隱性異位促腎上腺皮質激素綜合征患者并發巨細胞病毒感染的護理

朱 婧,邵樂文,袁靜云,王 倩,葉麗仙

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

庫欣綜合征(Cushing syndrome,CS)是一種罕見疾病,其患病率約40/106[1]。異位促腎上腺皮質激素綜合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome,EAS)是CS的一種特殊類型,由垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH),刺激雙側腎上腺增生并過度分泌皮質類固醇激素,從而引起皮質醇增多癥表現,約占CS的12%[2]。EAS高皮質醇血癥導致的病死率遠高于腫瘤本身,如不積極治療干預,病死率可達100%[3],死亡原因主要為感染和心血管意外。根據腫瘤易察覺程度,EAS分為顯性和隱性兩類,隱性EAS原發病灶不易被各種常規的影像診斷技術發現,容易誤診、漏診或無法定位而失去手術的機會[4]。巨細胞病毒是一種皰疹病毒,人體免疫功能正常時感染無癥狀,但免疫功能低下者感染后果嚴重,可侵襲肺、肝臟、胃腸道、腎上腺、中樞神經系統以及骨髓等多種器官組織并引起相應臨床癥狀甚至死亡[5]。隱性EAS并發巨細胞病毒感染患者病情兇險,需盡早確診、控制感染,爭取生存時間。目前,國內外對隱形EAS并發巨細胞病毒感染的病例鮮有報告。2021年12月,浙江大學醫學院附屬第一醫院內分泌科收治1例隱性EAS并發巨細胞病毒感染的患者,經積極的治療和護理,患者預后良好,住院82 d后順利出院。現將護理經驗報告如下。

1 病例簡介

患者,女,57歲。1月余前無明顯誘因下出現四肢無力,伴眼瞼水腫,當地醫院就診發現結直腸息肉,予息肉摘除術。20 d后自覺無力癥狀未好轉,再次就診,診斷為低鉀血癥,予螺內酯、氯化鉀緩釋片治療。2021年12月27日,患者為進一步治療來浙江大學醫學院附屬第一醫院就診。入院后體溫36.7℃,脈搏72次/min,呼吸18次/min,血壓150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),隨機血糖13.3 mmol/L,血鉀2.16 mmol/L。心肌酶譜:乳酸脫氫酶523 U/L,羥丁酸脫氫酶485 U/L。心電圖:竇性心律,左室高電壓,ST段、T波改變。予完善相關檢查,排除ACTH非依賴性CS后,于2022年1月10日行數字減影血管造影引導下雙側巖下竇靜脈取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling,BIPSS)聯合去氨加壓素(desmopressin acetate,DDAVP)興奮試驗,診斷考慮EAS。1月15日,患者體溫升高伴咳嗽、胸悶,肺部CT檢查考慮病毒性感染。經多學科聯合會診,予抗感染、抗凝、解除支氣管痙攣、祛痰、抑制ACTH分泌等治療。為明確原發病灶,患者先后行PET/MR、PET/CT、甲狀腺細針穿刺活檢術、胃鏡、超聲內鏡、腸鏡等檢查,均未提示明顯腫瘤表現。2月6日,患者會陰部出現兩處皮膚破損,部分創面發白,伴少許血性滲出,護士予定期換藥。2月14日,患者血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血小板進行性下降,再次經多學科聯合會診后,于2月16日行雙側腎上腺切除術。術后患者轉入重癥監護室,術后2 d拔除氣管插管轉回病房。腎上腺病理結果提示大量巨細胞病毒,HCMV-DNA測定3.89×104拷貝/mL,予更昔洛韋、膦甲酸鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素等抗感染,人血白蛋白、免疫球蛋白、胸腺法新、人粒細胞集落刺激因子、還原型谷胱甘肽、雙環醇片等對癥支持治療。3月18日,患者病情平穩,順利出院。隨訪1年,恢復良好。

2 護理

2.1 采取針對性感染防控措施

巨細胞病毒主要通過母乳、唾液、血液、尿液、淚液等傳播[6],嚴重的巨細胞病毒感染會導致白細胞明顯下降。患者入院20 d出現反復高熱,體溫最高達39.3℃,超敏C反應蛋白66.98 mg/L,高熱時出現胸悶、氣促等呼吸困難癥狀或癥狀加重。當患者體溫高于38.5℃時,護士予冰敷、溫水擦浴等物理降溫,加強口腔護理,及時更換潮濕衣物、被褥。術后2 d,患者HCMV-DNA陽性,醫囑予患者轉入單間病房保護性隔離,做好接觸隔離標識。定時開窗通風,使用1 000 mg/L含氯消毒劑拖地、擦拭病床及床頭柜等物品表面2次/d,所有床旁物品專人專用。遵醫囑靜脈使用抗感染藥物,按時、按量用藥,使用更昔洛韋、膦甲酸鈉、萬古霉素時靜脈滴注治療時間>1 h,同時關注患者有無胃腸道反應、皮疹等。術后18 d患者體溫恢復正常,術后27 d、28 d,護士間隔24 h 2次采集血液及外陰、肛周分泌物行HCMV-DNA篩查,均為陰性,醫囑予解除隔離。其間患者未發生醫院感染及藥物不良反應。

2.2 實施個體化管理方案

2.2.1動態評估血鉀及補鉀效果

血清皮質醇增多導致低血鉀和高尿鉀,同時可伴有代謝性酸中毒[7]。因此,嚴密監測EAS患者的血鉀濃度及病情變化尤為重要。該例患者入院時血鉀2.16 mmol/L,主訴略感乏力,護士指導其臥床休息,醫囑予10%氯化鉀20 mL口服,10%氯化鉀30 mL加入0.9%氯化鈉溶液1 500 mL靜脈滴注。每1～2天檢測電解質,動態關注血鉀、心電圖變化情況,每天測量血壓至少4次,密切觀察患者的心率、血壓、24 h出入量,維持心臟前、后負荷的動態平衡,評估肌力及有無乏力、多尿或夜尿增多、胃腸道癥狀等,有異常及時匯報醫生調整用藥及治療方案。術后5 d,患者血鉀低至1.93 mmol/L,遵醫囑使用10%氯化鉀10 mL+0.9%氯化鈉溶液40 mL微量泵靜脈注射,同時繼續口服及靜脈滴注補鉀治療,靜脈注射完畢復查血鉀2.64 mmol/L。術后16 d停止口服及靜脈滴注補鉀治療,患者血鉀3.40～3.86 mmol/L。

2.2.2維持血糖穩定

血清皮質醇增多使糖異生作用增強,對抗胰島素的降血糖作用,因此,EAS患者常合并糖耐量異常甚至糖尿病,增加感染、切口不愈合的發生率,延長住院時間,影響遠期預后[8]。因此,合理的血糖監測和調控至關重要。該例患者入院時隨機血糖13.3 mmol/L,糖化血紅蛋白7.7%,根據病情,為其制定個體化的血糖控制目標,即空腹或餐前血糖控制為7.8～10.0 mmol/L,餐后2 h血糖或隨機血糖控制為7.8～13.9 mmol/L。患者術前使用胰島素泵強化治療,每日監測三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間血糖,根據血糖水平和進食情況,動態調整降糖方案及血糖監測處方。術中及術后自禁食過渡到糖尿病半流質飲食期間持續使用胰島素注射液50 U+0.9%氯化鈉溶液50 mL微量泵靜脈注射,每2 h 1次監測血糖。術后7 d由糖尿病半流質飲食過渡到正常飲食后調整為皮下注射胰島素并監測三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間血糖。患者三餐前血糖<10 mmol/L后,取消中餐及晚餐前血糖監測。術后22 d,患者空腹及餐前血糖5.7～7.4 mmol/L,餐后2 h血糖6.7～11.8 mmol/L,調整為口服降糖藥治療。

2.2.3監測凝血功能預防再出血

皮質醇增多使患者處于高凝和免疫抑制狀態,易發生深靜脈血栓形成或肺栓塞[9]。EAS由于長期皮質醇水平高,導致皮下脂肪組織疏松、血管變細、脆性明顯增加合并凝血功能異常,血管壁損傷易引起血栓形成。患者入院30 d,D-二聚體>1 500 μg/L,下肢靜脈超聲提示血流通暢,醫囑予皮下注射那屈肝素鈣4 100 U 2次/d,每1～2天監測凝血功能,關注患者各項指標動態變化及出血情況。術后3 d,患者左上肢出現大片瘀斑,面積約8.0 cm×5.0 cm。血常規:紅細胞計數1.57×1012/L,血紅蛋白52 g/L,血小板計數58×109/L;凝血功能:纖維蛋白原4.21 g/L,活化部分凝血活酶時間38.8 s,凝血酶時間36.7 s,D-二聚體4 687 μg/L。遵醫囑停止抗凝治療,靜脈滴注新鮮冰凍血漿、去白細胞懸浮紅細胞,每天監測血常規、凝血功能,每班用軟尺測量瘀斑大小,在瘀斑處做好標記,觀察全身皮膚有無新增瘀斑、血腫及黏膜出血等。術后10 d,患者瘀斑消退,出院時血紅蛋白107 g/L,血小板計數285×109/L。

2.2.4BIPSS的護理

BIPSS聯合DDAVP興奮試驗是目前鑒別CS和EAS的金標準[10],但該檢查是創傷性介入檢查,需穿刺股動脈及股靜脈完成巖下竇取血。研究[11]顯示,對于接受抗凝治療或凝血功能異常的患者,股動脈穿刺出血并發癥發生率高。該例患者正接受抗凝治療、高血壓2級,護士在患者取血后搬動過程中,保持患者下肢與身體平行,避免彎曲引發出血;穿刺點上方繃帶加壓固定并用1 kg沙袋壓迫4 h,4 h后拆除繃帶,消毒穿刺部位,更換無菌敷料,雙下肢制動12 h,臥床24 h后下床活動。研究[12]報道,BIPSS可能導致頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、血壓和心率波動、氧飽和度下降等不良反應。護士每小時1次監測患者生命體征,重點關注血壓及心率波動,觀察穿刺點皮膚出血、瘀斑情況,及時詢問患者自覺癥狀。通過以上護理,該例患者未出現并發癥及不良反應。

2.2.5加強皮膚護理

10%～25%巨細胞病毒感染者可出現皮膚損傷,由于臨床表現缺乏特異性及病理改變不易識別,極易造成漏診、誤診。皮膚巨細胞病毒感染以肛門及外生殖器部位潰瘍最常見,且患者病情發展極為迅速,皮膚損傷出現后6個月內死亡率高達85%[13]。該例患者入院42 d會陰部出現兩處皮膚損傷,尿生殖區0.5 cm×1.5 cm,肛門區2.0 cm×3.0 cm。醫囑予使用5%碘伏消毒后康復新液外敷2次/d;護士每日觀察記錄皮膚損傷情況,若出現皮膚損傷范圍擴大、斑丘疹、瘀斑、水皰等,及時告知醫生處理;每日2次使用柔軟的一次性無紡布清洗皮膚,動作輕柔,避免摩擦、用力,同時做好會陰護理,減少感染風險。換藥9 d,患者會陰部皮膚損傷范圍增大伴隱痛,可見部分腐肉,護士予剔除陰毛,使用無菌刀片、鑷子清除腐肉后,予重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、更昔洛韋凝膠外涂,根據皮膚損傷的大小、形態使用復方慶大霉素膜,確保與創面充分接觸。換藥25 d,患者皮膚損傷范圍縮小,創面逐漸結痂,趨于愈合。

2.3 加強健康教育指導

雙側腎上腺切除后患者需終身接受腎上腺皮質激素替代治療。出院前護士向患者講解疾病知識要點,讓其正視終身使用腎上腺皮質激素替代治療的重要性并主動配合治療;強調按時、定量服用激素,切勿自行增減藥量甚至停藥,以免發生危險;注意規律飲食,自我監測血糖、血壓。如出現惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗等癥狀時,立即就近就醫;生活中避免過度勞累,日常外出時避免陽光直曬。醫護患通過互聯網醫院平臺手機端聯絡,及時解答患者疑問,囑患者出院后每月門診復查。

3 小結

隱性EAS并發巨細胞病毒感染臨床罕見,病情兇險且容易漏診,治療難度大,護理要求高。通過嚴格的防控措施預防繼發感染,提供個體化的護理方案維持血糖及電解質平衡,促進皮膚損傷愈合,規范抗凝治療防止出血,使患者病情得到良好改善,為今后類似病例的護理提供借鑒。