急性睪丸節段性梗死的超聲表現＊

黎 羨 陳華彬 陳妃三 方字文

中山市中醫院超聲科 (廣東 中山 528400)

急性睪丸節段性梗死(Segmental testicular infarction)是一種臨床上罕見的急癥，主要表現為急性睪丸痛，臨床上與睪丸扭轉癥狀極為相似[1-3]。急性睪丸節段性梗死的超聲表現也較為復雜[1]，有時與睪丸腫瘤性病變難以鑒別[4]。臨床工作中急性睪丸節段性梗死常常容易誤診，導致患者得不到及時的治療或者接受不必要的手術切除治療[2]。實際上，大部分睪丸節段性梗死是在手術切除后才得以診斷[5]。因而，熟悉急性睪丸節段性梗死的超聲表現具有重要的臨床意義。目前，國內有關急性睪丸節段性梗死的超聲表現相關的文獻報道較為少見。本研究通過回顧性分析10例急性睪丸節段性梗死患者的臨床及超聲檢查資料來探討其超聲表現，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2023年5月之間由我院診斷的10例急性睪丸節段性梗死患者的臨床及超聲資料(灰階超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影)。10例由臨床結合超聲及隨訪所診斷，診斷標準為：超聲檢查提示睪丸內的乏血供或無血供病灶，無占位效應，臨床上腫瘤標志物檢查陰性，隨訪病灶無增大，臨床隨訪中腫瘤標志物均為陰性，隨訪時長至少6個月。10例患者均于急性睪丸痛發病24內就診并行常規超聲及超聲造影檢查，所有患者均行保守治療，隨訪復查所有患者睪丸疼痛癥狀均消失，并且復查腫瘤標志物也均為陰性，隨訪時長為6個月至67個月。

1.2 檢查方法檢查設備為 ALOKA ARIETTA 850、Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻探頭，頻率 5～14 MHz，機械指數0.04，造影劑使用 SonoVue(意大利 Bracco 公司)，造影劑經肘靜脈團注，每次用量為 2.4mL，快速推注后用 8～10mL生理鹽水沖管。囑患者采取仰臥位，充分暴露下腹部和外陰部并上提陰莖貼于腹壁固定，造影過程中需要保持體位不變。首先常規超聲觀察病灶的位置、大小、邊界、內部回聲和血供情況。然后選擇預設為睪丸造影條件，把焦點定在病灶深部邊緣，把增益調整抑制至睪丸背景回聲，睪丸白膜保持在可見水平，選取能同時顯示病灶和正常睪丸組織的切面進行對照造影。經靜脈團注造影劑后，啟動計時器，觀察病灶的增強情況，儲存病灶增強過程中的動態圖像資料。

1.3 圖像與數據分析超聲圖像由兩位具有男性生殖系統疾病診斷經驗的副主任醫師共同回顧分析超聲報告和圖像，診斷存在分歧時通過協商解決。臨床資料中記錄患者的年齡、臨床表現及可能的病因。超聲檢查主要分析內容包括：病灶的位置、大小、形態、回聲、血供、超聲造影強化特點。

2 結 果

10例患者年齡為16-52歲，中位年齡為29歲。臨床上所有10例患者均主要表現為急性睪丸痛，所有患者的腫瘤標志物(AFP、β－HCG、CEA、CA-199)均為陰性。10例患者均無明顯誘因，其中1例患者既往有睪丸外傷史，1例既往有隱睪病史，1例既往有附睪炎病史，2例患者既往有睪丸扭轉復位病史(表1)。

表1 10例急性睪丸節段性梗死患者的臨床資料

7例病灶位于左側，3例位于右側；6例位于睪丸上部，4例位于中部。病灶范圍約26mm x 24mm x 14mm～18 mmx 14mm x 5mm。灰階超聲顯示6例呈楔形，3例病灶呈類圓形，1例呈不規則形(圖1)；6例呈低回聲，4例呈不均質中等回聲(圖2)。彩色多普勒上8例病灶內無血流(圖3)，2例病灶內可見少許血流信號；7例病灶周圍睪丸實質可見血流增多(圖3B)。超聲造影顯示6例病灶呈楔形(圖3C)，4例呈類圓形(圖4)；8例病灶內無強化，2例病灶內可見少許強化(圖4C)，8例病灶周圍睪丸實質可見環狀強化(圖4C)。

圖1 23歲，左睪丸痛15小時，灰階超聲顯示睪丸內一不規則形低回聲病灶，彩色多普勒顯示病灶內無血流信號，周圍睪丸實質血流稍增多。圖2 32歲，右側睪丸疼痛5小時，灰階超聲顯示右側睪丸內一類圓形不均質中等回聲病灶，彩色多普勒顯示病灶內無血流信號，周圍睪丸實質血流稍增多。圖3 52歲，右側睪丸疼痛5個小時。灰階超聲(圖3A)示右側睪丸內見一楔形不均質低回聲病灶(五角星)，彩色多普勒(圖3B)顯示病灶內無血流信號，周圍睪丸實質血流增多。超聲造影(圖3C)顯示病灶內無強化，病灶周圍呈環狀強化(箭)。圖4 36歲，右側睪丸痛6個小時。灰階超聲(圖4A)示右睪丸上極可見一類圓形不均質低回聲病灶(五角星)；彩色多普勒(圖4B)顯示病灶內無血流，周圍睪丸實質血流增多。超聲造影(圖4C)顯示病灶內大部分區域無強化，病灶邊緣可見少許條狀強化(白箭)，病灶周圍呈環狀強化(紅箭)。

3 討 論

睪丸節段性梗死是睪丸內部分實質的缺血性壞死[6]。本病發病率不到1%[7]，好發年齡為10-40歲，亦有極少數發生于新生兒的病例報道[3,8]。目前本病的發病機制尚不明，大多數無明顯誘因，部分可能與多種因素有關，如血液高血凝狀態、血管炎、扭轉、創傷、感染、醫源性血管損傷等[6,8-10]。臨床上主要表現為突發睪丸痛，體格檢查可有睪丸腫脹和觸痛，實驗室檢查如β－HCG、AFP多為陰性[11]。本組病例大部分為青年患者，發病中位年齡為29歲；臨床上大部分患者無明顯誘因，少數既往有外傷史(1例)、隱睪病史(1例)、附睪炎病史(1例)、睪丸扭轉復位病史(2例)，臨床上主要表現現患側睪丸痛，病例總體情況與既往文獻報道相似。本研究顯示睪丸節段性梗死好發于左側，并且以上部更為多見。這一結果與Michele Bertolotto等人[6]及Bilagi等人[12]的研究相似。他們解釋這種現象可能與精索靜脈曲張好發于左側睪丸類似，可能與左側睪丸的血供有關，左側睪丸靜脈回流左腎靜脈，回流阻力相對右側大，所以左側睪丸的動脈血供也會較右側差。

超聲檢查是診斷睪丸節段性梗死的首選檢查方法，睪丸節段性梗死的超聲表現取決于睪丸梗死的范圍、梗死的時間以及是否再通[1]。睪丸節段性梗死灶的形態主要跟其解剖結構、梗死的血管及梗死范圍有關[1]。解剖學上，包含血管和淋巴的睪丸被膜深入睪丸實質，將睪丸實質分割成一個個楔形的睪丸小葉；睪丸小葉在功能上可認為是終末器，其動脈血流中斷或靜脈血流回流受阻均可導致睪丸節段性梗死的發生[1]。當睪丸小葉的動脈血管出現閉塞時，整個睪丸小葉發生壞死，因而病灶呈現為楔形[12]。當睪丸小葉的靜脈回流受阻時，睪丸節段性梗死病灶則呈類圓形。本組病例中大部分病灶呈楔形(6例)或類圓形(3例)，與既往文獻報道一致。但也有1例病灶在灰階超聲上呈不規則，但在超聲造影卻呈類圓形，推測可能是由于病灶內有部分區域呈中等回聲，灰階超聲較難準確地顯示梗死病灶的真實邊界，而超聲造影卻可以更明確地顯示梗死灶的真實范圍。急性睪丸節段性梗病灶的回聲信號強度與梗死發生的時間有關。Michele Bertolotto等人[6]發現出現急性睪丸疼痛后接受超聲檢查的時間越早，病灶缺血的時間越短，越有可能呈中等回聲，而缺血時間越長，病灶則趨向于低回聲。本組病例中有4例于發病后約5-6小時內進行超聲檢查，病灶呈不均質中等回聲。典型的睪丸節段性病灶內無血流信號，增強掃描時無強化。但本組病例中有2例在病灶邊緣可見少許條狀血流信號，并在增強掃描時病灶內有少量對比劑進入。可能代表梗死睪丸小葉內殘存未閉塞的血管及周圍殘存的少量存活睪丸組織。Michele Bertolotto等人[6]認為睪丸梗死灶邊緣的強化部分可能代表病灶邊緣尚有未閉塞的小血管及血管周圍尚存活的睪丸組織。本研究發現，在彩色多普勒上有7例出現病灶周圍血流增加，超聲造影上8例有周邊環形強化；提示梗死灶周圍的睪丸組織血流增多。Gianfrilli等人[13]的研究也觀察到了類似的現象，他們認為病灶周圍的環形強化可能與急性期梗死病灶引起周圍正常睪丸組織的炎癥反應有關[6]。此外，本組病例中有1例病灶在彩色多普勒上病灶周圍睪丸實質未見明顯血流信號增多現象，但在超聲造影時卻出現了病灶周圍睪丸組織的環狀強化。推測可能是由于超聲造影比彩色多普勒對低灌注血流的檢測更為敏感。趙榮梅等人[14]也發現超聲造影對睪丸節段性梗死病灶的血流灌注評估更為可靠。

睪丸節段性梗死須要與睪丸內常見的一些疾病相鑒別，如睪丸扭轉和乏血供腫瘤。睪丸節段性梗死與睪丸扭轉的臨床癥狀高度相似，并且均為睪丸缺血性病變。睪丸扭轉超聲檢查可見精索扭轉處明顯增粗，可扭曲成團，呈“漩渦征”，整個睪丸實質血流信號明顯減少甚至消失，超聲造影上睪丸內無增強或僅少量增強。睪丸節段性梗死是一個或多個睪丸小葉血障礙引起的睪丸部分實質的缺血改變，病灶表現為睪丸部分實質血流消失或僅見少量血流信號，典型的病灶呈楔形或類圓形，病灶周圍的睪丸實質可見血流增加或環狀強化，超聲上易于與睪丸扭轉相鑒別。睪丸節段性梗死病灶可表現為類圓形，當病灶內可見少許血流時，容易誤認為是睪丸的腫瘤性病變。當腫瘤體積較大者，二者的鑒別相對較容易。睪丸的腫瘤可表現出一定的占位效應，導致睪丸的形態發生改變，增強掃描時腫瘤內強化范圍相對較大。而睪丸節段性梗死病灶占位效應，睪丸的輪廓多無明顯改變或部分可出現病灶周圍的睪丸包膜凹陷，增強掃描時病灶內強化部分多呈小條狀，并且位于邊緣靠近睪丸包膜處。若睪丸腫瘤體積較小時，超聲上與睪丸節段性梗死的鑒別就較為困難；此時結合臨床病史、實驗檢查(腫瘤標志物如β－HCG、AFP等)及隨訪或者有一定的鑒別作用，對于鑒別困難者必要時可見穿刺活檢[15-17]。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究。其次，本研究病例數較少，同時也反映出了睪丸節段性梗死在臨床上較為少見。再次，本組病例沒有行手術治療，沒有病理結果，無法行影像-病理對照研究，對影像征象的解釋只能通過現有文獻結果進行推測分析，因此，需要進一步研究證實。最后，本研究中病例只有急性期(24小時內)數據，因而研究只分析了睪丸節段性梗死的急性期超聲表現，對于慢性期的表現有待進一步的研究。

總之，急性睪丸節段性梗死好發于青年，并以左側多見；臨床上主要表現為急性睪丸痛。超聲主要表現為睪丸內的楔形或類圓形的低回聲或不均質中等回聲病灶，大多數病灶內無血供，但周圍睪丸實質可出現血供增加和環狀強化。超聲檢查是評估睪丸節段性梗死的首選檢查方法；相比彩色多普勒，超聲造影能更好地顯示梗死灶的真實邊界，并且對病灶周圍睪丸實質血流增加的檢測更敏感。