基于經絡理論淺析針刺治療膝骨關節炎的臨床思路

陳倩，歐陽建彬，許金菊，周開陸，田業，邱玲

經絡是經脈和絡脈的總稱，是人體內運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通路[1]。《靈樞·經別》篇有言“十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起……”經絡內聯臟腑，外絡肢節，在人體生理活動、病理變化中發揮著重要的作用。經絡學說是中醫特色理論，是針灸診療疾病的核心內容[2]。近年來，針灸越來越多地運用到了疼痛性疾病的治療當中，并取得了較好的臨床療效。本文將以膝骨關節炎為例，淺析經絡理論在針刺診療過程的臨床運用方法及思路，以期為經絡理論的臨床應用提供參考。

1 經絡的診察方法

《靈樞·刺節真邪》篇有云“用針者，必先診察經絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之。”指出了經絡診察的基本方法，即審、切、循、捫、按[3]，倡導從多角度來收集疾病的臨床資料，拓寬臨床思維，指導臨床治療思路，以期提高臨床療效。

所謂審者，主要是指診察體表絡脈及皮膚顏色變化來判斷疾病的性質[4]。誠如《靈樞·經脈》篇中所云“凡診絡脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。”指出局部經絡色澤在經絡診察中的重要意義。《靈樞·五音五味》篇中還提到“視其顏色，黃赤者多熱氣，青白則少熱氣，黑色者多血少氣”“血氣盛則充膚熱肉，血獨盛則淡滲皮膚，生毫毛。”說明亦可通過局部皮膚色澤或毛發狀態以判斷局部氣血的盛衰虛實之候。臨床實踐中發現，膝關節局部紅腫，顏色鮮紅，甚者局部脈絡顯現者，多為實證；局部顏色暗淡者，多寒證、虛證。皮膚色澤的變化又多與局部氣血盛衰、虛實有著密切的關系。氣血虧虛者，膝關節部皮膚色澤多為蒼白；外邪侵襲，局部氣血運行不暢，則見膝關節紅腫；氣血瘀滯日久，則見色澤黯滯。

所謂切者，指切人迎、寸口、趺陽脈等以判斷疾病的虛實盛衰，用于指導針刺手法操作。臨床中，膝骨關節炎的辨證或虛或實，實者以寒濕阻絡、濕熱痹阻、痰瘀互結為常見，虛者多為肝腎虧虛證[5-6]。實者脈象多為沉、緊、弦、滑數等，虛者脈象常細弱，臨床診療膝骨關節炎時，我們可通過脈象，輔助判斷患者病情的虛實之候、氣血盛衰的狀況，指導臨床針刺手法補瀉的選擇。正如《素問·繆刺論》中提到的“凡痹往來，行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數，用針者，隨氣盛衰，以為痏數，針過其日數則脫氣，不及日數則氣不瀉，痛已止。不已，復刺之如法。”切人迎、寸口、趺陽脈等是判斷氣血虛實盛衰最直接的依據，痹癥痛無定處者，可以根據切脈所判斷的氣血盛衰來確定針刺治療的周期[7]。

此外，切脈還可以判斷針刺對經絡氣血的調節情況，如《標幽賦》中就提到通過脈象判斷經氣感應“先詳多少之宜，次察應至之氣。輕、滑、慢而未來，沉、澀、緊而已至。”在針刺前后，我們可以對比前后脈象的變化，以判斷針刺感應。《靈樞·五色》中還提到“切其脈口，滑小緊以沉者，病益甚，在中。人迎氣大緊以浮者，其病益甚，在外。其脈口浮滑者，病日進。人迎沉而滑者，病日損。其脈口滑以沉者，病日進，在內。其人迎脈滑盛以浮者，其病日進，在外。脈之浮沉及人迎與寸口氣小大等者，病難已，病之在臟。沉而大者，易已，小為逆，病在腑。浮而大者，其病易已。”說明我們可以通過對脈象的細微變化，對疾病的預后進行推理判斷。

所謂循者，是指沿經絡循行部位進行診察，了解局部有無條索、結節、皮疹等。膝為宗筋之府。十二筋脈起于四肢，聚于關節[8]。膝關節正常運轉依賴于經筋的收縮平衡，膝關節的病變也可表現在經筋，在診治膝關節病變時，我們要重視經筋的變化。如《靈樞·三部九候論》篇中所言“上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺出其血，以見通之。”《針灸聚英》中提出“大杼主治下肢痿痹。”相關研究在臨床治療膝骨關節炎時，曾在大杼穴附近進行探查，在發現大杼穴有條索狀物時，即采用三棱針刺絡拔罐法[9]。在臨床治療膝骨關節炎時，我們不可拘泥于膝骨關節局部，可沿其所過經絡或特定穴處進行探查，發現治療的陽性反應點，以提高臨床療效。

所謂捫者，即是對局部皮膚的寒溫、潤滑、粗糙、堅、緊、松軟等狀態進行判斷。《靈樞·皮部論》中指出“凡十二經絡脈者，皮之部也。”皮部是十二經脈功能活動反應于體表的部位，是臟腑經絡氣血盛衰虛實的重要外在反應點[10]。臨床中，我們可以通過捫診，感知膝關節處的皮膚狀態，以協助判斷內在經絡氣血的狀況，如《靈樞·經脈》中所言“氣有余則當脈所過者熱腫，虛則寒栗不復。”膝關節局部紅腫熱痛者，多為氣有余；氣不足則可見關節部發冷，陽氣難以恢復。

所謂按者，指對病變部位或所屬經絡循行部位進行按壓，詢問有無疼痛，以尋找陽性反應點，即所謂的阿是穴。阿是穴不僅是疾病的反應點，也是臨床治療疾病的重要施術部位[11]。

綜上所述，在對膝骨關節炎的患者進行診察時，醫者需在傳統的望聞問切的基礎之上，結合對病變部位的審、切、循、捫、按以進行綜合判斷。審膝部關節的皮膚色澤、毛發狀態及脈絡情況；捫其寒溫，感知肌膚潤滑或粗糙，以判斷寒熱虛實之候；沿膝關節局部按壓，尋找陽性反應點，判斷其歸經，循經探尋有無條索、結節、皮疹等，結合脈診變化，對疾病進行綜合判斷。

2 辨經絡

《靈樞·經脈》篇中詳細記載了十二經脈的循行部位及經脈“是動病”和“所生病”，為經絡的辨別提供了詳細的參考依據[12]。其中常用的辨別方法主要包括辨位歸經及辨病歸經[13]。辨位歸經主要是通過詢問及查體發現疼痛部位進行歸經判斷的。《靈樞·經脈》中提及循行所過膝部的經脈有六條，分別是“腎足少陰之脈……別入跟中，以上踹內，出腘內廉，上股內后廉”“肝足厥陰之脈……上腘內廉”“脾足太陰之脈……過核后，上內踝前廉，上踹內，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內前廉”“胃足陽明之脈……以下髀關，抵伏兔，下膝髕中”“膽足少陽之脈……以下循髀陽，出膝外廉”“膀胱足太陽之脈……從腰中下挾脊，貫臀入腘中”。由此可推論得出，膝關節前方的病變當多從足陽明胃經入手，背側則當以足太陽膀胱經為主，外側與足少陽膽經相關，內側則屬足三陰經。另一方面，“是動病”和“所生病”中所提及的膝關節病變，則是辨病歸經的重要依據。《靈樞·經脈》中提及與膝骨關節炎病變的表述有：足陽明胃經的“膝臏腫痛”、足太陰脾經的“強立股膝內腫厥”、足太陽膀胱經之脈“腘如結”、足少陽膽經的“膝外痛”。綜上所述，在膝骨關節炎的經絡歸經中，主要涉及到的經脈有腎經、肝經、脾經、胃經、膽經和膀胱經，其中當以胃經、脾經、膀胱經及膽經為主[14-16]。

在臨床治療膝骨關節炎時，一方面，我們可以通過對其相關的經脈進行審、切、循、捫、按以尋找陽性反應點，再進行針對性的治療。正如《靈樞·九針十二原》中所言“夫善用針者，取其疾也……猶解結也。”經絡是氣血運行的通絡，痰瘀凝結，阻滯經絡，則可在經絡上出現陽性反應點。運用刺絡拔罐、熱敏灸等方法，可使經絡氣血得以疏通，病邪自去[17]。臨床中，陳日新教授在治療膝痛患者時，就會選擇觸診膝部所過經脈，探查其經筋異常之處，并選擇對應的腧穴進行熱敏灸[18]。另一方面，根據膝骨關節炎的病因病機，結合經絡理論知識可知，針刺在治療膝骨關節炎時，可采取局部取穴結合辨經取穴的方式[19]。常用的局部取穴包括：內外膝眼、血海、梁丘、阿是穴等[14]與膝部相關的經脈有腎經、膀胱經、肝膽經、脾胃經。寒濕痹阻，陽氣虧虛，膝關節失于溫煦，則可見膝部冷痛，得溫痛減，配伍陽陵泉、跗陽等；濕熱阻滯經脈，膝關節紅腫熱痛、屈伸不利時，配伍曲池、豐隆等；肝腎虧虛，膝部肌肉關節失于濡養，則見膝關節酸軟無力，隱隱作痛，治療時加用太溪、懸鐘、三陰交等；水濕內停，膝關節腫脹明顯，酸楚、重著疼痛者，可選取陰陵泉、豐隆、三陰交等；病程時間長或局部肌肉瘦削者，加以足三里補益正氣[20]。

3 小結

經絡理論是中醫理論的重要組成部分，掌握并靈活運用經絡理論到臨床的診療過程中，對提高針灸臨床診療水平有著重要的意義。在診治疾病的過程中，我們既要注重望聞問切的運用，也要靈活地使用審、切、循、捫、按的經絡診察方法，多維度采集病史資料，運用經絡辨證、氣血陰陽辨證、八綱辨證等辨證方法相結合的方式，制定合理的診療方案，優化腧穴配伍，才能切實提高針灸臨床療效。