急性腦梗死后吉蘭-巴雷綜合征一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李明月，周穎

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，目前病因并不十分明確，且存在多種誘發(fā)因素，近年來不斷有GBS 譜系疾病或GBS 變異型的報(bào)道，這同時(shí)也加大了診斷的難度，容易誤診。臨床上，急性腦梗死后的GBS 較罕見，國內(nèi)外較少有相關(guān)病例報(bào)道，急性腦梗死的臨床癥狀易將GBS 的臨床癥狀掩蓋及混淆，導(dǎo)致誤診。有文獻(xiàn)表明急性腦梗死可能是GBS 的觸發(fā)因素[1]，現(xiàn)已證實(shí)，一些炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的途徑同時(shí)存在于GBS 和缺血性腦血管病中[2]，但此類文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文回顧了1例急性腦梗死患者在急性期繼發(fā)GBS 的診治經(jīng)過，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討急性腦梗死繼發(fā)GBS 的相關(guān)特點(diǎn)，以及腦血管病與神經(jīng)免疫疾病之間的關(guān)系，提高臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)知，從而避免誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，49 歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力6 d”入院。患者6 d 前(2017-04-27)無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體乏力，偶有飲水嗆咳，伴有頭暈、惡心，無嘔吐，無明顯視物旋轉(zhuǎn)、吞咽困難、意識障礙，無畏寒發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等。既往：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。近期無疫苗接種史。長期吸煙、飲酒史。入院體查：BP 130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語利，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角稍偏右，伸舌偏左，余顱神經(jīng)(-)，左上肢肌力3 級，左下肢肌力4+級，左側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)肢體肌力、肌張力大致正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)肢體深淺感覺大致正常，左側(cè)肢體腱反射(+)，左側(cè)巴氏征(+)。NIHSS 評分3 分。輔助檢查：糖化血紅蛋白9.0%，空腹血糖7.78 mmol/L；紅細(xì)胞沉降率21 mm/h；輸血前檢查均(-)；三酰甘油4.62 mmol/L，提示高脂血癥；風(fēng)濕三項(xiàng)示：C 反應(yīng)蛋白21.7 mg/L；二便常規(guī)、肝腎功能大致正常。胸片示：心肺未見明顯異常。頭顱MRI+DWI 示：考慮右側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)急性腦梗死。心臟彩超示：二尖瓣輕度返流；頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。腹部彩超示：前列腺增大并鈣化。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及磁共振檢查結(jié)果，診斷急性腦梗死(右側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū))。予以抗血小板聚集、調(diào)脂保護(hù)血管內(nèi)膜、調(diào)控血糖、清除氧自由基、改善循環(huán)等對癥支持治療。入院后第15 天(發(fā)病后21 d)患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，當(dāng)時(shí)可下床行走，左上肢肌力4 級，左下肢肌力5-級。2017-05-18 患者出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木乏力，自覺左側(cè)肢體肌力較前稍差，再次入院治療。第2 次入院體查：BP 150/96 mmHg；神清語利，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角稍向右歪，伸舌偏左，余顱神經(jīng)(-)，右側(cè)肢體肌力4-級，左上肢肌力3 級，左下肢肌力4 級，右側(cè)肌張力減低，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)腱反射減弱，左側(cè)腱反射正常，右側(cè)Babinski 征可疑陽性，左側(cè)Babinski 征陽性。NIHSS 評分6 分。因不除外再發(fā)腦梗死及進(jìn)展性腦梗死，予以復(fù)查頭顱DWI，頭顱DWI 顯示除上次右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)腦梗死，未見新發(fā)腦梗死病灶。此時(shí)患者四肢肌力下降，考慮四肢軟癱，結(jié)合患者近期食欲差、有受涼史，不除外低鉀周期性麻痹、GBS、頸髓型頸椎病。腦脊液壓力正常；腦脊液常規(guī)：潘氏實(shí)驗(yàn)弱陽性(±)，顏色無色，性狀渾濁，無凝塊，細(xì)胞計(jì)數(shù)50×106/L，白細(xì)胞數(shù)20×106/L；腦脊液生化：腺苷脫氨酶0.2 U/L，葡萄糖5.24 mmol/L，乳酸脫氫酶34.7 U/L，氯125.3 mmol/L，蛋白質(zhì)236.1 mg/dL；腦脊液細(xì)菌涂片結(jié)果未找到G-菌或G+菌；墨汁染色(-)；抗酸染色(-)；復(fù)查血常規(guī)、CRP、甲功五項(xiàng)、心肌酶、血沉、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)均正常。頸椎+胸椎MRI 示：考慮頸椎退行性改變，C4～5、C5～6椎間盤輕度膨出；胸椎MR平掃未見明顯異常。肌電圖示雙脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅減低，速度正常范圍；雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長、速度減慢，右側(cè)波幅減低；右正中神經(jīng)傳導(dǎo)末端潛伏期偏長、波幅減低，速度正常范圍；雙腓腸神經(jīng)、右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)正常；右正中神經(jīng)F 波未引出；雙脛神經(jīng)F 波潛伏期延長，出現(xiàn)率正常；脛神經(jīng)H 反射潛伏期延長；結(jié)論示上下肢周圍神經(jīng)損害(運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害為重)。根據(jù)上述檢查結(jié)果，排除低鉀周期性麻痹、頸髓型頸椎病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、低鉀周期性麻痹，診斷為GBS，予以“免疫球蛋白”沖擊治療，治療過程中癥狀仍有加重，四肢肌力2 級，免疫球蛋白沖擊治療結(jié)束后，輔以康復(fù)治療，患者癥狀逐漸緩解，出院時(shí)查體示雙上肢肌力3 級，雙下肢肌力4 級，出院后定期隨訪復(fù)查。

1.2 方法 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫及Pubmed、Embase 報(bào)道的急性腦梗死合并GBS的病例(檢索時(shí)間為1998-01-01 至2023-09-30)，得到急性腦梗死后合并GBS 的相關(guān)病例報(bào)道，總結(jié)分析急性腦梗死與GBS 相繼發(fā)生的可能機(jī)制。采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診治情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

目前文獻(xiàn)報(bào)道過許多表現(xiàn)為急性腦梗死臨床癥狀的GBS，但是急性腦梗死后合并GBS 的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中共檢索出急性腦梗死后合并GBS 的相關(guān)病例9 例[1，3-10]，見表1。臨床表現(xiàn)：女性4 例(44.44%)，男性5 例(55.56%)，起病年齡為44～74 歲，平均年齡58 歲。癥狀：9 例患者均先有腦梗死的癥狀，磁共振或CT 提示急性腦梗死，隨后或同時(shí)合并四肢周圍神經(jīng)損害；其中2 例有上呼吸道感染病史；1 例合并2 型糖尿病。治療方案：9 例報(bào)告中2 例接受了重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓，其中1 例接受了手術(shù)治療，5 例接受免疫球蛋白沖擊治療，3 例接受了激素治療，3 例接受了血漿置換治療。預(yù)后情況：7 例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1 例無改善，1 例死亡。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的9 例急性腦梗死繼發(fā)GBS 患者的臨床資料

3 討論

GBS 是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2 周左右達(dá)到高峰，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，多呈單時(shí)相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換治療有效。GBS 在任何年齡、季節(jié)均可發(fā)病。GBS 分為經(jīng)典型與變異型，經(jīng)典型GBS 主要表現(xiàn)為對稱性肢體癱瘓，腱反射受損，伴或不伴感覺異常，變異型GBS 表現(xiàn)差異大，通常只出現(xiàn)局部癥狀，因此又稱為局限性GBS，目前認(rèn)識尚不足[11]。對于GBS 的病因，目前尚未完全明確，主要認(rèn)為與感染、免疫接種、手術(shù)、外傷、移植、淋巴瘤和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有關(guān)[12]。

本例患者在急性腦梗死治療期間未使用神經(jīng)節(jié)苷酯藥物，腦梗死后21 d 出現(xiàn)癥狀加重，表現(xiàn)為四肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，在完善一系列檢查后排除了低鉀周期性麻痹、卒中進(jìn)展或再發(fā)腦梗死、卒中后焦慮抑郁、頸髓型頸椎病等，通過腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象及肌電圖示上下肢周圍神經(jīng)損害(運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害為重)明確GBS 診斷。急性腦梗死與GBS 都是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，前者主要累及中樞神經(jīng)，后者主要累及周圍神經(jīng)，兩者的臨床癥狀可以相互混淆，但兩者之間的關(guān)系卻不明確[13-14]。根據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死繼發(fā)GBS 可能有幾種機(jī)制：①1 例COVID-19 患者同時(shí)有中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變，即同時(shí)存在急性腦梗死及GBS，兩者同時(shí)存在的原因可能與COVID-19 感染后全身炎癥反應(yīng)失衡、血管收縮功能障礙和使用免疫球蛋白有關(guān)[6]。這也就是說明，兩者可能都是機(jī)體感染后的并發(fā)癥。②在既往文獻(xiàn)中，僅2 例有前驅(qū)感染癥狀，大部分無感染病史，這也說明腦梗死可能是導(dǎo)致GBS 的直接誘發(fā)因素。急性腦梗死或繼發(fā)梗死灶出血后，血腦屏障的破壞導(dǎo)致神經(jīng)碎片的免疫成分(包括髓鞘相關(guān)蛋白)釋放到血液循環(huán)中，誘導(dǎo)產(chǎn)生抗髓鞘抗體，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)病變[14]。此外，有研究表明梗死患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且梗死急性期存在外周血中淋巴細(xì)胞亞群比例及免疫因子含量的改變，腦梗死后可能存在免疫抑制現(xiàn)象；外周血中部分淋巴細(xì)胞亞群與免疫因子的改變與腦梗死相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生可能有關(guān)[15]。③某些治療腦梗死的藥物可能導(dǎo)致了GBS：文獻(xiàn)報(bào)道部分營養(yǎng)神經(jīng)的藥物含有外源性神經(jīng)節(jié)苷脂類似神經(jīng)纖維上的神經(jīng)節(jié)苷脂分子結(jié)構(gòu)，可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，從而誘發(fā)了抗體與補(bǔ)體等體內(nèi)其他免疫分子參與的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維受損[16-17]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道2 例急性腦梗死患者，經(jīng)rt-PA 靜脈溶栓并給予腦梗死對癥治療后繼發(fā)GBS，其間無感染史，1 例給予丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)，1 例給予血漿置換治療后無改善，故認(rèn)為rt-PA 可能為GBS 的一種觸發(fā)因素[3-10]。

綜上所述，急性腦梗死后繼發(fā)GBS 是臨床上很罕見的情況，其具體的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，腦梗死可能是觸發(fā)GBS 的一個(gè)誘發(fā)因素，且自身免疫反應(yīng)及相關(guān)細(xì)胞因子在其中發(fā)揮著重要作用，后期研究需進(jìn)一步明確兩者之間的關(guān)系。其次，這一病例應(yīng)該提醒臨床醫(yī)生，在急性腦梗死患者診治過程中，需加強(qiáng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的篩查，特別是當(dāng)患者訴四肢麻木乏力時(shí)，需考慮GBS，早期識別、減少誤診、積極治療可以防止病情進(jìn)展，改善預(yù)后。