伊伐布雷定對肺動脈高壓致右心功能不全伴竇性心動過速患者心功能及血流動力學的影響＊

芮明艷 馬 磊

鄭州市第七人民醫院心內科(鄭州市心血管病醫院，南方醫科大學附屬河南心血管病醫院，河南省心律失常醫學重點實驗室)(河南 鄭州 450016)

肺動脈高壓指肺動脈壓力升高超過一定界值的一種血流動力學和病理生理狀態，其血流動力學診斷標準為海平面靜息狀態下，右心導管檢測肺動脈平均壓不小于25 mmHg。長期的肺動脈高壓會導致右心室的肥厚和擴張，最終導致右心功能不全。未經治療的肺動脈高壓和右心功能不全可能導致心肌的進一步損害，最終引起心力衰竭。肺動脈高壓會導致肺循環血液流動受阻，影響了氧氣在肺內的交換，刺激竇房結，導致竇性心動過速。如果不及時治療，心律失常可能變得更加嚴重，甚至可能導致心臟停搏或其他更嚴重的心律失常[1]。美托洛爾常被臨床應用于心功能不全患者的治療中，可調節心功能，但遠期效果尚不明確[2]。有關專家共識指出，伊伐布雷定可減慢心率，并對心肌收縮力和心臟傳導無明顯影響，且有關研究證實，伊伐布雷定確可改善臨床患者心率，利于疾病預后[3-4]。本研究旨在探討伊伐布雷定在肺動脈高壓致右心功能不全伴竇性心動過速患者中的臨床應用價值，現具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2021年8月至2023年3月期間93例肺動脈高壓致右心功能不全伴竇性心動過速患者作為研究對象，依照治療方式分為基礎組和聯用組。基礎組46例，男26例，女20例；年齡51-72(60.93±6.64)歲；NYHA心功能分級為II級7例，III級27例，IV級12例。聯用組47例，男29例，女18例；年齡53-71(61.23±5.96)歲；NYHA心功能分級為II級7例，III級28例，IV級12例。兩組基線資料經比較無差異(P>0.05)，組間可比。

納入標準：符合肺動脈高壓診斷標準[5]；經超聲心動圖、X線胸片等檢查顯示右心結構或(和)功能異常；心率大于100次/min；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能異常；對本研究藥物存在禁忌證；有高度房室傳導阻滯；存在房撲或房顫；病態竇房結綜合征。

1.2 方法

1.2.1 基礎組 給予規范治療。行酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規格：25 mg/片)口服治療，初始劑量為6.25 mg，2次/d，持續服用1周后，劑量增加12.5 mg，之后增加1次/周，直至最大劑量50 mg，持續治療2個月。

1.2.2 聯用組 給予加用伊伐布雷定。行鹽酸伊伐布雷定片(北京百奧藥業有限責任公司，國藥準字H20213404，規格：5 mg/片)口服治療，初始劑量為5 mg，2次/d，靜息時，若心率連續不低于60次/min，劑量增加2.5 mg，若心率連續低于50次/min，或出現心動過緩，應將劑量減少2.5 mg，若心率始終保持在50-60次/min的狀態，則不需調整記錄，持續治療2個月。

1.3 觀察指標(1)心率：比較兩組治療前、治療2個月后心率。采用歐姆龍HEM-1000型，測定靜息心率，功率設置為自行車功率，速度設置為10-30 W/min，在6-10 min內獲得癥狀限制性最大極限心肺功能，以獲取運動最大功率。 (2)心功能：比較兩組治療前、治療2個月后心功能。西門子 ACUSONSC2000 型超聲心動圖儀測定左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)水平。(3)血流動力學：比較兩組治療前、治療2個月后血流動力學水平。飛利浦GS20型心電監護儀測定平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心輸出量(cardiac output，CO)水平。(4)不良反應：于治療2個月期間，比較兩組不良反應，如心動過緩、光幻視等。

1.4 統計學方法依據SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，以(±s)表示心功能、血流動力學等計量資料，比較以t檢驗，%表示計數資料，比較以χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 心率兩組治療2個月后運動最大心率水平經比較無差異(P>0.05)；基礎組治療前、治療2個月后運動最大心率水平經比較無差異(P>0.05)；兩組治療2個月后靜息心率水平較治療前降低，聯用組低于基礎組(P<0.05)，見表1。

表1 心率(次/min)

2.2 心功能兩組治療2個月后LVEF水平較治療前升高，聯用組高于基礎組；LVEDD、LVESD水平較治療前降低，聯用組低于基礎組(P<0.05)，見表2。

表2 心功能

2.3 血流動力學兩組治療2個月后MAP水平經比較無差異(P>0.05)；兩組治療2個月后MAP、CO水平較治療前升高，聯用組CO水平高于基礎組(P<0.05)，見表3。

表3 血流動力學

2.4 不良反應基礎組心動過緩1例；聯用組光幻視1例、心動過緩2例。經Fisher確切概率法檢驗，聯用組不良反應發生率6.38%(3/47)與基礎組2.17%(1/46)經比較無差異(雙側P=0.6168，P>0.05)。

3 討 論

肺動脈高壓時，右心室需要克服肺動脈阻力來推動血液流動，這增加了右心室的負荷，隨著時間的推移，心肌受損，右心功能逐漸下降。肺動脈高壓使得心臟受到交感神經系統的興奮和副交感神經系統的抑制失衡，這種自主神經調節紊亂可能會導致竇性心動過速的發生。如果不及時治療肺動脈高壓并糾正右心功能不全，患者可能出現心力衰竭，甚至威脅患者生命[6-10]。目前，臨床對于心功能異常患者常應用美托洛爾治療，可改善其心功能水平，但部分患者可能出現心動過緩[11]。研究指出，伊伐布雷定可調節臨床患者心功能指標，改善其生活質量[12]。

美托洛爾可對β1-受體行阻斷作用，減慢竇房結的節律，降低心率，對心率水平有一定的調節作用[13]。聯合伊伐布雷定可對竇房結起搏電流進行抑制，以促使心率減慢；具有鈉通道阻滯和抑制遲滯型K+電流的作用，促使心肌細胞的動作電位持續時間得以延長，從而使得心肌細胞的興奮性降低，并促使傳導速度減慢，從而減少心律失常的發生；且可雙重作用于交感神經系統和副交感神經系統，使得副交感神經系統活動得以增強，交感神經系統活動得以抑制，這種平衡作用可使心率保持在正常范圍內，有效調節心率[14]。結果發現基礎組治療前、治療2個月后運動最大心率水平經比較無差異；兩組治療2個月后靜息心率水平較治療前降低，聯用組低于基礎組，表明伊伐布雷定可調節心率。

研究顯示兩組治療2個月后LVEF水平較治療前升高，聯用組高于基礎組；LVEDD、LVESD水平較治療前降低，聯用組低于基礎組，表明伊伐布雷定可調節心功能。美托洛爾可使得心肌收縮力降低，并降低心率，減輕右心室的工作負荷，減少右室肥厚和收縮功能障礙，但在改善心功能方面作用效果較為有限[15]。而伊伐布雷定通過增加環磷酸鳥苷的濃度，抑制肺動脈平滑肌細胞的增殖，減少血管壁的改變，有助于改善肺動脈的結構和功能，減輕肺血管阻力，改善右心功能；并通過抑制磷酸二酯酶-5酶，它可以增加肺動脈平滑肌細胞內環磷酸鳥苷的濃度，產生肺血管擴張作用，減輕肺動脈血管的收縮，促使肺動脈高壓得以改善，減輕右心負荷，改善右心功能；具有心臟保護作用，可促使心肌細胞內環磷酸鳥苷水平升高，抑制心肌細胞線粒體內的磷酸二酯酶-2，使得心肌細胞內的磷酸二酯酶活性得以降低，減少心肌細胞內鈣離子的濃度，降低心肌收縮的強度和心肌耗氧量，改善心肌能力；且可減慢竇房結的自律性，減少竇性心動過速的發生，利于心臟舒張功能的改善，從而促使心臟負荷得以減輕；具有抗纖維化作用，可減少心臟中纖維組織的增加，改善心臟收縮和舒張功能，進而調節心功能[16]。

美托洛爾可促使心肌耗氧量降低，有助于改善心臟的氧供需平衡，緩解心臟負擔，但部分患者可能出現心動過緩，致使血流動力學的改善作用不明顯[17]。與伊伐布雷定聯合應用，通過作用于細胞內的二氫吡啶酰胺酶，能夠促進血管平滑肌細胞內環磷酸鳥苷的積累，利于松弛血管平滑肌細胞，使得肺血管阻力減少，減輕右心負荷，改善肺血流動力學；并抑制血栓素A2的合成和釋放，導致肺動脈平滑肌細胞擴張，減少肺血管阻力，促使心肌細胞的細胞內環磷酸鳥苷含量增加，提高心肌收縮力，進而增加心輸出量；通過擴張肺動脈和系統動脈，減少左右心室的后負荷；可擴張冠狀動脈，利于心肌血供的改善，便于維持心臟正常功能，調節血流動力學水平[18]。結果顯示經Fisher確切概率法檢驗，聯用組不良反應發生率與基礎組經比較無差異；兩組治療2個月后MAP水平經比較無差異；兩組治療2個月后MAP、CO水平較治療前升高，聯用組CO水平高于基礎組，表明兩種方式治療肺動脈高壓致右心功能不全伴竇性心動過速患者均有良好的安全性，伊伐布雷定可調節血流動力學。

綜上所述，伊伐布雷定可調節肺動脈高壓致右心功能不全伴竇性心動過速患者心率，改善心功能，調控血流動力學，安全性良好，療效優于單純美托洛爾治療，對相關疾病患者的預后有一定借鑒價值。