體外沖擊波碎石治療輸尿管結石療效分析

陳文軍 孫禎 鄭孝東

作者單位：310051 武警浙江總隊醫院

泌尿系結石是泌尿外科的常見病。近年來，我國泌尿系結石的發病率有增加趨勢，是世界三大結石高發區之一。本文回顧性分析1,470 例行體外沖擊波碎石術（ESWL）治療輸尿管結石的臨床資料，探討ESWL 對輸尿管結石的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年2 月至2022 年12 月本院輸尿管結石患者1,470 例。其中男1,079 例，女391 例；年齡19～75（48.3±24.8）歲。結石長徑0.6～2.0（1.1±0.5）cm。結石CT值493～1204（762.1±231.4）HU。均經B 超、泌尿系CT 平掃確診。合并高血壓674 例，糖尿病327 例，冠心病284 例，術前均予對癥治療。納入標準：影像學診斷結石長徑≤2 cm輸尿管結石。排除標準：妊娠；未糾正的出血性疾病及凝血功能障礙；嚴重心肺疾病；未控制的尿路感染；嚴重肥胖或骨骼畸形影響結石定位；結石附近有動脈瘤；結石以下尿路有梗阻。

1.2 方法 應用電磁脈沖體外沖擊波碎石機，工作電壓8～19 kV，沖擊次數800～1,800 次，平均1,500 次。治療前均作血、尿常規、凝血功能、生化、常規心電圖、胸片、腹部B 超等檢查。B 超全程實時跟蹤監控定位，焦點發生位移后及時調整。碎石后給予抗感染藥物、中成藥排石治療，并囑患者多飲水、多排尿、多活動。2 周后復查，必要時行第2 次ESWL 治療。同一部位結石一般以2 次為限，無效改用輸尿管鏡碎石術。

1.3 觀察指標 ESWL 治療2 周后復查B 超、KUB 平片或泌尿系CT 平掃，根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》，如無結石碎片殘留或殘留碎片＜4 mm，且無臨床癥狀，為碎石治療成功；殘留碎片≥4 mm 為有臨床意義的結石殘留。

2 結果

1,470 例患者中，無殘石1,244 例，清石率84.63%。一次性碎石成功1,152 例。其中，中上段結石1,035 例，無殘石849 例，清石率82.03%，一次性清石率74.78%。下段結石435 例，無殘石395 例，清石率90.81%。碎石失敗226 例，改用輸尿管鏡碎石術，碎石成功。其中肥胖患者109 例，結石長徑＞1.5 cm 患者117 例。術后發熱141 例，予抗炎治療后好轉。術后石街31 例，予輸尿管鏡手術后結石取出。所有患者均未出現腎臟損傷，尿源性膿毒血癥、嚴重內臟損傷等并發癥。

3 討論

經過長期治療經驗的積累，現已證實ESWL 治療輸尿管結石效果滿意，且由于不需麻醉，操作簡便，有利于急癥治療，ESWL 目前仍是治療輸尿管結石的主要方法［1］。術前嚴格掌握碎石適應證、術中準確定位及術后繼續系統排石治療是成功的基礎［2］。

ESWL 治療輸尿管結石適應證為排除禁忌證下適用于全段輸尿管，但對體積較大，停留時間較長的結石，ESWL 治療效果差［3-4］。禁忌證包括：妊娠；未糾正的出血性疾病及凝血功能障礙；嚴重的心肺疾病；未控制的尿路感染；嚴重肥胖或骨骼畸形影響結石定位；結石附近有動脈瘤；結石以下尿路有梗阻［1］。

術中準確定位是成功碎石的主要因素。術中需使結石顯示清晰并能將焦點準確定位在結石較為中間部分，將結石擊碎后可適當調整焦點位置以利于結石進一步粉碎。定位準確能有效減少沖擊波能量損耗。輸尿管上段結石患者采用仰臥位，治療前應避免胃腸道脹氣影響B 超定位和沖擊波能量傳遞；下段結石采用俯臥位，并囑患者膀胱內存儲適當尿液以方便定位。囑患者碎石過程中不要隨意移動肢體改變體位。注意觀察患者術中表情、面色、疼痛情況及生命體征，并與患者溝通以了解患者自我感覺情況，放松患者緊張情緒。發現異常可暫停治療，查找原因對癥處理，癥狀緩解后可繼續進行。

碎石術后系統排石治療有助于患者結石排出。碎石術后給予中成藥及α1受體阻滯劑等藥物輔助，同時鼓勵患者多飲水、多排尿、多做跳躍運動以促進殘石排出。術后常規使用抗感染藥物可降低術后出現泌尿系感染甚至感染性休克的可能性。

針對不能一次性清石成功的患者主要原因是結石負荷偏大及肥胖。對于結石長徑＞1.5 cm 的患者易導致一次性清石率不高，主要原因：（1）因碎石術后部分殘石體積仍可能偏大，需要再次碎石治療方可排出。（2）對于較大體積結石常在輸尿管內停留時間較長，易出現輸尿管狹窄，不利于術后排石［3］。（3）肥胖患者因沖擊波損耗在脂肪層，且焦點聚焦位置距結石存在一定距離，不能完全聚焦在結石上［2］。上述情況部分殘石可通過2 次復碎能將結石擊碎并成功排除。部分患者不能通過ESWL 治療后順利排出結石，仍需行輸尿管鏡碎石術［5-6］。

針對下段結石，一次性清石率明顯升高。主要原因：（1）結石位置較低，相對排石的距離較短，且因已跨過輸尿管2處先天性狹窄，排石難度較上段下降。（2）下段結石體積較上段結石偏小，較少出現結石長徑＞1.5 cm 的情況。（3）對于肥胖患者，下段結石的碎石焦距相對較短，較容易聚焦在結石上，比上段結石的碎石效果要好。

總之，ESWL 療效確切、不良反應小、經濟、方便可行，目前仍是臨床常用的治療輸尿管結石的重要方法。