艾司氯胺酮對全麻下行乳腺癌根治術患者術后睡眠及恢復的影響

周艷鴻,譚其蓮,張 勇,陶 婷

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(審批號:YYLL20230602-01)。患者均在簽署知情同意書后入組。選擇80例擇期在全麻下行乳腺癌根治術的患者,年齡18～65歲,BMI 18～25 kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅱ級,無術前睡眠障礙。排除標準:患者拒絕參與研究;艾司氯胺酮禁忌或過敏;存在認知功能障礙或無法溝通;術前存在疲勞患者(Christensen評分≥6 分)。所有患者根據術中輸注生理鹽水或艾司氯胺酮隨機分為對照組和艾司氯胺酮組。

1.2 方法 患者常規(guī)禁食禁飲,入室后開放上肢外周靜脈,常規(guī)心電監(jiān)測。監(jiān)測BIS值,進行麻醉誘導:靜脈注射舒芬太尼0.25 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和順式阿曲庫銨0.3 mg/kg后進行氣管插管。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼15～120 μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)。術中根據BIS值調控麻醉藥量,將BIS值維持在40～60。艾司氯胺酮組患者在術中持續(xù)輸注0.3 mg/(kg·h)的艾司氯胺酮(江蘇恒瑞制藥有限公司)直至手術結束,對照組患者術中持續(xù)輸注等量的生理鹽水直至手術結束。術中將患者心率和血壓保持在基線的20%以內。術畢停用麻醉維持藥物,肌松拮抗使用新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。術畢行PCA鎮(zhèn)痛,如果疼痛評分大于4,以靜脈注射50 mg的氟比洛芬酯作為搶救性鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標 根據流行病學研究中對睡眠或失眠癥狀進行標準研究評估的建議,匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)量表是評估這些結果的措施,其具有良好的心理測量特性[15]。本研究中,分別于術前1 d和術后第1、3天采用PSQI量表評估患者睡眠質量,以PSQI評分≥6分為術后睡眠障礙的判定標準,記錄術后睡眠障礙發(fā)生情況。分別于術前1 d及術后第1、3天采用體動監(jiān)測儀(榮耀手環(huán)6)記錄睡眠時間,并在同一時間點記錄Christensen疲勞評分。Christensen疲勞評分:1～2分為無疲勞,3～5分為輕度疲勞,6～8分為較疲勞,9～10分為疲勞;Christensen疲勞評分越高,提示疲勞狀態(tài)越差。分別于術前1 d及術后第1、3天,采用HADS量表記錄焦慮和抑郁評分。HADS量表包括HADS-A和HADS-D 2個亞量表,得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。在術后第1、3天,行15項恢復質量評分(QoR-15)。記錄兩組患者手術時間、患者麻醉恢復室(PACU)時間、術后24 h VAS評分及術后不良反應發(fā)生率。術后不良反應包括惡心嘔吐、頭暈等。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術時間、PACU時間及術前睡眠時間等指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示兩組患者臨床資料具可比性,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者睡眠情況比較 與對照組相比,艾司氯胺酮組在術后第1、3天術后睡眠功能障礙的發(fā)生率均較低,且睡眠時間均較長,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后第1、3天睡眠障礙發(fā)生率及睡眠時間的比較

2.3 兩組患者疲勞評分及恢復質量評分比較 兩組患者術前Christensen疲勞評分比較差異具無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后第1、3天,艾司氯胺酮組的疲勞評分低于對照組,但術后恢復質量評分(QoR-15)高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時間Christensen 疲勞評分及恢復質量評分(QoR-15)比較

2.4 兩組患者焦慮、抑郁評分和VAS評分比較 艾司氯胺酮組術后24 h VAS評分低于對照組(P<0.05);兩組患者術后焦慮和抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者焦慮和抑郁評分(HADS評分)及術后視覺模擬(VAS)評分比較

2.5 兩組患者術后不良反應比較 對照組和艾司氯胺酮組分別有6例、4例患者出現(xiàn)術后惡心、嘔吐,差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、精神癥狀等其他不良反應。

3 討論

失眠是最常見的睡眠障礙類型,癌癥患者失眠的患病率為20%～50%,遠遠高于一般人群。研究表明,在癌癥患者中可能會同時出現(xiàn)疲勞、抑郁和睡眠障礙[16-17]。研究顯示,在乳腺癌患者中,抑郁是失眠的重要預測因素[18]。乳腺癌是世界上第二常見的癌癥,也是女性中發(fā)病率最高的癌癥[19]。全麻下乳腺癌根治術是乳腺癌患者廣泛使用的治療方法[20-22]。研究表明,接受乳腺癌根治術的乳腺癌患者會經歷嚴重的睡眠障礙和疲勞[23-24],這可能導致患者恢復期延長及住院費用增多。因此,尋找有效藥物來改善乳腺癌根治術后患者的睡眠以及疲勞狀態(tài)有待研究。

艾司氯胺酮是一種高親和性的N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)非競爭性抑制劑,同時具備鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,目前已經廣泛用于圍術期麻醉的誘導與維持。術后睡眠障礙通常與術后抑郁同時出現(xiàn)。近期研究顯示,亞麻醉劑量(0.5～0.75 mg/kg)的艾司氯胺酮對ICU患者產生抗抑郁作用,并改善患者睡眠[25]。除了抗抑郁作用外,艾司氯胺酮還可以改善睡眠問題患者以及重度抑郁患者的睡眠障礙,提示艾司氯胺酮對睡眠障礙的潛在作用。本研究在乳腺癌根治術中靜脈輸注低劑量艾司氯胺酮,觀察艾司氯胺酮對乳腺癌患者術后睡眠及恢復的影響。結果顯示,與對照組相比,艾司氯胺酮組患者的術后睡眠功能障礙的發(fā)生率顯著降低、睡眠時間顯著延長,表明艾司氯胺酮可以預防乳腺癌根治術后睡眠功能障礙。與對照組相比,艾司氯胺酮組術后的Christensen疲勞評分較低且術后恢復質量評分較高。許多因素導致患者手術后身體恢復緩慢,包括術后急性疼痛、疲勞以及睡眠障礙。艾司氯胺酮對乳腺癌根治術后患者的睡眠、疲勞以及恢復的作用可能是相互影響的。疼痛是術后患者PSD的主要原因[26]。臨床研究表明,術后疼痛和睡眠障礙可以相互影響、相互作用。疼痛可導致睡眠潛伏期延長,總睡眠時間減少;而睡眠障礙又可導致疼痛敏感,降低痛覺閾值。本研究中,艾司氯胺酮組術后24 h VAS評分低于對照組,提示艾司氯胺酮對術后睡眠的影響可能與其鎮(zhèn)痛特性相關。兩組患者術后焦慮和抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義,可能是因為患者術前的焦慮抑郁得分較低,使用艾司氯胺酮未表現(xiàn)出抗抑郁作用。兩組患者手術時間、PACU時間及術后不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,提示艾司氯胺酮可以安全地用于乳腺癌根治術。目前,艾司氯胺酮對術后睡眠與疲勞影響的潛在機制尚不明確。有報道,艾司氯胺酮可以通過調節(jié)時鐘基因來調節(jié)晝夜節(jié)律[14]。因此,艾司氯胺酮對術后睡眠的有益作用可能與其對晝夜節(jié)律系統(tǒng)的調節(jié)有關,其相關機制有待進一步研究。

本研究存在一定的局限性,如:研究對象為女性患者;僅研究總睡眠時間,沒有觀察具體的睡眠結構,如快速和非快速眼動睡眠;為了排除晝夜節(jié)律的影響,睡眠的總記錄時間從晚八點到早八點,然而手術結束時間因人而異;單中心研究。后續(xù)應進行進一步的研究來深入探討。