臨床營養治療的藥學實踐及文獻復習

胡潔茹 張霞燕 徐艷艷 田偉強 駱松梅*

胃腸道功能正常（或部分正常）的重癥患者由于藥物鎮靜等因素，無法自主進食，但長期禁食可引起腸屏障功能損害，細菌和毒素移位，引發腸源性感染加重病情，管飼是較多患者重要的腸內營養和口服藥物的給藥途徑［1-2］。對于無法耐受腸內營養的中重度營養不良患者，腸外營養治療在疾病治療中起重要作用［3］。在營養不良患者的疾病治療過程中，無論是使用腸內營養還是腸外營養，都會涉及到疾病復雜、營養治療的選擇、管飼給藥操作方法不明確、藥物品類眾多且影響藥物藥代動力學因素眾多、藥物間可能相互作用多等問題，導致醫護人員在執行過程中出現較多不規范現象［4］。因此，藥師需要根據自身藥學專業特長，協助醫護人員共同制定最合適的營養治療方案，加速患者康復。本文通過藥師參與4 例營養不良患者的營養醫囑重整案例，總結藥學臨床思維，提出藥學建議，探討藥師如何在營養治療中發揮作用，協助醫護人員制定更合理的藥物治療方案。

1 臨床資料

病例1 患者王某，男性，65 歲，2022 年8 月6 日患者在家中無誘因出現發熱，伴胃寒寒戰，胸悶氣急加重，平靜休息后稍能緩解，摘除制氧機活動后突發血氧飽和度降至65%，于2022 年8 月8 日收入本院呼吸與危重癥醫學科，入院診斷為急性呼吸衰竭、特發性肺纖維化、肺部感染、主動脈瓣關閉不全等。入院后病情惡化，行氣管插管后轉急診監護室治療，患者藥物鎮靜，心電監護，留置鼻胃管，氣管插管呼吸機輔助通氣，醫囑予亞胺培南西司他汀抗感染，注射用甲潑尼龍抗炎，鼻飼尼達尼布軟膠囊150 mg，2 次/d，抗間質性肺纖維化，補液及腸內營養混懸液（SP）500 mL，1 次/d 等治療。由于尼達尼布是軟膠囊，并非常見的鼻飼劑型，護士咨詢藥師該藥能否鼻飼以及如何操作。藥師經評估認為尼達尼布軟膠囊是目前該患者最合適且重要的治療藥物，不可停用，且無其他同類藥物可替代。藥師建議護士用合適大小針筒抽取尼達尼布軟膠囊中的黃色油溶性物質，注入鼻飼管內，并用溫水多次沖洗飼管壁，盡量使其不殘余在針筒內和附著在飼管壁上，并與營養液同服。同時也建議腸內營養液持續滴注改為間斷給予，將500 mL 分2 次鼻飼，2 次給予營養液，中途溫水10 mL 沖洗管路后給予尼達尼布150 mg 鼻飼，再次溫水沖洗管路后繼續營養液鼻飼。護士采納藥師建議。8 月12 日，營養液量增加至1,000 mL，滴速改為60 mL/h。8 月13日，患者各指標明顯好轉，腸內營養液增量至1,500 mL，滴速80 mL/h。8 月16 日，復查胸部CT：兩肺彌漫性間質性病變伴感染，對照8 月10 日兩肺病灶減少，建議復查。8 月17日，患者長期臥床，誤吸風險高，藥師建議改用鼻腸管更安全，醫師采納。8 月20 日，患者病情穩定，轉回呼吸與危重癥醫學科繼續治療，尼達尼布與給藥方式不變。藥師在本例患者中給予的藥學建議，協助醫護人員一起調整營養治療方案和管飼藥物的最佳給藥方式，助力患者更快康復。

病例2 患者陳某，男性，45 歲，BMI 18.1 kg/m2，2022年10 月5 日因急性腹膜炎收住入院，入院當天INR 6.3，部分凝血活酶時間79 s。經術前處理后急診行“腹腔鏡探查術”，診斷為小腸部分壞死、腹膜炎、嚴重腹腔感染。術后予補液、抗感染、鎮痛等治療，由于患者既往因風濕性心臟病行“二尖瓣置換術”，長期口服華法林，因此術后根據INR 值給予低分子肝素鈣抗凝治療?；颊呋謴涂?，于10 月7 日啟動腸外營養治療，10 月9 日開始腸外營養+腸內營養液（SP）同時補充，同時將抗凝藥物改為華法林，按術前劑量3.25 mg/d 給予，監測INR 值。10 月10 日測得INR 為1.8，較入院時明顯減低。藥師加強對該患者INR 值的監護。10 月11 日醫師將營養醫囑改為全腸內營養液（SP）補充營養，10 月13 日測得INR 為4.1，較前明顯升高，藥師建議將華法林減量以免出現過量出血的情況。醫師接受建議，將華法林劑量調整至2.25 mg/d，10 月15 日測得INR 為4.5，醫師立即停用華法林，之后根據INR 具體數值調整華法林劑量。此次藥師藥學監護和建議可能避免了因華法林過量引起出血的嚴重不良反應的發生。

病例3 患者王某，女性，53 歲，因急性胰腺炎收住入院，既往高血脂、高血壓疾病史，服用藥物不詳。入院后第1 天給予患者禁食、補液、抑酸抑酶、抗感染等治療，入院后第2 天醫師給予全腸外營養支持。入院第4 天患者腹痛好轉，第6 天患者無腹痛。藥師建議醫師盡早給予腸內營養，促進胃腸功能恢復。入院第8 天醫囑改為腸內營養液（TPF-T）800 mL 鼻腸管滴入，入院第13 天，抗感染方案降階梯，停用腸內營養制劑，改為半流質飲食，入院第14 天患者出院。本案例中藥師的藥學建議協助醫師調整營養治療方案，加快患者胃腸道功能的恢復。

病例4 患者沈某，男性，65 歲，BMI 15.94 kg/m2，17年前行“全胃切除術”，2022 年1 月8 日因腸梗阻行“空腸-空腸吻合術+腸黏連松解術”，術后恢復可。1 月28 日再次腸梗阻發作收治入院，急診行“回腸造口術+結腸部分切除術+腸粘連松解術+膽囊造口術+十二指腸造口術”。患者2月4 日從ICU 轉回胃腸外科后給予禁食、腸外營養支持治療，2 月6 日進食清流質后無腹脹不適。回胃腸外科時患者情況：十二指腸造瘺管引流750 mL/d，膽囊造瘺管引流350 mL/d，腹腔引流管引流70 mL/d，患者虛弱，先使用腸外營養支持，逐漸開始增加腸內營養治療，藥師認為營養支持時機和途徑選擇合理。2 月18 日胃腸造影提示腸動力不足，造影劑大部分停留在空腸。3 月5 日行內鏡下鼻腸管置入術，3 月6 日鼻腸管滴入腸內營養液后，腹腔引流袋出現渾濁物質，提示鼻腸管末端在腸瘺口附近或上方，因此需調整鼻腸管位置。3 月11 日醫師嘗試CT 下調整鼻腸管位置至小腸，術后提示無法改善腸瘺情況，只能繼續腸外營養+少量腸內營養補充。3 月16 日患者精神軟，體質量減輕至40 kg，BMI 14.17 kg/m2、白蛋白26.8 g/L，腹腔引流液400 mL，十二指腸引流液10 mL，膽囊造瘺管引流液350 mL，營養狀況極差，2 次鼻腸管位置調整失敗，且患者拒接空腸造瘺。因此醫師請臨床藥師會診協助調整腸外營養液組方改善患者營養狀況。藥師會診意見：患者術后1 月余，BMI：15.94 kg/m2，白蛋白18～25 g/L，屬于重度營養不良。目前腸外營養每日供能28.6 kcal/kg，提供氨基酸0.83 g/kg，腸內營養乳劑每日攝入600 mL，但各管道引流總量700 mL 左右，腸瘺存在，建議停止腸內營養支持，讓腸道休息，加快瘺口愈合，進行全腸外營養支持，患者總熱量供應33.75 kcal/（kg·d），蛋白質1.375 g/（kg·d），常規監測白蛋白、前白蛋白等營養指標和電解質情況。3 月27日，患者體質量40 kg，腹腔引流液400～900 mL，白蛋白27 g/L，體溫正常，病情穩定，精神好轉，轉當地醫院繼續治療。本案例中，藥師進行藥學會診、藥學監護，針對1 例腸梗阻術后腸瘺合并重度營養不良患者，協助醫師進行營養醫囑的調整，幫助患者增強營養，加快康復。

2 討論

2.1 藥物營養管飼藥學思路 重癥患者，早期腸內營養及藥物治療受到越來越多臨床醫師的重視［5］，而管飼是重癥患者最常用的腸內途徑。對于藥物管飼可行性評估，是否有可替代藥物制劑選擇，藥物與腸內營養是否會發生相互作用等都是藥師擅長的內容，可以協助醫師制定更合適的管飼方案。從制劑角度而言，一般普通片、分散片、速釋膠囊可以通過粉碎或打開膠囊進行管飼給藥；腸溶包衣制劑、緩釋制劑、控釋制劑不可粉碎或打開膠囊，而糖漿劑、混懸液經過稀釋等處理可謹慎管飼［6-7］。軟膠囊制劑的管飼可用針刺破或剪開膠囊殼，將藥液擠出與水混合，這個過程每一步操作不到位均可引起藥物損失劑量不足。有文獻［4］描述軟膠囊的管飼方法，將膠囊溶解在溫水中，去除膠囊殼后進行管飼，此法操作難度大，水溫難把控，耗時長，且也會造成藥物附著在膠囊殼中被丟棄，劑量損失無法估計。同時，軟膠囊制劑均為油溶性液體，易附著在飼管壁造成損失。因此，軟膠囊制劑在無其他可替代藥物和劑型的情況下，藥物劑量難保證，需醫師根據患者的癥狀進行評估，是否需要加大藥物劑量。研究顯示［8-9］，乙磺酸尼達尼布軟膠囊口服進入胃內，從膠囊殼中釋放出由復合載體介質與尼達尼布組成的自動（微-）乳化藥物，該藥物系統不易被胃酸破壞，能順利到達腸道，再在腸道從自動（微-）乳化藥物中釋放出尼達尼布起到治療作用。同時尼達尼布藥品說明書及文獻資料［10］顯示，進食使藥物的吸收延遲2 h，但可增加藥物在體內20%的暴露量。尼達尼布給藥劑量為150 mg，2 次/d，因此藥師建議將該患者的腸內營養喂養方式從持續喂養更改為間斷性喂養，將1 d 的總劑量分成兩次鼻飼，使尼達尼布在“飽餐狀態”下管飼，利于提高其生物利用度［11］。

2.2 藥師對營養藥物相互作用的鑒別 通過查閱文獻［12］，發現腸外營養制劑中脂肪乳中含有維生素k，脂溶性維生素中包含有維生素k，腸內營養制劑中也含有非常微量的維生素k。病例2 患者，藥師考慮早期給予華法林的同時，使用的腸外營養制劑，其中脂肪乳注射液和脂溶性維生素中均可增加維生素k 的量，存在使華法林作用減弱的因素，藥師告知醫師可能性，加強藥學監護，必要時及時調整劑量。當停用腸外營養制劑給予腸內營養后，藥師發現患者INR 值明顯升高，結合患者白蛋白水平低，從藥效學上分析，像華法林這類血漿蛋白結合率高的藥物，會引起游離的藥物濃度升高，同時停用腸外營養也消除了脂肪乳劑和脂溶性維生素的干擾。因此藥師建議將華法林減量以免出現過量出血的情況。藥師在藥學監護中，對藥物間的相互作用需要有特殊的敏感性，協助醫護在診治中抽絲剝繭，及時發現可疑不良反應，及時給予應對建議，避免不良事件的發生。

2.3 營養治療策略中的藥學建議 傳統的急性胰腺炎治療為減少胰液的分泌，常規禁食1 周左右，長時間的禁食患者通常需要給予腸外營養支持提供能量。2013 年國際胰腺學會/美國胰腺學會的《急性胰腺炎處理循證指南》［13］指出，輕度急性胰腺炎當腹痛減輕，炎癥標志物改善時，可以開始口服喂養；中重度急性胰腺炎的營養支持治療主要以腸內營養為主；腸外營養經僅作為二線治療。2017 年英國胃腸病學會GUT 雜志上發表的《急性胰腺炎最新的臨床試驗更新》［14］指出，對于急性胰腺炎患者，無論嚴重程度如何，一旦急性疼痛得到緩解，均可使開始正常口服飲食。另外根據《2021 急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》［15］，在能耐受的情況下，推薦早期經口進食（通常24 h 內），而非禁食。更新的急性胰腺炎營養治療推薦均與以往的“胰腺炎患者常規禁食”理念有所不同。本病例中，藥師監護患者的營養治療方案，提醒醫師按照指南規范的建議盡早更改營養方式，加快患者胃腸功能恢復。

2.4 重度營養不良患者的藥學會診 病例4 是一位腸梗阻術后嚴重腸瘺伴重度營養不良的患者，營養治療影響整個疾病的康復。根據文獻［16］報道，對于營養不良的腸瘺患者，在治療任何腹腔感染或膿毒癥并通過液體復蘇建立血流動力學穩定性之后，應立即開始營養支持。對于低輸出（＜500 mL/d）的無遠端腸梗阻的腸瘺患者，口服飲食或腸內營養可能是可行和耐受的；對于高輸出（＞500 mL/d）的腸瘺患者，需要腸外營養來滿足液體、電解質和營養需求，以支持腸瘺患者的自發關閉［16］。該患者十二指腸造瘺管引流750 mL/d，膽囊造瘺管引流350 mL/d，腹腔引流管引流70 mL/d，屬于高輸出瘺患者。該患者多次嘗試調整營養管位置，均失敗，醫師建議患者行空腸營養性造瘺，患者拒絕。對于這類腸瘺引流量大，且無法建立達到瘺口遠端的營養途徑時，需推遲腸內營養時間，因此藥師建議該患者先使用全腸外營養支持，讓腸道充分休息，瘺口逐漸愈合，再考慮增加腸內營養治療。根據中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南（2023 版），成人患者能量目標一般應達到25～30 kcal/（kg·d），蛋白質供應一般應達到1.2～1.5 g/（kg·d），重度營養不良的患者，初始給予“允許性低熱卡”（目標量的50%～70%）可使臨床獲益，在預防再喂養綜合征的情況下，盡早達到目標量［17］。因此藥師會診建議患者總熱量供應33.75 kcal/（kg·d），蛋白質1.375 g/（kg·d），根據患者營養情況定期調整。在本病例中，藥師根據患者營養情況進行藥學會診，調整營養治療方式，并提供營養組方，協助醫師為患者制定最合適的營養方案。

當前的醫院藥學服務已由原先的保障藥品供應向以患者為中心的臨床藥學服務轉變，需要的是兼具臨床思維與科研思維的“實戰型”藥學人才，這也是社會對藥師的新要求。本文通過整理藥師參與4 例重癥患者營養治療的藥學實踐，充分利用自身擅長的藥劑學、藥動學、藥效學等藥學專業知識，在日常臨床工作中為患者提供藥學監護、提出藥學建議、藥物重整、藥學會診等服務，協助醫護人員在優化給藥方案、改善治療效果、減少不良事件的發生等方面都起到重要作用，體現了現代藥師的藥學服務和臨床價值。