絕經后女性骨質疏松癥患病率及影響因素的Meta 分析

何海洋，楊嘉玲，雷迅

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病［1］。OP 被稱為“無聲的流行病”，早期無明顯癥狀，隨著病情加重，患者會出現(xiàn)疼痛、骨骼變形，嚴重者發(fā)生骨質疏松性骨折［2］。OP 及骨折的醫(yī)療與護理給家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔［3］。以髖部骨折為例，據(jù)估計，髖部骨折可增加10%～20%的死亡率，大約20%的髖部骨折患者需要持續(xù)的家庭照護，60%的患者不能完全恢復骨折前的獨立性［4］。每次髖部骨折的費用為34000～43000 美元，而骨質疏松相關骨折的年度醫(yī)療費用估計達到180 億美元［5］。隨著人口老齡化，OP 對健康的威脅也越發(fā)突出。OP 的發(fā)病水平隨著年齡增加而升高，而絕經后的女性由于卵巢雌激素分泌減少，骨量流失速度加快，OP 的發(fā)生率還會進一步增加，女性OP 的患病率是男性的3 倍［2，6］。據(jù)統(tǒng)計全球有800 萬50 歲以上的女性被診斷為OP，3400萬女性有骨量減少癥［7］。OP 已經嚴重威脅絕經后女性的健康，同時降低了絕經后女性的生活質量。

絕經后女性OP 的患病率在不同的國家差異很大，對于全球OP 的總體患病率并沒有一個準確的概念。OP在絕經后女性中的患病率及危險因素已有較多報道并進行過系統(tǒng)總結［8-11］，但匯總全球范圍的相關研究的系統(tǒng)綜述較少。因此，本研究聚焦全球各地區(qū)的絕經后女性，全面評估絕經后女性OP 的患病率，同時明確OP的影響因素，旨在為臨床提供有針對性的早期干預建議，提高絕經后女性生活質量及健康狀況。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），查找關于絕經后女性OP 的患病率及影響因素的文獻，另外根據(jù)已納入文獻中的參考文獻進行文獻追蹤。檢索時間為2002-11-01—2022-11-01。語言種類限中、英文文獻。中文檢索詞包括：絕經后骨質疏松癥、骨質疏松、骨密度、患病率、檢出率、患病現(xiàn)狀、流行、影響因素、危險因素等。英文檢索詞包括：osteoporosis、postmenopausal、postmenopausal osteoporosis、prevalence、disease frequency survey、risk 等。以中國知網為例，檢索策略見表1。

表1 中國知網檢索策略Table 1 Search strategies of CNKI

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準：（1）有關絕經后女性OP 的患病率或相關因素的橫斷面研究；（2）研究對象為40 歲以上絕經后女性；（3）研究中明確了OP 的測量及診斷標準：雙能X 線吸收檢測法，診斷標準為T 值<-2.5 SD；（4）研究中提供絕經后女性OP 的患病率或影響因素的原始數(shù)據(jù)，或者給出了患病率或危險因素的初始數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標準：（1）樣本量<100 例的文獻［8］；（2）無法獲取絕經后女性OP 患病率或影響因素的相關數(shù)據(jù)；（3）文獻類型為綜述、述評、會議摘要、病例報道、信件、評論或書的章節(jié)；（4）資料質量不佳或者重復發(fā)表、相似研究；（5）未查到全文、數(shù)據(jù)存在明顯錯誤、數(shù)據(jù)資料不完整或原始數(shù)據(jù)無法獲取的文獻；（6）未報告研究人群的具體來源地點、OP 的檢測方法、標準以及數(shù)據(jù)收集方法。

1.3 文獻篩選及信息提取

兩名評價人員獨立進行文獻篩選以及信息提取工作，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。根據(jù)納入、排除標準，評價人員按照題錄、摘要和全文對檢索到的文獻進行篩選，最終確定納入本系統(tǒng)綜述的文獻，對于滿足納入標準的研究，主要提取以下信息：（1）基本信息：第一作者、研究調查時間、研究調查地點、研究對象來源、樣本量、骨密度儀器型號、骨密度測量部位、年齡等；（2）能得到或計算OP 的患病率和影響因素OR 及其95%CI 的相關數(shù)據(jù)；（3）偏倚風險評價的相關信息要素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

本系統(tǒng)綜述納入研究的偏倚風險評價工具為美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的偏倚風險評價標準。AHRQ的評價標準共11 個條目，總分為11 分，若評估結果為“是”則得1 分，為“否”或“不清楚”則得0 分，總評分0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分則為高質量。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Stata 16.0 軟件對絕經后女性OP 患病率和影響因素進行統(tǒng)計分析。采用I2評估研究間的異質性，若P>0.1，I2<50%，認為研究間無異質性或異質性較小，可采用固定效應模型進行分析；相反，則需分析異質性來源，若無明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型進行分析。亞組分析類別包括：年齡、生育次數(shù)、絕經年限以及國家發(fā)展情況。通過逐一剔除文獻進行敏感性分析，采用Egger's 檢驗進行發(fā)表偏倚檢驗。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢得到相關文獻2477 篇，再經剔重、初篩、復篩及全文篩選后，最終納入61 篇文獻，手工檢索7 篇，共納入68 篇文獻［12-79］，其中中文34 篇［12-45］，英文34 篇［46-79］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Literature screening flow chart and results

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價

68 篇文獻［12-79］總樣本量為112097 例。納入研究的基本特征與質量評價見附表（掃描正文首頁二維碼查看）。納入的68 篇文獻中14 篇［16，19，21，23，31-32，41，51，62，69，71，74-75，79］為高質量文獻，52 篇［12-15，17-18，20，22，24-30，33-40，42-49，52-61，63-65，67-68，70，72-73，76-78］是中等質量，2 篇［50，66］為低質量文獻。

2.3 絕經后女性OP 患病率的Meta 分析結果

2.3.1 總體患病率：納入的68 篇文獻［12-79］中，有67篇［12-50，52-79］報告了絕經后女性OP 患病率，異質性檢驗結果顯示I2=99.4%（P<0.0001），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，絕經后女性OP 患病率為34.73%（95%CI=31.02%～38.44%）（圖2）。30 篇文獻［12，16，20，23，28，30-31，39-40，46，48，50-52，55，59-62，64-69，71-72，74，76-77］報告了絕經后女性骨量減少患病率，異質性檢驗結果顯示I2=97.5%（P<0.0001），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，絕經后女性骨量減少患病率為41.83%（95%CI=38.19%～45.47%）（圖3）。

圖2 絕經后女性OP 總患病率Meta 分析森林圖Figure 2 Forest plots for Meta-analysis of the prevalence of OP in postmenopausal women

圖3 絕經后女性骨量減少總患病率Meta 分析森林圖Figure 3 Forest plots for Meta-analysis of the prevalence of osteopenia in postmenopausal women

2.3.2 亞組分析：根據(jù)年齡、生育次數(shù)、絕經年限、國家發(fā)展情況等因素分別進行亞組分析，結果顯示：（1）以年齡分組，年齡≥80 歲組患病率最高［68.72%（95%CI=59.81%～77.62%）］，隨后患病率依次為70～79 歲 組［57.20%（95%CI=50.53%～63.87%）］、60～69 歲 組［37.46%（95%CI=28.95%～45.98%）］、50～59 歲 組［24.94%（95%CI=15.50%～34.39%）］、40～49 歲組［14.01%（95%CI=6.64%～21.38%）］；（2）以生育次數(shù)分組，生育次數(shù)<2 次的女性絕經后OP 的患病率［34.24%（95%CI=24.08%～44.41%）］低于生育次數(shù)≥2 次的女性［39.27%（95%CI=30.10%～48.44%）］；（3）以絕經年限分組，絕經年限≥10 年組OP 的患 病 率［47.15%（95%CI=42.27%～52.04%）］高于絕經年限<10 年組OP 的患病率［34.18%（95%CI=33.30%～35.06%）］；（4）以國家發(fā)展情況分組，發(fā)展中國家患病率［35.87%（95%CI=31.39%～40.34%）］高于發(fā)達國家［30.10%（95%CI=23.97%～36.23%）］。見表2。

表2 絕經后女性OP 患病率的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of the prevalence of OP in postmenopausal women

2.4 絕經后女性OP 影響因素的Meta 分析結果

Meta 分析結果顯示，高血壓、吸煙不是絕經后女性OP 的影響因素（P>0.05）；糖尿病、生育次數(shù)多、絕經年限長、有家族病史、飲酒、有非暴力骨折史、高齡是絕經后女性OP 的危險因素（P<0.05）；高BMI、常運動、使用激素治療是絕經后女性OP 的保護因素（P<0.05），見表3。

表3 絕經后女性OP 影響因素的Meta 分析結果Table 3 Results of Meta-analysis of influencing factors of osteoporosis in postmenopausal women

2.5 敏感性分析

對于患病率的研究，依次逐一剔除單篇文獻，再對其余文獻進行Meta 分析，獲得敏感性分析的森林圖。垂直線表示總合并效應量為0.35，所有文獻均勻分布在垂直線兩側，敏感性低，對總合并效應量影響不大，研究結果穩(wěn)健可信（圖4）。

圖4 絕經后女性OP 患病率的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of the prevalence of OP in postmenopausal women

2.6 發(fā)表偏倚檢驗

Egger's 檢驗顯示OP 患病率的納入文獻發(fā)表偏倚無統(tǒng)計學意義（P=0.547）；各亞組患病率Egger's 檢驗均顯示P>0.05。

對納入文獻數(shù)≥10 篇的影響因素做Egger's 檢驗，高BMI Egger's 檢驗結果顯示P<0.001；年齡因素Egger's檢驗結果顯示P=0.018，提示可能存在發(fā)表偏倚；絕經年限因素Egger's 檢驗顯示P=0.31，顯示不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究根據(jù)WHO 診斷標準綜合了OP 流行病學數(shù)據(jù)，并對全球OP 負擔進行了綜合評估。通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，絕經后女性OP 的患病率為34.73%，而骨量減少的患病率為41.83%，本研究OP 的患病率略高于XIAO等［80］研究結果（27.4%），骨量減少的發(fā)生率基本一致（42.1%），考慮OP 患病率的差異可能與納入人群的種族、地區(qū)、海拔以及OP 的檢測方法等不同有關。OP 和骨量減少癥在女性中很普遍，由于到2025 年，老年人口將達到120 億，因此估計在未來幾十年，絕經后女性OP 患病率將會增加。鑒于OP 在絕經后婦女中普遍存在，骨質疏松性骨折的發(fā)病率、死亡率和經濟損失，均強調了識別和治療“高風險”個體的必要性［81］。然而，現(xiàn)有的醫(yī)療保健服務不足，許多OP 高危人群未被發(fā)現(xiàn)或治療，應重視絕經女性OP 的篩查和防治工作。

絕經后女性OP 的患病率因年齡、生育次數(shù)、絕經年限、國家發(fā)展情況等研究特征而異。奧地利的一項大規(guī)模調查顯示，OP 的患病率隨著年齡的增長而增加［82］。在本研究中，年齡是OP 的顯著因素，與既往研究結果一致［83］。OP 的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［83-87］。隨著年齡的增長，女性在絕經后雌激素水平會逐漸下降，腎臟和肝臟中活性維生素D 的合成相應減少，導致腸道對鈣的吸收也會減少［88］，且65 歲以后骨質流失率更快［89］。隨著年齡的增長，女性達到圍絕經期階段，該階段由于卵巢功能的衰退，雌激素分泌減少，女性的骨吸收加快，可以通過雌激素替代來預防［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經后女性OP 的患病率隨生育次數(shù)增加和絕經年限延長而逐漸升高。妊娠期間，胎兒和母親對鈣的需求會增加，孕中期和孕晚期缺鈣會導致骨質流失，從而引起OP，故生育次數(shù)越多，OP 發(fā)生風險越高［90］。絕經后，女性體內雌激素水平會明顯降低，難以抑制破骨細胞的活性，導致骨細胞迅速分解和吸收，加速骨質流失，容易導致OP。絕經時間越長，體內雌激素水平越低，患OP 的風險越高［2］。絕經婦女年齡和絕經年限的增加無可避免，因此預防OP 的發(fā)生同時應做好絕經后OP 并發(fā)癥的防范，尤其是老年女性。在本研究中，發(fā)展中國家絕經后女性OP 的患病率高于發(fā)達國家，這可能是由于發(fā)展中國家的社會經濟地位、醫(yī)療條件和教育水平可能低于發(fā)達國家，導致發(fā)展中國家OP 的風險增加。DU等［91］研究發(fā)現(xiàn)，社會經濟地位、教育水平和收入水平較低與OP 風險較高有關。患病率差異可能反映了城市化水平、不同的社會經濟地位、醫(yī)療保健、健康教育等。

婦女發(fā)生OP 的危險因素有很多。年齡、身高、絕經后狀態(tài)、家族史等是不可控的危險因素。可控的危險因素包括體質量、BMI、鈣攝入、陽光照射、吸煙、飲酒、運動、潛在疾病、激素替代療法等。在不可控的危險因素中，本研究發(fā)現(xiàn)高BMI 是OP 的保護因素之一。高BMI、高脂肪的女性老年人由于體內脂肪向雌激素合成轉化增加，可抑制破骨細胞的作用，增加的脂肪細胞刺激胰島素分泌，這對成骨細胞的形成有積極影響，促進骨礦物質密度增加。然而也有研究表明，肥胖婦女骨折后椎骨重量減輕，過度的脂肪組織并不能預防骨折的發(fā)生，且跌倒風險高于正常體質量，可促進創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率［92］。建議絕經后婦女加強營養(yǎng)的同時，加強體質量管理，保持體質量在正常范圍，避免過瘦和肥胖。OP 也是一種遺傳性疾病，有家族病史的人患OP 的風險更高［83］。因而擁有OP 病史的家庭，其后代子女發(fā)生OP 的概率也更高。糖尿病是絕經后女性發(fā)生OP 的危險因素。糖尿病患者罹患OP 的風險增加，這是因為高血糖引起滲透壓升高，導致尿鈣排泄增加，同時糖尿病患者由于過度控制飲食或者胃腸功能紊亂，對鈣、磷等電解質攝入或吸收不足，導致血鈣、血磷濃度降低［93］。鑒于這種情況，臨床上應為糖尿病患者制定規(guī)范的治療方案，根據(jù)患者具體病情制定恰當?shù)闹委煵呗裕匾暬颊叩慕】到逃膭睢⒍酱倩颊邍栏癜凑蔗t(yī)生建議服用藥物，并進行定期復查，促進患者培養(yǎng)健康的生活方式，以降低糖尿病對OP 的影響。

同時，應該確定一些可改變的因素作為OP 的可預防措施。與高齡、家族史和疾病史不同，飲食習慣、體力活動水平、絕經激素治療等是可以改變的因素。運動對OP 的預防作用是公認的，運動可通過力學刺激對骨骼產生積極影響，有益于骨骼健康，對預防絕經女性OP 有較好的效果［94］。長期飲酒和其他不健康的生活方式與OP 的發(fā)生有關，長期過度飲酒已被證明會促進酒精性OP 的發(fā)生［95］。多項研究發(fā)現(xiàn)，飲酒量>70 g/次或100～200 g/d 是骨質疏松和骨重塑受損的高危因素［96］。激素治療是絕經后女性OP 的保護因素，激素治療是圍絕經期和絕經后OP 的一級預防措施，使用絕經激素治療能夠有效預防圍絕經期和絕經早期婦女的骨質流失，并有助于增加或維持骨密度［2］。美國內分泌學會2019 年發(fā)布了《ENDO 絕經后女性OP 的藥物治療臨床實踐指南》［97］，該指南提出，對于年齡<60 歲，絕經時間<10 年且伴有絕經相關癥狀的女性，在經過臨床醫(yī)生詳細充分評估并排除激素治療禁忌后，可進行規(guī)范化的絕經激素治療。另外，本研究發(fā)現(xiàn)非暴力骨折史可能是OP 的一個預測指標。本研究的危險因素Meta分析結果顯示，高血壓和吸煙對絕經后OP 的影響無統(tǒng)計學意義，這與既往研究不符［98-99］，這可能是因為本研究涉及的文獻數(shù)量有限且存在較大的異質性，未來需要更多的文獻資料來進行驗證。

局限性：本研究納入的多數(shù)研究是橫斷面研究，結論應謹慎解讀。另外，納入研究的發(fā)病年齡分類不同，這可能會影響某些亞組的結果，因為OP 的患病率隨著年齡的增長而增加。

綜上，絕經后女性OP 的患病率較高，并且OP 的患病率隨著年齡、生育個數(shù)和絕經年限增加而升高，并且發(fā)展中國家的患病率高于發(fā)達國家。針對糖尿病、生育次數(shù)、絕經年限、家族病史、飲酒、非暴力骨折史、年齡等高危因素，在臨床工作中需要加強對絕經女性的健康教育，督促其定期進行骨密度檢測，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)OP 并及時接受治療。同時應積極做好更年期保健工作，加強對絕經后女性的健康生活方式教育，鼓勵參加規(guī)律的運動鍛煉，增加戶外活動的時長，遵循科學合理的飲食習慣，維持健康的體重水平，日常補充鈣劑，完善雌激素替代治療，以改善骨代謝，減少OP 發(fā)生。

作者貢獻：何海洋負責文章的構思與設計、文獻檢索、數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)整理、質量評價和統(tǒng)計學分析、論文的撰寫及修訂；楊嘉玲負責文獻檢索、數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)整理、質量評價；雷迅負責監(jiān)督管理、提供論文基金支持、論文的修訂、文章質量的控制及審校、對文章整體負責。

本文無利益沖突。