我國欠發達地區醫共體建設項目“F+EPC+O模式”研究

文/邵濱杭

醫共體指以縣級醫院為龍頭，實現縣鄉兩級醫療衛生資源整合的衛生服務體系。2023年2月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》，明確指出要強化縣域內醫療資源整合和布局優化，并加快構建緊密型縣域醫共體。強化基礎醫療服務能力，促進縣域醫療衛生服務能力提升是醫共體建設項目的重點工作。目前，我國已有800余縣市區試點“緊密型縣域醫共體”，全國范圍內的醫共體建設工作逐步推進。

一、醫共體建設項目“F+EPC+O”模式提出背景

（一）欠發達地區醫共體建設推進緩慢

在我國較發達地區，緊密型縣域醫共體建設項目穩步發展，而在我國中西部欠發達地區，建設速度存在著嚴重的硬件和技術制約。一方面，部分縣級醫院醫療設備亟待更新，用房面積和床位不足，信息化水平受限，仍無法滿足目前現代標準化醫院建設的要求；另一方面，村鎮衛生院服務能力有限，醫護人員專業能力不足，村級衛生室也普遍面臨生存困難，無法滿足農村居民醫療服務要求。加強農村基層醫療體系建設，是建設緊密型醫共體的內在邏輯，縣級醫院與鄉鎮衛生院目前還沒有建立完善的醫共體合作關系，項目建設迫切且必要。

（二）現有醫療項目運作方式受限

受疫情和經濟環境影響，欠發達地區地方財政壓力較大，且傳統的專項債融資額度有限，導致政府在醫療衛生領域的投入嚴重不足，而縣域緊密型醫共體項目標準建設及后續城市醫聯體項目建設資金需求量巨大。

財政部與國家發改委近年來不斷出臺相關規定，對資本金的來源、大股東的擔保責任等方面進行了種種限制，而國企如今又承受著去杠桿壓力，我國醫療衛生領域PPP項目的風險分擔機制和激勵機制也存在諸多不合理之處[1]。因此，在融資和社會資本參與能力等多方面條件限制下，PPP模式實施難度極大。

為解決項目建設資金問題，以期繼續推進如縣域醫共體等民生項目建設，“F+EPC+O模式”由此引入醫共體建設項目，即“投融資+EPC總承包+運營”模式，是由EPC模式衍生出的新型融資、建設及參與后期運營維護的綜合運行模式。

EPC模式符合醫院新建和大修項目的需求，既有利于基建部門對項目的整體把控，也便于總承包單位發揮自身優勢推進項目實施，聯合體成員在項目建設完成后能夠幫助或參與地方國有企業運營項目，目前該模式的存量項目較少，且主要適用于經營性和準經營性項目[2]。

二、醫共體建設項目“F+EPC+O”模式可行性分析

（一）醫共體建設項目特點

1.項目建設內容復雜

和一般的醫療建設項目相比，醫共體建設項目涉及的具體內容包括大型醫院內科大樓、后勤辦公樓等不動產建設，鄉鎮衛生院改造擴容建設以及大中型醫療設施器械配置等，具有項目復雜、建設規模龐大、投入高、專業性強等特點。在設計方面，醫院項目具有設計種類繁多、復雜程度高的特點，這些因素對參與方在不同階段的項目管理水平提出了更高的要求[3]。

2.項目參與主體復雜

項目全過程涉及國有企業、地方政府、公立醫院以及總承包聯合體內部的建筑類、醫藥類企業等多個利益主體，和其他領域相比在利益分配和項目管理等方面更為復雜。

3.項目回報路徑分散

項目現金流的回收涉及到多個渠道，如地方醫療集團的資產租賃收入、院區內配套基礎設施服務收入、后勤服務收入以及可能包括的醫療供應鏈收入、醫療管理費用的分配等。同時，為應對現金流不足的風險、保證資產的良性經營、減輕后期的還款壓力，項目通過利潤率較高的商業醫療的植入提高現金流的覆蓋率，在此模塊內又會涉及到項目的直接運營收益、委托經營管理費或資產租賃費等。

（二）醫共體建設項目應用“F+EPC+O模式”的可行性

1.醫藥集團實現全過程參與

由于醫療衛生項目建設往往涉及到醫療設備的采購、醫療專項設計施工和專業醫療運維管理等內容，且傳統的建筑類企業不熟悉醫療方面的專業性知識和程序，通過引入具備醫療器械許可證和專業醫療運營管理能力的醫藥企業，參與總承包聯合體實施建設，一方面可以有利于提高項目設計和完工效率，降低建設成本；另一方面將后期運營環節的實際需求前置到工程設計施工環節，將運營經驗融入到項目建設規劃，促進各板塊之間的高效銜接，有利于實現項目的全生命周期管理。

2.醫共體實現輕資產運營

通過該種建設和運營模式，地方醫院可以將重資產建設、購置的任務轉移給地方國有企業，采用租賃的方式使用而不占有醫療資產，實現輕資產運營，極大地解決了建造和購置成本，地方國有企業也可以幫助整合增量醫療資源。此外，欠發達縣域醫共體資產管理水平相對落后，醫療資產運營能力較弱，通過引入醫藥類企業專業團隊和地方醫院進行輕資產合作，幫助醫院提高醫療資源整合和綜合管理能力，改善績效管理方式，對醫療品牌增效，進而強化社會影響力和盈利能力，也有利于地方醫療集團專注于經營核心醫療板塊。

3.醫療資產屬地化管理

在整體項目建設完成后，所有新建資產均歸地方國有企業所有實行屬地化管理，不存在國有資產流失的法律風險。在醫藥類國企品牌加持下，此類的投資項目所形成的資產，均屬于現金流充足、有良好收益的優質資產，有助于擴大地方國有企業資產規模，助力轉型發展，并提升企業信用等級，增強金融機構的融資信心，降低資金成本。

4.緩解欠發達地區財政壓力

選用完成市場化轉型的地方國有企業作為項目建設及融資主體，項目完全由企業自負盈虧，遵循市場化投融資體制，政府也不會提供任何形式的擔保，同時項目在商業醫療擴容下取得的收益能夠覆蓋融資本息，項目可以合理成為企業投資項目，能夠有效實現“政企”債務的分開，降低了當地政府的債務風險，政府方主要履行監管職能。

5.回款渠道實現擴展

在以往的醫療項目BOT等模式下，大多數情況是項目公司通過項目本身少量收益和大量的政府可行性缺口補貼來彌補前期建設投入，而在“F+EPC+O”模式下項目業主和融資主體均為地方國企，通過重資產的租金收入等路徑實現項目前期投融資的全覆蓋，相較于BOT模式下項目公司由于難以直接參與核心醫療板塊的具體運營等而導致資金回收渠道不足的問題，前者更能保障項目的收益、降低回款風險。

三、醫共體建設“F+EPC+O”運行機制分析

在醫共體建設下所采用的“F+EPC+O”模式是以地方國企為融資主體的債權型“F+EPC”和“EPC+O”的混合運行模式，項目全過程以EPC工程總承包為核心，聯合體在前端通過“F”利用資源優勢，協助業主打通融資渠道，解決建設資金問題。項目建設完成后通過“O”實現地方國企、醫藥企業及縣域醫共體三方以租賃、托管等多種市場化運作方式聯合參與項目運營（見圖1）。

圖1 醫共體建設“F+EPC+O”運行機制

（一）項目回報機制

在醫共體項目中，合理的回報路徑影響著項目的合規性判定以及社會資本參與項目建設的積極性，直接受益主體主要包括縣域醫共體、地方國有企業以及醫藥集團。

1.地方國有企業的投資回報

在租賃期內，核心醫療項目部分由出租方按照醫院（核心醫療項目運營主體）的醫療收入的一定比例確認可變租賃收入，同時還包括院區內物業管理收入以及醫共體整體醫療后勤管理收入，將項目運營獲得的所有收入優先償還項目融資貸款。

2.醫療企業的投資回報

在建設期內，作為醫療專用設備采購主體可獲得部分采購優化利潤以及按合同約定分配的部分管理利潤。在運營期間內，核心醫療項目由醫藥企業幫助地方醫共體實現運營及醫療能力提升獲得協調管理收入。

（二）風險轉移及分擔機制

由于醫共體整體項目運行周期較長，在項目周期內風險的合理分擔機制直接影響到整體運行效率。在項目立項和可研階段，參與方需要對項目可能發生的風險進行識別和評估，在“F+EPC+O”模式下涉及的主要風險包括政府可能涉及隱債風險以及租金收入的資金性質認定風險等合規風險，融資利率波動、融資失敗造成前期損失等融資風險，以及由于醫療收入不確定性而存在的回款風險等。

在此模式下，業主可通過租賃方式讓醫藥企業成為運營主體，實現運營風險的轉移；通過EPC總承包方式實現建設風險的轉移，并按照各參與方的實際風控能力，結合與收益相匹配的原則實現風險靈活分擔，推進項目有序開展。

（三）監督與績效考核機制

項目建設期內，地方國企委托咨詢單位按合同規定對招投標、工程進度、質量、建設安全及合同管理等工作進行監督管理，EPC總承包聯合體應積極配合業主和咨詢單位的監管工作。此外，地方醫共體作為項目實際運營主體也有權對項目建設環節實施檢查和監督。

在項目運營環節，醫共體和地方國企對醫藥集團在醫院協助管理以及商業醫療項目實際運營等環節實施共同監督。此外，還可通過媒體報道、群眾醫療反饋等公眾監督方式，打通社會力量激勵醫共體和醫療集團提升運營服務能力的渠道，維護項目全生命周期穩定發展。

在醫共體建設“F+EPC+O”模式下績效評價的應用場景較少，主要針對醫藥集團對醫共體綜合管理能力和醫療能力的提升效果，通過采用管理費彈性支付處理模式對醫藥集團實施績效評價，對其管理成果進行充分評估，調動醫藥集團參與醫共體服務能力提升的積極性。

四、醫共體建設項目“F+EPC+O”模式應用建議

（一）加強項目運作管理，建立集成管理模式

項目各參與方必須保持系統化理念，立足于項目全生命周期考慮項目運作方案，明確各參與方職責，有關各方可以嘗試建立醫共體建設項目集成管理模式[4]。

在項目準備階段，項目業主應做好前期工作，并自上而下地對各個環節、主體實施監督和管理。地方醫療集團和醫藥類企業作為項目后期的運營主體需要提前參與到項目前期的具體策劃和初步設計工作中，以達到更高的運行效率。

在項目建設階段，由于醫共體建設項目“F+EPC+O”模式下總承包大多以聯合體形式進行，在項目聯合體內部各單位需要妥善處理權利、義務以及利益分配等問題。在建設過程中降低各項工作的“階段性”，提高“持續性”，站在項目全過程角度充分考慮整體實施效果，而非階段性成果。

在項目后期運營階段，各運營參與方需要通過前期建設階段獲取的資源持續推動緊密型醫共體布局，提高運營信息化水平和醫療服務能力，地方醫院和相關政府部門也需努力在公立醫院改革背景下實現“管辦分離”，提高公立醫院自主性，強化自身經營管理和醫療資源使用效率，提高醫院營運績效[5]。

（二）細化風險防控舉措，保證項目穩定發展

1.防范合規風險，加強資源互通

各方需要及時把握相關政策的最新動向，同時也要保證參與方之間信息的互聯互通，以順利完成項目全周期運作為共同目標，協調各項資源，合理規避項目合規風險。同時，參與主體可以按需成立項目合規部門，在項目立項、準備和實施階段持續把控各項流程和細節，確保項目合規風險可控。

2.細化前期工作，降低融資風險

在項目建設前期，地方國有企業、總承包聯合體和金融機構需要深入研究項目可行性，積極進行市場調研，并根據地方醫療集團實際運營情況和市場情況，按需制定切實可行的項目融資方案。地方國企需在咨詢單位等參與方協助下積極優化企業財務結構，改善運營效率，提高融資成功率，降低融資成本。最后，金融機構也需要對融資方和相關擔保、增信主體實施全方位金融盡調，從而對項目參與方的資信以及項目本身情況獲得深層次的了解，確保融資的全過程合理可靠。

3.提高運營效率，設定租金調整機制

各參與方要明白項目的收入自平衡屬性是決定項目能否健康運營的核心，租金問題是醫療資產運作的核心問題，一方面要保證租金收取比例的合理性，可以借鑒類似于北京地鐵4號線的租金動態調整機制，根據運營期實際收入情況靈活調整租金收取比例，必要情況下相關主體可以適當讓渡部分收益，使項目既能夠滿足還本付息要求，又能夠避免固定租金比例過高影響運營主體的收益[6]；另一方面要結合地方國企和專業醫藥企業等各方優勢，整合醫療資源，實現品牌增效，嘗試使用信息化賦能等醫療效率提升手段在不違背非營利醫療機構公益性的情況下提高醫共體運行效率[7]。

（三）拓寬項目融資渠道，加強多方交流合作

融資主體和參與方還要積極拓寬、優化創新融資渠道和方式，促進融資多元化，為投融資工具整合提供保證。融資主體在選用具體融資模式時，要綜合考慮各種融資方式的杠桿作用，根據不同工具的還款期和資本成本合理分散融資風險，發揮不同金融資源的優勢，以提高投融資效率為基點，帶動項目高效運行，確保整體現金流通暢，避免地方國有企業陷入借新債還舊債的被動局面，導致債務危機。

（四）明確“F+EPC+O”模式法律地位，完善配套政策規定

目前我國復雜項目運行模式中僅有PPP模式陸續出臺了相對完善的配套規定，支持和引導相關項目發展，而對于其他運行模式如“ABO”“投資人+EPC”“F+EPC”等并沒有出臺統一的規范性文件和政策支撐。中央和地方各級政府應加強對該系列類型下相關項目的重視，通過市場持續調研深刻理解各方需求，結合現有已經實施和正在實施的相關項目，出臺相關政策支持并不斷完善，引導地方參與機構、金融機構和社會資本合法合規地參與項目建設，促進“F+EPC+O”模式在醫療建設等各領域的健康發展。

五、結束語

本文通過對欠發達地區醫共體建設“F+EPC+O”模式的運行機制、項目適用性進行分析，旨在厘清此種項目運行模式的內在邏輯和現存問題，并提出具體的運行改進建議。“F+EPC+O”模式作為一種實際應用中的創新型項目運作模式，目前還并未得到廣泛的關注和認可，尤其是在醫療領域的相關項目建設中，由于欠發達地區內相關主體的接受度不足以及可能和部分主體存在利益沖突，項目推進過程可能存在著一定的困難。緊密型醫共體建設作為一項重要的民生工程，將對提升欠發達縣域醫療衛生服務水平具有重要意義，滿足醫療衛生事業發展和人民高質量就醫的需求。