正常同型半胱氨酸絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊風險的閾值研究

盧然，吳春艷，許海娜，安苗苗，吳寶勤，賴俊，冉利梅，*

1.550025 貴州省貴陽市，貴州醫科大學公共衛生與健康學院 環境污染與疾病監控教育部重點實驗室

2.550004 貴州省貴陽市，貴州醫科大學附屬醫院健康管理中心

頸動脈內中膜厚度和頸動脈斑塊的形成是導致頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）存在和進展的一種可靠標志［1］。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是人體所需要的必需氨基酸，其主要來源于膳食蛋白質［2］，Hcy 升高可導致頸動脈內膜中層增厚、斑塊形成，進而造成管腔狹窄，增加心腦血管疾病的風險［3］。研究顯示中老年女性在絕經后，身體內雌激素水平急劇下降，影響代謝功能，使得Hcy水平和高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）的患病率顯著升高［4］。大量流行病學研究顯示，在中老年人群中HHcy 是導致動脈粥樣硬化及其相關疾病的重要獨立危險因素，從而使中老年女性絕經后患心血管疾病的發病風險急劇增加［5-9］。研究表明女性絕經后頸動脈斑塊的風險比絕經前高1.9 倍以上［10］，但是目前正常水平Hcy 對絕經后中老年女性頸動脈斑塊的影響研究尚少。因此，本研究通過頸動脈超聲檢測斑塊的發生，探討絕經后中老年女性正常水平Hcy 與頸動脈斑塊的關系，為絕經后中老年女性心腦血管的預防和風險篩查提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2023 年6 月于貴州醫科大學附屬醫院體檢中心行健康體檢的正常Hcy 絕經后中老年女性1465 例。納入標準：（1）年齡45～65 歲；（2）停經12 個月及以上；（3）體檢資料完整，同時行血清Hcy 檢查和頸動脈超聲檢查；（4）Hcy<15 μmol/L。排除標準：（1）有腦卒中或短暫性腦缺血發作史；（2）冠狀動脈粥樣硬化病史；（3）肝、腎功能不全、血脂異常、貧血和惡性腫瘤病史；（4）糖尿病、高血壓病史；（5）近半年使用激素（MHT）、葉酸、維生素B6、維生素B12或相關保健品。本研究通過貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會審核批準（2023170K），所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測：夜間禁食12 h，專業技術人員次日清晨采集受試者肘前區靜脈血3～5 mL 置于EDTA 抗凝管，保存溫度為4 ℃，于1 h內進行離心獲取血漿標本。Hcy 采用酶循環法檢測（試劑盒：美康生物科技股份有限公司）；血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）采用酶比色法檢測（試劑盒：上海羅氏診斷產品有限公司），嚴格參照說明書進行操作。所有標本應用Cobas c702 全自動生化分析儀測定，由同一組專業檢驗師操作。以Hcy 水平≥15 μmol/L 為HHcy［11］。根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［12］，以TC ≥6.2 mmol/L 為高TC 血癥，TG ≥2.3 mmol/L 為高TG 血癥，LDL-C ≥4.1 mmol/L 為高LDL-C 血癥，HDL-C<1.0 mmol/L 為低HDL-C 血癥。

1.2.2 頸動脈斑塊檢查：采用邁瑞DC-8EXP 多普勒超聲機，變頻探頭，頻率：3～12 MHz。檢查前囑受試者采取平躺仰臥位，靜息10 min，將頸部檢查部位完全暴露，依次掃描左右兩側頸總動脈和頸動脈分叉，主要測量頸動脈分叉前后1 cm 處管腔內中膜和外膜之間的垂直距離，重復測量3 次，選取平均值為頸動脈內膜中層厚度（intima media thickness，IMT）。將頸動脈斑塊定義為局部隆起突出于動脈管腔>0.5 mm 或超過環繞IMT值的50%或IMT>1.5 mm［13］。

1.2.3 人體測量學指標檢測：身高和體質量測量前，進行電子身高體重計（深圳雙佳電子科技有限公司）校準。囑受試者清晨空腹，排空大小便，穿輕薄服裝，脫下鞋子、帽子，直立于測量儀；測身高時囑受試者雙目直視前方，雙上肢自然下垂。誤差范圍<0.1%。讀取數據時身高以cm 為單位，體質量以kg 為單位，精確到0.1。BMI=體質量/身高2。

血壓采用歐姆龍血壓測量儀（歐姆龍健康醫療事業株式會社，BP-203RVIIIC）測量，測量前檢查儀器是否完好。囑受試者在安靜、溫濕度適宜環境中休息5～10 min 后再測量，以mmHg 為單位。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示；定量資料采用（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析探討Hcy 對頸動脈斑塊的影響；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析Hcy 對頸動脈斑塊的預測價值。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料分析

1465 例研究對象平均年齡（58.5±4.6）歲，有頸動脈斑塊644 例（43.96%）。斑塊者和非斑塊者BMI、TC 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；斑塊者年齡、SBP、DBP、TG、LDL-C、Hcy 均高于非斑塊者，HDL-C 低于非斑塊者，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 斑塊者和非斑塊者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between plaque patients and non-plaque patients

表1 斑塊者和非斑塊者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between plaque patients and non-plaque patients

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Hcy=同型半胱氨酸；1 mmHg=0.133 kPa。

變量 非斑塊者（n=821）斑塊者（n=644） t 值 P 值年齡（歲） 57.4±4.759.9±4.210.471 <0.001 BMI（kg/m2） 23.3±7.123.7±3.11.4250.154 SBP（mmHg） 120±17128±179.045 <0.001 DBP（mmHg） 72±1075±104.726 <0.001 TC（mmol/L） 5.07±0.835.15±0.941.7760.076 TG（mmol/L） 1.58±1.181.76±1.142.927 <0.001 LDL-C（mmol/L） 3.16±0.753.27±0.902.5280.012 HDL-C（mmol/L） 1.49±0.341.41±0.30 -7.548 <0.001 Hcy（μmol/L） 10.47±2.0511.21±1.997.008 <0.001

2.2 正常Hcy 絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否發生頸動脈斑塊為因變量（賦值：是=1，否=0），將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，控制混雜因素年齡、SBP、DBP、TG、LDL-C、HDL-C，結果顯示，Hcy 為絕經后中老年女性頸動脈斑塊的獨立影響因素（P<0.05），見表2。為進一步研究Hcy 與頸動脈斑塊的關系，將研究人群按Hcy 水平的四分位數分成Q1 組（<9.40 μmmol/L）354 例、Q2 組（9.40～<10.70 μmmol/L）369 例、Q3 組（10.70～<12.39 μmmol/L）376 例、Q4 組（ ≥12.39 μmmol/L）366 例。以是否發生頸動脈斑塊為因變量（賦值：是=1，否=0），Hcy 分組（賦值：Q1 組=1，Q2 組=2，Q3 組=3，Q4 組=4）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，調整混雜因素年齡、BMI、SBP、DBP、TG、HDL-C、LDL-C 后，Q2 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的1.573 倍，Q3 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的1.467 倍，Q4 組發生頸動脈斑塊的風險是Q1 組的2.238 倍，見表3。

表2 正常Hcy 絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque in postmenopausal middle-aged women within normal Hcy range

表3 Hcy 與絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque in postmenopausal middle-aged women and Hcy

2.3 Hcy 預測絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊風險的價值

ROC曲線結果顯示，Hcy ≥11.87 μmol/L 是預測絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊的最佳截斷值，ROC 曲線下面積（AUC）=0.605，P<0.001，靈敏度為40.4%，特異度為75.8%，見圖1。

圖1 Hcy 預測絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊風險的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of Hcy predicting the carotid plaque risk of postmenopausal women

3 討論

大量流行病學研究顯示，女性絕經后狀態是頸動脈斑塊的危險因素［14-15］，本研究結果同樣反映了絕經與頸動脈斑塊之間的關系，即絕經后中老年女性頸動脈斑塊檢出率為43.96%，本研究結果低于左惠娟等［16］研究，造成這種差異的原因可能本研究對象為健康體檢人群，其Hcy 均處于正常水平。本研究結果顯示頸動脈斑塊者女性Hcy 平均水平高于非頸動脈斑塊者，與其他學者研究一致［17-18］，提示Hcy 與頸動脈斑塊的發生有著非常密切的關系。

有研究證實頸動脈斑塊的形成與年齡［19］、Hcy［18］、SBP［20］、LDL-C［21］等多種因素相關，本研究也得到同樣的結果。提示隨著年齡的增長，身體功能因血管生理性的逐漸改變以及各種危險因素暴露的增加，從而導致頸動脈內膜的受損，頸動脈斑塊的形成，此外長時間遭受高血壓病史的患者也會導致血管順應性的降低，導致內皮細胞通透性的增加，內膜受到不同程度的損傷［17］。而LDL-C 促使頸動脈斑塊的形成也被證實［22-23］，其原因為LDL-C 升高會將更多的膽固醇從肝臟轉移到外周組織，從而導致頸動脈斑塊的形成，增加了患動脈粥樣硬化的風險［24］。此外，本研究排除了年 齡、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等 因 素影響后，顯示Hcy 水平是絕經后中老年女性的獨立危險因素，與既往研究相似［25-26］。Hcy 導致頸動脈斑塊的形成主要有以下幾方面解釋［27-29］：（1）Hcy 引起血管內皮細胞功能障礙甚至凋亡，促進心腦血管疾病的發生；（2）Hcy 引起血管平滑肌細胞的增殖和凋亡，Hcy 氧化導致氧自由基的產生，促LDL-C 氧化，最終引起動脈平滑肌細胞的增生，形成閉塞性血管疾病；（3）Hcy引起氧化應激，使動脈血管壁厚度增加，動脈斑塊的形成；（4）Hcy 增加炎癥因子的表達，導致動脈粥樣硬化的形成。

本研究通過ROC 曲線分析Hcy 對絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊的風險，當Hcy ≥11.87 μmol/L 時可以較好預測正常Hcy 絕經后中老年女性頸動脈斑塊的發生（AUC=0.605，特異度為75.8%，靈敏度為40.4%）。SUN 等［30］對中國2009 例基線無心血管疾病的受試者隨訪12 年后發現，Hcy>9.47 μmmol/L 的受試者其心腦血管疾病風險增加2.3 倍（95%CI=1.24～4.18），最佳截點值低于本研究，分析其原因可能是SUN 等［30］研究對象包含男性和女性，男性是患頸動脈斑塊的獨立危險因素，男性患心腦血管疾病風險高于女性［31］，本研究對象為絕經后女性。此外，根據本研究對象的生理特性，絕經后中老年女性由于內分泌系統紊亂，身體的雌激素水平也會急劇下降，雌激素水平在Hcy 代謝中起到一定調節作用，雌二醇水平的下降可能引起Hcy 升高［32-34］。絕經后中老年女性雌激素水平下降，沒有了雌激素的保護，將會出現內分泌失調及神經功能降低，影響Hcy 代謝從而增加絕經后Hcy 在參考范圍的中老年女性患頸動脈斑塊風險的可能，因此本研究結果提示正常水平的Hcy 同樣是絕經后中老年女性患頸動脈斑塊的危險因素，應加強絕經后人群Hcy 水平的監測，增加頸動脈斑塊篩查。但目前關于正常Hcy 對頸動脈斑塊的研究尚少，還需要更多大樣本量的研究來明確這一問題。

本研究尚存一定的局限性：首先，本研究屬于橫斷面研究，不能證明因果關系，樣本量相對較小，后期可擴大樣本量進一步研究正常Hcy 水平與頸動脈斑塊的關系。其次，本研究僅對體檢數據和一般情況進行分析，今后的研究中可增加吸煙、飲酒、體力活動等生活因素的調查。最后，本研究僅探討了正常Hcy 水平絕經后中老年女性發生頸動脈斑塊風險的預測，后期可對正常Hcy 中老年男性發生頸動脈斑塊的風險進行研究。

綜上所述，本研究顯示年齡、SBP、LDL-C、HDL-C 和Hcy 均是絕經后中老年女性Hcy 在正常水平內患頸動脈斑塊的獨立影響因素。Hcy ≥11.87 μmol/L是絕經后中老年女性Hcy 在正常水平形成頸動脈斑塊的獨立預測因子。本研究提示應該加強絕經后中老年女性在臨床實踐中Hcy 的監測，及時篩查、早期預防，以幫助降低由頸動脈斑塊對絕經后中老年女性造成的不良影響，同時也為絕經后中老年女性心血管疾病的防治提供參考依據，進一步提高女性生存質量，降低絕經后中老年女性心血管系統疾病發病風險。

作者貢獻：盧然、冉利梅進行文章的設計與構思；盧然、吳春艷負責研究的實施，數據分析與結果的解釋，撰寫論文；盧然、吳春艷、許海娜、安苗苗、吳寶勤、賴俊負責數據收集；吳寶勤、賴俊負責相關技術或材料獲取支持；冉利梅負責文章的質量把控及審核、研究所需經費及論文撰寫指導，對文章整體負責。

本文無利益沖突。