素進行單因素分析,結果顯示預防性回腸造口早期還納的決策與患者的年齡、腫瘤位置及直腸癌術后回腸造口相關并發癥相關,見表2。將上述因素納入多因素分析結果顯示,年齡(OR=0.836,95%CI0.791～0.883,P=0.000)及腫瘤位置(OR=3.000,95%CI1.139～7.899,P=0.026)是影響早期還納的主要因素,見表3。

表2 早期還納的單因素logistics回歸分析

表3 早期還納的多因素logistics回歸分析

3 討 論

結直腸癌是我國第五大惡性腫瘤,直腸癌的發病率占整個大腸癌約50%,其中約70%屬于中低位直腸癌[1-2]。直腸癌目前仍采用以手術為主的綜合治療,在保證RO切除的同時,低位甚至超低位保肛是外科醫師不斷挑戰的目標。吻合口的愈合質量與術后生存質量密切相關,吻合口的位置越低,發生吻合口漏的風險就越高[3]。為減輕吻合口漏導致的感染程度,預防性回腸造口被廣泛應用于吻合口漏的高風險患者,并需要保留3～6個月甚至更長時間。對于無吻合口漏的患者,造口的保護作用在后期不斷減弱,而并發癥風險(如造口狹窄、腸梗阻、皮膚損傷、身心損傷等)會隨著造口生活時間的延長而增加[4]。有研究認為,對于直腸癌術后無吻合口并發癥和吻合口漏高風險的患者,術后早期還納有利于減少造口并發癥和改善生活質量[5-6]。還有研究認為,腸內容物對吻合口的擴張作用也有助于降低直腸吻合口狹窄的風險[7]。

MALIK等[8]研究發現,約63%的預防性回腸造口患者在術后早期(30 d內)會出現造口相關并發癥。造口皮炎、造口膿腫、造口狹窄、腸梗阻等需要頻繁就醫治療,不但加重了患者的經濟負擔和身體損傷,若不能得到有效治療甚至可能導致精神抑郁[9]。本研究中,早期組患者合并造口并發癥的比例明顯高于普通組(29.63%vs.16.43%,P<0.05),并以早期并發癥為主,也反映出造口并發癥已成為患者不能耐受造口生活的最主要原因之一。其次,中青年患者對造口生活的接受度較低。煩瑣的造口護理、異味、晝夜滲漏等嚴重影響了患者的日常生活。而早期組的年齡普遍低于普通組[(53.74±10.98)歲vs.(69.19±9.30)歲,P<0.05],也反映了中青年患者對于縮短造口生活時間的迫切需求。從術后恢復效果來看,早期組術后腸道功能恢復速度快、住院時間短,且術后并發癥與普通組無明顯差異,說明中青年患者具有較好的手術耐受能力和較快的恢復速度,為縮短這部分患者的造口生活時間提供了可能。低位吻合口因具有較高的直腸前切除綜合征發生率,除不能耐受造口生活外,一般情況下不建議早期還納,以避免肛門失禁、腹瀉或便秘對吻合口的愈合產生不利影響。一般認為,直腸吻合口漏多發生于術后5～7 d,隨著恢復時間的延長,吻合口漏的風險會逐漸降低[10]。但早期還納患者仍有直腸吻合口遲發漏(>30 d)的風險,為提高手術安全性,所有早期還納患者在術前均進行了相應的風險評估,包括:(1)有無吻合口漏的高危因素,如吻合口張力、吻合口出血、盆腔感染、慢性腸炎病史等;(2)必要的腸鏡和影像檢查;(3)有無嚴重基礎疾病或代謝疾病等。

目前,對于放化療(包括新輔助放化療)患者的造口還納時機也存在較大的爭議。 一方面認為,新輔助化療后局部組織水腫、微循環障礙及組織再生能力較差,術后吻合口漏的風險更高[11]。其次,早期造口還納容易發生切口感染等并發癥,導致術后放化療中斷或延遲,可能影響放化療的治療效果[12]。也有研究結果認為,直腸吻合口漏與新輔助放化療無明顯相關性,并且在化療期間因關閉造口導致的治療延遲不會影響治療效果[13-15]。實際工作中考慮到放化療可能出現消化道癥狀(如腹瀉、便秘等)、放射性腸炎等對吻合口安全的影響,大多數仍主張延遲造口還納。作者認為,對于造口生活質量較差(反復皮膚感染、造口滲漏、造口狹窄或梗阻等)的放化療患者應當結合實際情況,在評估吻合口愈合良好的情況下盡早手術封閉造口,以避免發生嚴重造口并發癥(如絞窄性腸梗阻、皮膚蜂窩織炎等)導致后續放化療的被迫中斷或因反復住院導致放化療治療的連續性破壞。因此,本研究中有18例術后放化療患者在術后早期接受了造口還納并恢復良好。但早期還納在放化療患者中的遠期安全性有待進一步研究明確。

綜上所述,早期預防性回腸造口還納對無吻合口并發癥的中青年患者是相對安全的,對于合并嚴重造口并發癥的患者可縮短造口生活時間,改善生活質量。現階段,早期預防性回腸造口還納尚未廣泛開展,預防性回腸造口的還納時機需要臨床醫師根據吻合口的愈合情況、造口生活質量、患者主觀意愿及患者一般情況綜合評估,從而讓患者得到更多獲益。其次,本研究屬于回顧性研究,僅對健康狀況良好的中青年患者和合并早期造口并發癥的人群進行了初步探索,納入病例較少且存在一定的偏倚,不能完全體現早期預防性回腸造口還納在全部人群中的可行性,尤其是在直腸低位吻合和放化療患者的可行性有待于多中心、大樣本和隨機對照試驗進一步研究。