公立醫院采購及收費環節審計風險分析

□文/唐 佳

（西安石油大學 陜西·西安）

［提要］ 設備、試劑、藥品、器械采購以及治療診斷收費在公立醫院資金使用中占重要組成部分，內部審計對公立醫院收費、采購等有效控制積極推動著醫院高質量發展。從目前來看，物資采購和醫療收費影響著醫院的正常運轉和患者的生命安全。因此，本文針對公立醫院內部審計對采購及收費環節問題的審計風險進行探究，并提出防范建議。

公立醫院作為中國醫療服務體系的主體，屬于事業單位系列，截至2022 年末，全國共有醫療衛生機構103.3 萬個，其中醫院3.7 萬個，公立醫院1.2 萬個。根據《醫院分級管理制度》要求，國家將其劃分為3個等級，分別是一級社區醫院、二級縣（區）醫院、三級市級醫院。各醫院可通過醫院本身的內部管理，醫療質量、運營效率、持續發展等績效指標以及醫療服務能力和質量安全監測數據實現從一級到二級再到三級的轉變。目前而言，公立醫院內部大體分為診療部、輔助診療部、護理部、行政后勤部等四個部門，其中診療部門（內科、外科、婦產科、兒科、口腔科、皮膚科等）作為醫院的主要業務部門承擔著公立醫院重要門面責任，藥劑科、信息設備科、財務科、審計科、醫?？啤①|控科、行政辦等其他部門則擔任輔助職責。其中，醫療業務中醫用耗材、檢驗設備，醫療收費所涉及的藥劑科、信息設備科及醫?？频? 個職能科室的內部控制則尤為重要，因涉及金額較大，流程復雜，所以審計風險較高，需要內審人員進行實時監督，實現有效控制。

一、采購過程審計風險分析

采購是一個多科室合作的工作，分為試劑藥材采購和設備器械采購，從計劃、采購、驗收到入庫所涉及的職能科室較多，包括科主任審核、內審人員審計、紀檢委員審查、主管院長同意。此過程中要求各崗位職能分離，做到獨立監管，減少采購風險，防止舞弊腐敗現象出現。但是，基于公立醫院的深入改革，醫院采購存在一些臨時性、盲目性、隨意性的缺陷，不少采購人員在不了解采購要求的情況下，隨意的編制采購預算，無視醫院內部要求，最終形成無計劃、超計劃、超預算、超標準采購等問題。

（一）采購方式風險。單位采購分為政府采購與非政府采購。政府采購指各級國家機關、事業單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為，其采購過程受財政部門的監督管理。而非政府采購則是指按照各單位的采購內控制度組織實施，采購過程不受財政部門的監督管理。醫院需按照“政府集中采購目錄”以及現行的限額采購標準來決定是采用政府采購還是非政府采購，對于不適用《政府采購法》的采購項目，采購人是否按照相關預算支出管理規定和單位內部控制采購規程等實施采購。

一般而言，公立醫院更多采用政府采購方式對設備、藥品、器械等進行采購，政府采購可分為公開招標、邀請招標、競爭性談判、單一來源采購、詢價、競爭性磋商、電子賣場等7 種方式。

1、公開招標。若采用公開招標方式，一方面查驗是否滿足公開招標的條件（適用于400 萬元以上的項目）；另一方面要警惕招標價、市場價、最終購買價三者之間是否符合邏輯關系，一般來說，最終購買價往往低于一般市場價，與此同時，還應當注意，招標公司之間，招標公司與公立醫院之間是否存在利害關系，有無陪標情況出現。

招標過程應當透明化，不能實行差別待遇或歧視待遇，如果合同效力產生后，想要進行產品追加，此時還要考慮到以下3 種情況：（1）合同是否在履行期內；（2）補充購買的產品是否是原合同的同款產品；（3）補充金額有無超過原合同金額的10%。只有當3 個條件同時滿足時，才可以簽訂補充協議，否則就會違反相關條例，存在采購風險。

2、邀請招標。邀請招標具有特殊性，只能從有限范圍的供應商處采購，如果要采用邀請招標的方式，則需要考慮是否符合邀請招標的條件要求。

3、競爭性談判。如果想要采取競爭性談判方式進行產品采購，要考慮是否滿足競爭性談判的適用范圍：（1）招標后沒有供應商投標或者沒有合格標的，或者重新招標未能成立；（2）技術復雜或者性質特殊，不能確定詳細規格或者具體要求；（3）非采購人所能預見的原因或者非采購人拖延造成采用招標所需時間不能滿足用戶緊急需要；（4）因藝術品采購、專利、專有技術或者服務的時間、數量事先不能確定等原因不能事先計算出價格總額；（5）按照招標投標法及其實施條例必須進行招標的工程建設項目以外的政府采購工程。如果不滿足以上條件，擅自選用“競爭性談判”方式，不僅不滿足采購要求，也不符合采購流程，會出現不必要的風險。

4、單一來源采購。選擇“單一來源方式”采購產品，需要考慮是否該產品只能從唯一供應商處購買，還需要考慮專業人員與此論證項目是否存在利害關系，專業人員是否保持獨立自主。

5、詢價采購。采用詢價采購的理由是否充分，采購的貨物規格、標準是否統一、現貨貨源是否充足且價格變化幅度是否較小。

6、競爭性磋商。重點考慮是否是用于采購服務項目，采用的核算方法是否正確。一般而言，競爭性談判采用最低價成交法，競爭性磋商采用綜合評分法。

7、電子賣場。購買的設備是否符合“電子賣場”的采購內容（集中采購目錄上的通用設備、辦公設備、電氣設備、辦公消耗用品）。

（二）采購流程風險

1、自行采購。在自行采購當中，注意院內評審專家選擇標準是否按規定進行選取，有無按照院內采購標準進行。

2、政府采購。無論是集中采購還是分散采購，一般按以下流程進行采購，詳見圖1。（圖1）

圖1 政府采購流程圖

風險一：在政府采購流程中是否按上述流程依法實施政府采購，如果采購程序不完善，則不符合《政府采購法》和《政府采購實施條例》等相關規定。

風險二：預算編制與資產配置計劃是否銜接，計劃編制與預算編制是否完整，有無計劃、超計劃、超預算、超標準采購等問題。采購人有無對采購標的的市場技術或者服務水平、供應、價格等情況進行市場調查，是否進行合理的價格預算，同時可以在采購預算額度內合理設定最高限價，但不得設定最低限價。

風險三：不同的采購方式，采購計劃備案的方式也會不同，不能一概而論。例如，采用電子賣場實施的采購項目，在“預算管理一體化系統”中執行采購項目錄入步驟時，需在附件處上傳審批后的采購項目清單；采購安全可替代產品類的采購項目，備案資料交區財政局對口資金科室備案，備案后由單位自行組織實施采購，不在“預算管理一體化系統”中操作。

風險四：在委托代理機構時，要關注此代理機構是否保持獨立公正，有無腐敗風險。

風險五：在招標過程中，有無要求或者標明供應商名稱或者貨物的品牌、產地或者特定貨物規格、型號等，是否以不合理的條件對供應商實行差別待遇或者歧視待遇。同時，還要注意，在評標過程中，除了采購人代表、評標現場組織人員外，采購人的其他工作人員以及與評標工作無關的人員是否按規定沒有進入評標現場，保證評標在嚴格保密的情況下進行。

風險六：采購人與成交供應商在成交通知書發出之日起，是否在30 日內簽訂政府采購合同。

風險七：資金支付時，是否按規定入賬，支付憑證是否齊全，有無弄虛作假現象，是否建立固定資產管理臺賬和卡片。同時，按規定還應當填報支付通知書，并提交發票及相應的證明材料，不同的支付方式所需要的證明材料也不相同，根據院內自身情況按規定進行。

（三）驗收入庫風險。采購管理一般分為：計劃采購管理、驗收入庫、庫房管理、領發管理等。當采購完成后，相關部門會根據相關規定入庫驗收，在此過程當中，要注意以下幾個風險：（1）有無驗收成立小組，保持驗收小組中立性；（2）驗收小組成員在實施驗收前應當掌握采購項目采購需求、驗收清單和標準、政府采購合同約定的權利義務；（3）驗收時，需仔細核對產品名稱、規格、數量、批號等相關信息，嚴格按照合同規定驗收管理。

二、收費過程審計風險分析

作為公立醫院而言，醫療項目收費是維持醫院有效運行的最大保障。它作為我國醫療行業的主體，需要將社會責任感放在第一位，以此來切實保障人民群眾的相關利益，維持醫患關系，推動社會和諧發展。

（一）系統風險。為了維持就醫環節的簡單化、智能化與透明化，公立醫院都會有屬于自己醫院的信息系統，例如HIS、LIS、PACS 等，這些系統本質上給醫院的繳費、管理等都帶來了便利，但是任何事物都具有兩面性，它們帶來便利的同時，也存在一定的風險。

風險一：系統雖然在持續升級當中，但這一模塊很難滿足歷史數據的查詢，一旦系統進行更新，以往數據將難以查詢到。

風險二：HIS 系統包含門診收費系統、住院管理系統、藥品管理系統等，有一些不相容崗位人員可以通過相同的口令進入到此系統當中，此時，不相容崗位形同虛設，違反崗位原則。

風險三：醫患數據存在安全風險。電腦端如果可以同時訪問互聯網和醫院內網，那么會存在將相關醫患數據導出直接外傳風險。

（二）收費風險。醫療收費主要包括掛號費、檢查費、化驗費、手術費、醫藥費、治療費、住院費、護理費等，不同的項目會存在不同的風險等級，也會有不同的監督重點，見表1。（表1）

表1 醫療收費風險及監督重點一覽表

三、防控措施

（一）完善醫院內控管理機制。公立醫院審計部門作為監督部門，應當貫穿在采購和收費環節的事前、事中及事后，由書記或院長直接領導，但是許多公立醫院將審計部門作為財務的下屬機構，受財務科科長的管理，但同時又要對財務工作進行監督與審計，獨立性嚴重受損，審計的效果可想而知。

（二）提高審計人員素質。審計人員作為公立醫院廉政建設的最后一道屏障，在掌握審計專業知識，遵循職業道德規范的同時，還應當了解財務、人事、行政、設備、藥品采購等各科室的工作流程與科室職責，加強部門之間的溝通聯系，重視內審人員專業素質，做好風險防控。

（三）加強“審計意識”。當前，醫院的內部審計監督制度是我國醫院在進行現代化管理當中的一項重要措施，但是許多公立醫院，尤其是小規模醫院，領導對審計缺乏充分的認識，且科室之間并沒有形成審計意識，更沒有重視審計部門的監督，甚至有不配合審計部門工作的情況出現，這就讓審計部門形同虛設。因此，加強全院人員審計意識，賦予審計一定的權利，將審計監管實施到底。

（四）建立完整的采購流程。從計劃采購-驗收入庫-庫存管理-領發，科室嚴格按照醫院規定進行采購，并留下采購證據，便于審計部門進行檢查監督，在此基礎上，借鑒其他公立醫院采購流程，取其精華，去其糟粕，進一步完善采購流程制度。同時，加強政策制度、法律法規學習，明確責任權限，規范采購審批，規范自主招標采購程序。

（五）創建統一的信息服務平臺。無論是財政部門還是醫療部門，應當集中創建有權威的服務平臺，基于平臺和醫療需求，公開展示采購方式，開展采購活動，實現資源共享，這樣不僅可以及時地監控政府采購的關鍵業務，提高透明度，同時還可以減少采購成本。

綜上，基于《中華人民共和國政府采購法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》以及相關地區醫療服務項目與價格匯編下，公立醫院采購與收費項目質量在日益標準化。為全面貫徹黨的二十大精神，內審人員要緊盯醫院的采購、收費崗位，聚焦對權利運行“關節點”、內部管理“薄弱點”、問題易發“風險點”，落實防控責任，緊盯采購、收費審計風險，完善監督監管體系，共同構建廉潔醫療環境，推動公立醫院高質量發展。