葡萄膜炎該如何用藥

顧瑞平 周旻

我們可以把眼球壁比喻成一個掏空的西瓜，表面翠綠的皮可以看作是眼球表面最菲薄的球結膜，里面質地很硬很厚的白色的西瓜殼像我們的白色的鞏膜殼，其里面一層軟軟的紅色的西瓜瓤就可以比作我們的葡萄膜。葡萄膜是眼球壁的中層組織，它富含色素，能夠讓眼球形成一個暗室環境，讓光線在暗室內完美成像。同時，葡萄膜是人體血流最為豐富的器官，為視網膜提供充足的氧氣，是視網膜賴以生存的土壤。

臨床上，醫生把位于葡萄膜的炎癥統稱為葡萄膜炎。葡萄膜有豐富的毛細血管網，隨血液循環的病原體在此有較多停滯機會；抗原抗體復合物易于沉淀；葡萄膜內的色素本身又是容易發生自身免疫反應的一種自體抗原組織，這些特點都是葡萄膜易于發生炎癥的原因。

臨床上，葡萄膜炎分為很多類型。比如，按照病因可將其分為感染性和非感染性葡萄膜炎，前者包括細菌、真菌、病毒以及寄生蟲等引起的葡萄膜感染；后者則包括特發性、創傷性、自身免疫性、風濕性疾病伴發的葡萄膜炎等類型。臨床醫生口述的“葡萄膜炎”多半是指非感染性的葡萄膜炎，而對于感染性的葡萄膜炎，會具體到特定的病原體，比如細菌性眼內炎、真菌性眼內炎、眼弓蛔蟲病等加以區分。另外，還可根據累及的解剖位置將葡萄膜炎分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。不同類型的葡萄膜炎，其臨床癥狀、治療方案以及疾病預后等方面的差異都很大。

小王雖然懂了什么是葡萄膜，也知道什么是葡萄膜炎了，但不明白自己為什么會得葡萄膜炎。他覺得自己平素身體健康，雖然工作辛苦，但尚且不到廢寢忘食的地方，是不是因為整天對著電腦工作，或者跟刷手機刷太久有關系。

葡萄膜炎好發于中青年人，目前尚缺乏足夠的證據證明過多的屏幕終端使用跟葡萄膜炎的發生有直接的關系。那么葡萄膜炎的高危因素到底是什么呢？臨床上約一半的葡萄膜炎患者伴隨有全身免疫性疾病，也就是說葡萄膜炎最高危的因素就是免疫性疾病。因此，對于葡萄膜炎患者，眼科醫生總是會追問其全身的情況，探尋伴隨免疫性疾病的可能性。比如眼科醫生會問：全身有沒有風濕性疾病、關節會不會經常痛、會不會經常腰痛、嘴巴或者生殖器有沒有反復發生潰瘍等，很多乍聽跟眼睛毫不相干，實則有著密切關系的各種問題。

小王回答因為上班需要久坐，所以有點腰痛，其他都還好。醫生告訴小王，年輕人腰痛不能大意，尤其是伴隨葡萄膜炎，建議到風濕科評估一下全身情況。在眼科醫生跟風濕科醫生的協作下，小王最終被確診為強直性脊柱炎相關虹膜睫狀體炎。因此，對葡萄膜炎患者，眼科醫生不僅僅會給患者進行眼科檢查，還會進一步完善抽血、拍片子，對患者全身風濕指標進行評估，必要的時候還會建議患者去風濕科會診。

不同類型的葡萄膜炎，其臨床癥狀千差萬別；起病的急緩，臨床癥狀也不一樣。像小王這樣急性起病的前葡萄膜炎，是臨床上最為常見的一種類型，因為急性起病的眼睛充血、流淚、畏光、眼球深部的鈍痛感，會促使患者及時就醫。而慢性起病的葡萄膜，一般不容易提起警惕，往往表現為緩慢的視力下降或者逐步加重的黑影。甚至部分患者是在體檢的時候才發現自己患有葡萄膜炎。因此，當您眼睛出現持續且逐步加重的視力下降及眼前黑影時，建議盡快去醫院體檢。

在葡萄膜炎的診療過程中，首先應查明病因。在病因治療的基礎上，綜合使用散瞳劑、非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑等。由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，應在醫生的指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

常用的有：

（1）睫狀肌麻痹劑，即散瞳藥物，一旦臨床診斷確立，醫生會立即應用散瞳藥使瞳孔散大，解除睫狀肌及瞳孔括約肌的痙攣，減輕充血、水腫及疼痛，防止或解除虹膜粘連，常用的藥品有阿托品、托吡卡胺等。

（2）糖皮質激素，是葡萄膜炎的主要治療藥物，治療初期，炎癥僅局限于前葡萄膜炎時，醫生會建議使用糖皮質激素滴眼液，如果局部適用滴眼液治療無效，醫生可能會建議輔助局部注射藥物；若局部用藥不能控制病情，或者一開始就表現為癥狀嚴重者，醫生多建議口服或者靜脈注射糖皮質激素。需要提醒大家的是，用藥期間，應密切觀察有無不良反應，因為長期用糖皮質激素，可能會出現骨質疏松、白內障、青光眼及血糖代謝紊亂等。

（3）非甾體抗炎藥，可以對抗葡萄膜炎相關的炎癥介質，起消炎作用，如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等滴眼液治療。一般不需要口服治療。

（4）免疫抑制劑，若為激素難以控制的葡萄膜炎，醫生會建議使用免疫抑制劑來抑制炎癥反應，常用的免疫抑制劑有苯丁酸氮芥、環孢素、環磷酰胺、甲氨蝶呤等，在使用此類藥物過程中，應該定期抽血檢查，檢測肝腎功能有無損害。有時候醫生會建議聯合使用糖皮質激素類藥物，特別是葡萄膜炎反復發作者、伴有全身病或者炎癥難以控制者。

（5）生物機制，隨著藥物的進展，生物制劑的出現給葡萄膜炎的患者帶來新的治療手段。對于難治性的葡萄膜炎患者，可以單獨或者聯合生物制劑進行治療。

除了藥物治療，必要的時候葡萄膜炎也可以通過手術進行治療。葡萄膜炎可引起玻璃體混濁、變性，造成視物模糊，嚴重時可牽拉視網膜引起視網膜脫離，導致視力嚴重下降，這時候醫生會建議進行玻璃體切除手術。

小王的葡萄膜炎是所有類型葡萄膜炎中療效最好、見效最快的前葡萄膜炎（又稱虹膜睫狀體炎），因此短時間內的局部激素、睫狀體麻痹劑就能迅速地緩解癥狀和控制眼部炎癥，且通常不會對視力產生嚴重影響。而其他類型的葡萄膜炎，就沒有這么幸運了，往往需要全身糖皮質激素、免疫抑制劑甚至是生物機制才能控制眼部的炎癥，而長期眼部炎癥的存在，會對視力產出不可逆轉的損傷。葡萄膜炎如果治療不及時，會有諸多的并發癥，比如角膜帶狀變性、白內障、青光眼、黃斑水腫、視網膜脫離等，會對視功能造成嚴重損害。總而言之，葡萄膜炎的治療，我們建議“早診斷、早治療”，盡快把眼部炎癥控制住，才能有更好的視力預后。

醫生最后提醒小王，像他那樣伴有全身風濕性疾病的葡萄膜炎患者，全身的風濕免疫治療不僅僅可以有助于眼部炎癥的控制，還可以減少眼部葡萄膜炎的復發以及癥狀反彈。因此未來的時間，小王需要定期到風濕科進行強直性脊柱炎的評估，且需要聽取風濕科醫生的建議，必要時進行全身風濕治療。