中國老年多重慢性病患者健康相關生命質量及其影響因素研究

田緯，陶夢夢，李坤坤，曹文君，2*，侯國強

1.030000 山西省太原市，山西醫科大學公共衛生學院

2.046000 山西省長治市，長治醫學院公共衛生與預防醫學系

3.046000 山西省長治市婦幼保健院新生兒科

隨著我國人口老齡化的發展，現有超過1.8 億老年人患有慢性病，其中多重慢性病的比例高達75%［1］。多重慢性病造成的老年人身體功能衰退、經濟負擔加重、死亡風險增加、醫療衛生資源消耗增加等問題［2-4］，給個人和社會帶來了嚴重的消極影響。健康相關生命質量是通過衡量生命質量的好壞來反映個人健康狀況的指標，反映了疾病、生理或心理功能受損等問題對個體綜合健康質量的影響［5］。多重慢性病是指一個人同時患有≥2 種慢性病的狀態，會導致患者身體功能的下降，明顯影響患者健康相關生命質量［6］。國外有研究表明，患有2 種及以上慢性病會導致日常生活能力下降進而直接影響生命質量［7-8］。國內關于慢性病健康相關生命質量的研究多集中在高血壓［9］、糖尿病［10］、慢性肺部疾病［11］等單種慢性病患者群體，而面向多重慢性病患者的生命質量研究較少。本研究收集了2018 年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）中3361 例≥55 周歲的多重慢性病患者的數據資料，分析老年多重慢性病患者健康相關生命質量及其影響因素，為提升老年多重慢性病患者的健康水平提供參考，切實推動健康老齡化戰略實施，促進實現老年人群“活得長”“活得好”的目標。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于2018 年CHARLS 數據庫。該調查采用多層隨機抽樣，覆蓋28 個省級行政單位、150個縣級單位。本研究選取年齡≥55 周歲且至少患有2種慢性病的患者為研究對象，剔除重要變量信息缺失的樣本，最終獲取3361 份有效樣本。樣本選擇過程見圖1。

1.2 變量選取及說明

本研究選用“基本信息”“健康狀況與功能”“醫療保健與保險”“收入、支出與資產”和“認知和抑郁”5個模塊的數據資料。基本信息模塊：性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地；健康狀況與功能模塊：是否患有慢性病（高血壓、血脂異常、糖尿病、心臟病等14 種慢性病）、吸煙、飲酒、睡眠、體力活動、自評健康狀況等，其中夜間睡眠時長按照<7、7～9、>9 h 的標準劃分為不足、正常、過長［12］；從“健康狀況與功能”和“認知和抑郁”模塊挑選對應歐洲五維度三水平健康評定量表（EQ-5D-3L）的問題：行動能力（DB006 彎腰、屈膝或者下蹲是否有困難？），自我照顧能力（DB017做飯是否有困難？），日常活動能力（DB016 做家務是否有困難？），疼痛/不適（DA041_W4 是否經常因為疼痛而難受？），焦慮/抑郁（DC011 是否感到情緒低落？）；醫療保健與保險模塊：醫療保險類型、過去1個月看門診次數；收入、支出與資產模塊：家庭年收入（具體包括受訪者和家庭其他成員過去1 年的工資收入和轉移性收入、家戶農業收入、個體經營收入、家庭資產出租收入）。

1.3 研究方法

1.3.1 合并癥指數和十年生存率計算：采用年齡調整合并癥指數（The Age-adjusted Charlson Comorbidity Index，ACCI）對老年多重慢性病患者的合并癥指數進行測算，ACCI 是一種通過分類或加權共存疾病條件來預測死亡率的評分系統，融合了合并癥數量、合并癥嚴重程度及年齡三方面的信息，是目前預測共病患者死亡率最廣泛的方法［13］。ACCI=合并癥指數+年齡指數，合并癥指數是對19 種疾病進行權重賦值［14］；年齡指數分為五檔，以40 歲為0 點，每增加10 歲，評分增加1 分，即50～59 歲 為1 分、60～69 歲 為2 分、70～79 歲為3 分、≥80 歲者為4 分。在ACCI 的基礎上進行老年多重慢性病患者十年生存率（Z）計算，計算公式為：

注：式1.3.1 為Charlson 十年生存率表達式，c 為ACCI。

1.3.2 健康相關生命質量測量：采用EQ-5D-3L 對生命質量進行測量，該量表包括行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不適和焦慮/抑郁5 個維度，每個維度依據困難等級分為3 個水平，分別為“沒有困難”（可以自己獨立完成）、“有些困難”（完成有困難但仍可以完成或需要別人幫忙才可以完成）、“嚴重困難”（自己無法完成）；每個調查對象的整體健康狀態由代表健康水平的數字刻畫，通過健康效用值積分體系將健康狀態轉化為具有運算性質的數值。本研究采用ZHUO等［15］建立的健康效用值體系來計算健康效用值，其分值為0.170～1.000 分，分數越高表明生命質量越好。

1.4 統計學方法

應用Stata 17.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示。經過K-S 檢驗，本研究健康效用值數據不符合正態分布，因此采用M（P25，P75）進行描述性統計；采用Mann-Whitney 或Kruskal-Wallis 檢驗比較健康效用值的組間差異。采用Tobit 回歸模型分析計算各影響因素的偏回歸系數及其95%CI，以P<0.05為差異有統計學意義。使用CHARLS 項目組提供的原始權重對數據進行加權，本研究的所有結果是經過加權的結果。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

本研究最終納入老年多重慢性病患者3361 例，其中男1604 例（47.72%），女1757 例（52.28%）；平均年齡（68.2±10.4）歲；婚姻狀態以已婚為主［2777例（82.62%）］；受教育程度為小學占41.27%（1387 例）；居住在農村的患者占一半以上［2147 例（63.88%）］；約一半者家庭年收入<10000 元［1761 例（50.40%）］；多數保險類型為城鄉居民醫療保險［2346 例（69.80%）］；約一半者健康狀況為一般［1644 例（48.91%）］；不吸煙人數占59.92%（2014/3361）；69.65%（2341/3361）的人在過去一年中未飲酒；43.65%（1467/3361）的人每周會進行中等強度的體力活動；多數人［1703 例（50.67%）］的夜間睡眠時長為7～9 h；75.60%（2541/3361）的人在過去1 個月未看過門診。

2.2 患病情況及十年生存率計算

從患病數量看，患有2 種疾病的患者最多［2037例（60.61%）］，患有3 種疾病的患者為808 例（24.04%），患有4 種及以上疾病的患者為516 例（15.35%）。從患病種類看，患有血脂異常、高血壓和消化系統疾病的老年人較多，分別為1240 例（36.89%）、1199 例（35.67%）和906 例（26.96%）；最常見的二元共病組合為高血壓+血脂異常［463 例（13.78%）］，最常見的三元共病組合為高血壓+血脂異常+糖尿病［345例（10.26%）］。十年生存率測算結果顯示，十年生存率最高為90.15%，僅有2.44%的患者達到；十年生存率為21.36%的老年多重慢性病患者最多［848 例（25.23%）］，有43.59%（1465/3361）的患者十年生存率接近于0，見表1。

表1 老年多重慢性病患者ACCI 與十年生存率頻數分布表Table 1 Frequency distribution table of ACCI and 10-year survival rate for elderly patients with multimorbidity

2.3 健康效用值的測量情況

老年多重慢性病患者的健康效用值測量結果為0.170～1.000 分，平均值為0.888（0.709，0.964）分。僅有8.72%（293/3361）的患者出現了理論上最大的健康效應值，不存在明顯的天花板效應。老年多重慢性病患者在行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不適和焦慮/抑郁5 個維度存在困難（包括“有些困難”和“嚴重困難”）的比例分別是51.74%（1739/3361）、20.05%（674/3361）、25.59%（860/3361）、72.30%（2430/3361） 和62.93%（2115/3361）。存在嚴重困難比例較高的維度是行動能力（17.64%）和焦慮/抑郁（15.44%）維度，見表2。

表2 老年多重慢性病患者EQ-5D-3L 分布情況［例（%），n=3361］Table 2 Distribution of EQ-5D-3L in elderly people with multimorbidity

2.4 健康效用值的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住地、家庭年收入、醫療保險類型、健康狀況、吸煙、飲酒、夜間睡眠時長、中等強度活動、患病數量、門診次數者健康效用值比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征老年多重慢性病患者的健康效用值比較［M（P25，P75），分］Table 3 Comparison of health utility values of elderly people with multimorbidity by characteristics

2.5 健康效用值的多因素分析

以健康效應值為因變量（賦值：實測值），以單因素分析有意義的變量為自變量，進行Tobit 回歸分析。Tobit 回歸結果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙、飲酒、中等強度體力活動、患病數量和門診次數是健康效用值的影響因素（P<0.05）。其中小學及以上學歷、不吸煙是健康效用值的保護因素，女性、>60 歲、喪偶、健康狀況一般/不好/很不好、不飲酒、夜間睡眠時長不足或過長、未進行中等強度活動、患病數量≥4 種、門診次數≥3 次是健康效用值的危險因素，見表4。

表4 老年多重慢性病患者健康效用值影響因素的Tobit 回歸分析Table 4 Tobit regression analysis of influencing factors of health utility value in elderly people with multimorbidity

3 討論

3.1 我國老年多重慢性病患者的患病情況和健康相關生命質量不容樂觀

本研究結果顯示，血脂異常（36.89%）、高血壓（35.67%）和消化系統疾病（26.96%）成為老年多重慢性病患者常見的慢性病，最常見的共病組合為高血壓+血脂異常（13.78%），有43.59%的患者十年生存率接近于0，ACCI 與十年生存率均反映多種疾病的共同作用已成為老年人健康狀況的嚴重威脅。我國老年多重慢性病患者的健康效用值為0.888 分，與國外相比，低于意大利（0.93 分）［16］、德國（0.90 分）［17］、澳大利亞（0.91 分）［18］等發達國家，高于印度（0.85 分）［19］、韓國（0.82 分）［20］、伊朗（0.74 分）［21］等亞洲國家，距離發達國家有一些差距，仍需進一步改善；與國內相比，低于宜昌市（0.947分）［22］和珠三角地區（0.902分）［23］，同時也低于單種慢性病患者［如高血壓（0.94 分）［24］、糖尿病（0.89 分）［25］和心腦血管疾病（0.91 分）［26］］。可能與患者的受教育程度普遍較低有關，本研究有41.27%的患者受教育程度在小學水平，21.27%的患者為小學以下，健康知識獲取渠道有限，健康保健、疾病防治等方面知識匱乏，不重視自身出現的健康問題，進而導致其健康狀況越來越差。此外，隨著慢性病數量的增加，健康效用值降低，與程諾等［27］的研究結果一致，這可能與疾病本身所造成的身體不適和多重用藥導致的不良反應有關；JOWESY 等［28］研究表明隨著慢性病數量的增多，疾病經濟負擔也會相應成倍增加，加重家庭經濟負擔，這也會進一步降低老年人的健康相關生命質量。

3.2 社會人口學特征對健康相關生命質量有一定程度的影響

女性老年多重慢性病患者的健康相關生命質量較男性差，與國內許多研究［29-31］結果一致，相對于男性，女性不僅要照料家人、承擔大量家務勞動，還要參與繁重的體力勞動，身體處于透支狀態；由于女性患者心理較敏感、脆弱，可能會進一步加重慢性病對健康的危害。隨著年齡的增長，人體各項生理功能的逐漸減退使老年人行動能力、自我照顧能力等降低，同時還受到慢性病所帶來的身心損傷，這一系列不適情況均可導致健康相關生命質量的降低［32］。已婚配偶健在者的健康相關生命質量較其他婚姻狀況人群高，與戴士媛等［33］研究結果一致，這可能與伴侶在生活和情感上給予的陪伴和支持有關，提示配偶的照護會對老年多重慢性病患者的身心健康起到積極促進作用。受教育程度較高的老年人健康效用值高，可能是由于學歷高的老年人收入水平較高，可以獲得較好的醫療保健資源，且對健康保健的關注度高，獲取健康知識的渠道廣泛，進一步提升其健康水平。

3.3 健康生活行為及方式有利于提升健康相關生命質量

適度的體力活動一方面可降低身體退行性改變的速度和進度［34］，增加肌肉力量，促進軀體健康；另一方面也能充實老年人的閑暇生活，改善心理健康。夜間睡眠時間過長或不足會導致健康效用值降低，申莉等［35］研究表明睡眠時間過短或過長是老年人抑郁的危險因素，還有研究表明睡眠時間不足或過長均會導致發生高血壓的風險性提高，從而降低健康相關生命質量［36］。本研究發現，飲酒的老年多重慢性病患者健康效用值相對較高，這與趙欽風［37］、王傳恒［38］的研究結果一致，雖然有研究證明飲酒是慢性病的危險因素，但考慮到患者的飲酒行為通常是為了慶祝或與親朋好友歡聚，積極的社會互動有利于心理健康，有助于患者獲得社會支持［39-40］。此外，本研究還發現門診利用頻率與健康效用值呈負相關，與汪瑾等［41］研究結果一致，可能是因為就診頻率高的這部分人群本身的健康狀況就較差。

綜合來說，我國老年多重慢性病患者的健康相關生命質量水平較低，除年齡、性別、婚姻狀況等社會人口學因素外，不良生活行為和患多種慢性病也會導致健康效用值降低。近年來，多重慢性病逐漸受到關注，但目前并未形成有效的管理模式，希望后續研究能針對常見共病組合提出有效的干預措施，提升我國多重慢性病患者的健康質量。

本研究使用的CHARLS 數據，樣本量大，代表性好，能較好地反映我國老年多重慢性病患者總體的健康相關生命質量；其次，調查人員通過交互式面對面訪談收集數據，極大地確保了信息的正確性。此外，本研究存在以下局限：本研究使用的是CHARLS 數據，并不是基于獨立進行的歐洲五維健康評定量表（EQ-5D）調查數據，因此健康效用值可能存在一定的偏差；多重慢性病的測量是依據研究對象的自報，存在一定的偏倚；本研究使用的是橫截面數據，無法確定老年多重慢性病患者的健康相關生命質量與其患病數量、生活行為、健康狀況等因素之間的因果關系。今后研究可利用CHARLS數據庫的縱向數據進行因果分析。

作者貢獻：田緯提出研究思路，撰寫論文；田緯、陶夢夢進行數據清洗與分析；李坤坤、侯國強進行論文修訂；曹文君負責文章的質量控制與審查。

本文無利益沖突。