硬膜外分娩鎮痛對初產婦盆底肌功能保護性作用的臨床研究＊

肖源芬 楊劍虹 戴宇曉

江西省泰和縣婦幼保健院麻醉科 (江西 吉安 343700)

盆底功能受損是一種常見的女性疾病，該病多在腹內壓升高時，患者盆底器官出現膨出情況，進而誘發尿失禁或突感有腫物掉出體外，妨礙生活，嚴重者甚至不敢外出，嚴重影響患者的生活質量[1]。大量資料表明女性盆腔功能障礙性疾病(FPFD)的發病率高達10%～15%并呈上升趨勢[2]，妊娠、分娩是是影響FPFD發生率的主要獨立因素之一[3]。因此如何預防盆底肌損傷、保護盆底肌功能成為臨床上關注的熱點。硬膜外分娩鎮痛作為當前熱門的助產醫療技術手段在確保母嬰安全、降低剖宮產率等方面在國內國外都獲得了一致性認可[4-5]。本文主要探討硬膜外分娩鎮痛在對盆底肌的保護性作用方面的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取近年來本院收治的初產婦60例.根據產婦分娩方法分為硬膜外分娩鎮痛組和對照組，每組30例。納入觀察的產婦須滿足以下標準：1、具有陰道順產指征2、單胎、足月的初產婦3、經溝通后產婦了解本次研究風險與利弊，自愿且能夠參加產后42天隨訪調查4、所有產婦均由同一組醫生對其進行全程分娩指導。 產婦一般資料如下：硬膜外分娩鎮痛組年齡18～33歲，平均年齡(26.8±3.5)，孕周37～40周，平均(38.9±1.2)周；體重55～70kg，平均(65.1±9.8);對照組年齡19～32歲，平均年齡(27.1±4.2)，孕周37～41周，平均(39.1±1.1)周；體重53～71kg，平均(66.2±10.1)。兩組病例中ASA 均為I～II級，同時利用統計學軟件進行計算分析后，發現產婦一般資料組間數據對比并無意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組采取導樂疏導產婦心理，監測胎心并采用自由體位分娩。產后42天隨訪。

硬膜外分娩鎮痛組[6], 在對照組的基礎上產婦進入產房有規律宮縮確認進入活躍期后選擇L2-3椎間隙穿刺，并留置硬膜外導管長度4cm，回抽無腦脊液及血液確定在硬膜外腔后給予試驗劑量1%利多卡因3mL，確定沒有脊麻后給予負荷劑量6mL(鎮痛藥物配方：宜昌人福 舒芬50ug+0.9%NS110mL+浙江仙琚 鹽酸羅哌卡因14mL)后連接電子泵，以6mL速度持續給藥，自控追加劑量6mL、鎖定時間30min、平面控制在T10以下。宮口開全后鎮痛泵速度改為8mL/h，追加劑量改為8mL。整個分娩過程中要求持續監測胎心，并自由體位分娩，分娩結束后或側切會陰縫合后關閉鎮痛泵。分娩2h后，產婦無不適拔除硬膜外導管。并囑產后42天來院隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 產時觀察指標 兩組產婦總產程時長、會陰側切及裂傷等發生率。

1.3.2 產后42天隨訪觀察指標 產后42天進行盆底肌篩查[7]。篩查指標包括：盆底肌(I、Ⅱ類肌纖維)疲勞度、肌力以及盆底動態壓力值等[8]。盆底肌疲勞度以%表示,是指從起點到6s終點之間兩頭最高點的下降幅度的百分比，0%為正常，負值為異常；肌力分級采用盆底肌測試法0～V分6級。肌力大于3級為正常，小于3級為肌力受損；盆底動態壓力值使用氣囊壓力器進行測量，測量指標正常范圍在80～150 cm，異常范圍指小于80 cm[9]。盆底器官脫垂檢測方法采用盆腔器官脫垂定量分度法進行測定[10]。數據采用t檢驗或χ2檢驗進行統計學處理。

2 結 果

2.1 兩組產婦分娩相關指標比較硬膜外分娩鎮痛組在總產程時間兩組比較(P>0.05)差異無統計學意義；會陰側切率，裂傷等發生率.硬膜外分娩鎮痛組產婦明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表1

表1 兩組產婦分娩相關指標(例%)

2.2 產后盆底功能指標比較產后42天對以上兩組產婦進行盆底肌功能檢測，硬膜外分娩鎮痛組在肌纖維肌力、盆底動態壓力值等指標均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2，表3。

表2 兩組產婦盆底功能受損比例分析(例%)

表3 產后實驗組與對照組PFD比較分析n(%)

3 討 論

盆底肌是指封閉骨盆底的肌肉群，該肌肉群將尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等臟器控制在一定范圍內，促使各個器官可以正常發揮自身功能。盆底肌肉群出現受損情況下容易發生FPFD,大大降低女性患者的生活質量[11]。妊娠、分娩是造成盆底肌損害影響FPFD發生率的主要獨立因素之一,其中又以分娩對FPFD的影響更明顯[12]。陰道分娩過程中胎頭下降對產道的壓迫使得宮頸、陰道擴張,可導致患者肌肉纖維出現異常斷裂等損傷。分娩過程中產婦疼痛刺激以及產婦，尤其是初產婦生理及心理緊張等因素均使得盆底肌張力大大增加，從而使盆底肌發生強直牽拉損傷，這往往容易導致產后盆底肌彈性減低，收縮力下降[13]。其次產婦尤其是初產婦容易出現焦慮，抑郁等心理狀態，并對產婦的生產機能造成影響，同時因持續性分娩疼痛的恐懼和緊張，促使產婦出現宮縮乏力的情況，情況發展嚴重可導致產婦出現難產的情況發生[14]。而較長的產程時間保持高張力對盆底肌影響尤為明顯。另一方面會陰側切術也是產科常用的輔助技術手段之一，研究表明會陰側切和縫合術可進一步對產婦會陰肌肉造成一定損傷，同時所形成的瘢痕組織，可降低患者局部肌肉張力，并相對增加患者患有其他婦科疾病的風險[15]。因此分娩過程中采取有效措施降低產道張力或防止產程延長，甚至縮短產程，減輕疼痛等不良刺激都有可能降低盆底肌相關張力，減少盆底肌損傷，從而起到保護盆底肌作用，降低分娩側切及裂傷率亦能有效減少對盆底相關肌肉損傷[16]。

椎管內分娩鎮痛是目前公認的可靠且安全性高的的分娩鎮痛方法，其中硬膜外分娩鎮痛實施性強，滿意度高，不良反應少，是國內外最常用的分娩鎮痛技術[17]。研究表明，硬膜外麻醉后放松盆底肌及子宮體肌肉的產婦占總數76%，從而極大程度上改善會陰的伸展度及彈性，大大將會陰側切率降低至24%[18]。此外，硬膜外分娩鎮痛能夠有效提供鎮痛，緩解患者疼痛，消除焦慮、抑郁等不良刺激因素，在一定程度上降低肌張力，消除引起產程延長因素，給保護盆底肌提供可能[19]。另外硬膜外鎮痛可以選擇性阻滯部分運動神經末梢產生肌松作用和通過阻滯傳入神經產生肌肉松弛作用，從而可以有效降低盆底肌張力[20]。通過諸如以上影響，認為硬膜外分娩鎮痛對初產婦盆底肌肉具有保護性作用，也是臨床研究的熱點，可以為臨床提供良好理論依據。

本次研究采用硬膜外分娩鎮痛作為觀察組觀察對初產婦的盆底功能的影響。結果顯示，采用硬膜外分娩鎮痛的初產婦不增加總產程時間，不會因為增加產程而加重盆底損傷；會陰側切、裂傷等發生率.明顯小于對照組(P<0.05)，能后有效降低盆底肌損傷，保護產道。產后42天對兩組產婦進行盆底肌功能檢測，硬膜外分娩鎮痛組在肌纖維肌力、疲勞度、盆底動態壓力值等盆底肌評價指標中受損發生率均低于于對照組(P<0.05)，說明與對照組比較硬膜外分娩鎮痛組在產后盆底肌損傷明顯較低。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛應用于初產婦輔助分娩，不延長產程，能夠降低側切、裂傷率，減少產時盆底肌的損傷，并有效降低產后6周FPFD發生率，對初產婦盆底肌功能具有保護性作用，對于保護女性健康促進自然分娩具有重要的臨床意義。