Beers標準(2019)評估老年多重用藥患者潛在不適當用藥的價值

樊萍萍,陸 蕾,劉小燕*

0 引言

隨著人口老齡化程度的日益加劇,慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢,超過1/3的老年患者同時存在2種及以上慢性疾病,更易出現過度用藥的情況[1]?；颊呙刻煊盟幏N類≥5種即為多重用藥,老年患者多重用藥導致潛在不適當用藥(Potentially inappropriate medication,PIM)風險增加[2]。由于老年患者的器官功能逐漸衰退,藥效學和藥動學均發生改變,容易造成藥物蓄積,從而導致藥物相互作用、藥源性疾病等不良后果的發生,老年多重用藥患者藥物不良反應發生率約為50%[3]。因此,準確評估老年多重用藥患者的PIM風險,有利于指導臨床合理用藥。Beers標準是于1991年制定的用于評價用藥風險的方法,廣泛應用于老年患者[4]。2019年Beers標準進行了第5次更新,較2015年版補充了藥物的增減和調整的內容。李晶等[5]的研究結果顯示,應用Beers標準(2019)能夠有效改善老年患者處方質量,降低PIM風險,提高患者的日常生活能力。但目前相關研究較少,其應用于中國老年多重用藥患者的敏感性仍需進一步探討。本研究探討Beers標準(2019)對老年多重用藥患者PIM的評估價值,分析影響患者PIM風險的因素,為降低用藥風險、提高合理用藥水平提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2021年4月-2023年4月南京市中心醫院門診收治的312例老年多重用藥患者的臨床資料,男180例,女132例,年齡65～87歲,平均(72.98±6.46)歲。納入標準:①存在≥1種常見慢性疾病,包括糖尿病、高血壓、腦梗死等;②年齡≥65歲;③用藥種類≥5種;④連續用藥>1個月;⑤信息記錄及隨訪資料完整。排除標準:①惡性腫瘤晚期或死亡患者;②終末期、姑息療法患者;③精神系統疾病患者;④中途退出本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 PIM的評價標準、定義及分組情況 分別根據Beers標準(2019)[6]和《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》[7](以下簡稱為中國PIM標準)對患者PIM情況進行評價,在研究期間患者出現≥1種不合理用藥處方定義為PIM;患者在研究期間使用2種相同的PIM,即為暴露于1種PIM。根據312例老年多重用藥患者是否暴露于PIM,將其分為PIM暴露組和非PIM暴露組。

1.2.2 觀察指標 ①一般資料:性別、年齡、體重指數(Body mass index,BMI)、用藥種類、臨床疾病診斷數、疾病類型(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦梗死)、支付方式(醫?；蚍轻t保)。②采用查爾森合并癥指數(Charlson′s complication index,CCI)[8]評價患者的合并癥嚴重程度,評分越高提示患者的合并癥程度越嚴重。③患者入院后,采用HITACHI 7180全自動生化分析儀(日本日立公司)檢測患者血清肌酐清除率(Creatinine clearance rate,Ccr)。④記錄患者PIM事件發生情況。

2 結果

2.1 Beers標準(2019)中多重用藥老年患者PIM情況及涉及藥物的潛在風險 根據Beers標準(2019)對多重用藥患者的PIM情況進行評估,結果顯示,312例患者中,發生1～5種PIM的概率為32.37%(101/312),累計發生PIM共165例次,其中,59.41%(60/101)的患者存在1種PIM,30.69%(31/101)的患者存在2種PIM,9.90%(10/101)的患者存在3種及以上PIM。老年多重用藥患者PIM分布情況見表1。

表1 Beers標準(2019)檢出的多重用藥患者PIM情況(n=165)

2.2 一致性檢驗 比較Beers標準(2019)與中國PIM標準對老年多重用藥患者PIM的檢出情況,結果顯示,中國PIM標準的陽性檢出率(202/312,64.74%)較Beers標準(2019)(101/312,32.37%)明顯升高,差異具有統計學意義(χ2=65.445,P<0.001)。兩種標準檢出PIM發生種類的分布情況見圖1。Kappa檢驗結果顯示,兩種標準識別PIM的一致性系數為0.359,一致性較差,見表2。

表2 Beers標準(2019)與中國PIM標準對多重用藥PIM檢出情況的比較

圖1 Beers標準(2019)與中國PIM標準所檢出的PIM發生種類的分布情況

2.3 PIM暴露組與非PIM暴露組患者臨床資料的比較 PIM暴露組的年齡、CCI評分、用藥種類、臨床疾病診斷數明顯多于非PIM暴露組(P<0.05),兩組患者間其余臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析影響老年多重用藥患者PIM的因素 將PIM暴露組與非PIM暴露組間差異具有統計學意義的指標作為自變量,將老年多重用藥患者PIM暴露情況(非暴露=0,暴露=1)作為因變量,采用多因素Logistic回歸分析老年多重用藥患者PIM的風險因素,結果如圖2所示,高齡、用藥種類多、臨床疾病診斷數多是影響老年多重用藥患者發生PIM的危險因素(P<0.05)。

圖2 PIM風險因素森林圖

3 討論

目前,我國老年人口數量約為2億,慢性疾病的發病率較高,多種慢性疾病共存的現象在老年人群中越來越普遍,容易導致多重用藥情況的發生,增加藥物不良反應發生率[9-10]。多重用藥患者中,PIM風險達54%,而PIM是導致老年患者藥物不良反應的重要危險因素之一[11-12]。為了早期識別和降低PIM,世界各國制定了不同的評價標準。Beers標準評價PIM在國內外的應用較為廣泛,歐洲國家常用STOPP/START標準,我國也根據中國老年人群的特點制定了中國PIM標準[7]。有報道,與STOPP/START標準相比,中國PIM標準和Beers標準應用于中國老年人群體的敏感性更高[13]。完成5次修訂后的Beers標準(2019)在識別PIM、降低藥物不良事件中發揮著重要的作用。本研究基于Beers標準(2019)對老年多重用藥患者的PIM進行評價,分析影響老年多重用藥患者PIM的因素,以提高老年患者合理用藥水平。

國外多項調查結果顯示,Beers標準(2019)判斷門診老年患者PIM發生率為3.12%～80.96%[14-16]。俞翔[17]的調查結果顯示,72例老年多重用藥患者中,Beers標準(2019)判斷的PIM發生率為33.33%。本研究結果顯示,312例門診老年多重用藥患者經Beers標準(2019)判斷的PIM發生率為32.37%,與俞翔[17]的調查結果相近,但與國外的研究結果差異較大,可能與各國統計方式及數據來源不同有關。本研究中,老年多重用藥患者PIM發生率最高的是腎素-血管緊張素系統抑制劑(15.76%),其次是利尿劑(9.09%)。腎素-血管緊張素系統抑制劑通常與保鉀利尿藥聯合使用,應密切監測血鉀濃度以及時調整治療策略,以防止高鉀血癥的發生。心力衰竭、肝病、腎臟病、高血壓等在老年人群中的發病率較高,利尿劑通常用于老年患者水腫的治療,長期使用可導致低血壓、電解質和糖代謝異常,對腎功能造成損傷,還能夠阻礙尿酸排泄,從而誘發痛風和高尿酸血癥[18-19]。本研究進一步分析了Beers標準(2019)與中國PIM標準判斷老年多重用藥患者PIM的一致性,結果顯示,中國PIM標準檢出的陽性率顯著高于Beers標準(2019),二者的一致性較差(一致性系數為0.359),可能是因為中國PIM標準是在世界各國普遍應用的PIM評估標準的基礎上,結合中國老年患者的特點、實際用藥情況及不良反應的數據制定的,對中國老年患者的適用性更高。應用過程中可聯合使用兩種標準,以提高PIM評估的準確性。由于人群和地區的差異,兩種標準可能存在評估結果不一致的情況,此時臨床醫生或藥師可通過用藥經驗,對2種標準篩選藥物的合理性進行判斷。例如,老年患者使用胰島素時極易發生低血糖,出現跌倒風險,因此,中國PIM標準將全部胰島素納入PIM,而Beers標準(2019)認為不應只使用速效或基礎胰島素。Beers標準(2019)對胰島素的篩選更為合理。

程素丹等[20]的研究發現,年齡、疾病種類、用藥種類與老年PIM密切相關。本研究結果顯示,高齡、用藥種類多、臨床疾病診斷數多是影響老年多重用藥患者PIM發生的危險因素。分析其具體原因,可能是老年患者大多患有多種慢性疾病,多重用藥不可避免,且隨著老年患者年齡的增長,器官功能逐漸衰退,肝酶系統活性下降,影響藥物在體內的代謝情況,老年患者多重用藥使藥物間相互作用的風險增加。因此,老年患者合并的疾病種類越多,用藥種類越多,藥物在患者體內的積累情況越嚴重,PIM發生風險越高。

綜上所述,Beers標準(2019)判斷老年多重用藥患者的PIM發生率為32.37%,但與中國PIM標準評估結果的一致性較差,臨床上可將二者聯合應用以提高評估結果的準確性。高齡、用藥種類多、臨床疾病診斷數多是影響老年多重用藥患者PIM發生的危險因素,臨床上應給予密切關注,早期識別并及時采取干預措施。