針藥平衡麻醉對非插管胸腔鏡手術患者術后疼痛影響

王凌飛, 劉兆慧, 張艷梅, 王 丹, 詹岳寧, 黃澤清

大連理工大學腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽 110042

2004年,Pompeo教授團隊報道了在保留自主呼吸非插管麻醉下行胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺楔形切除術并取得成功[1]。此后,非插管VATS手術(non-intubated video-assisted thoracoscope,NIVATS)逐漸被報道。國內外諸位學者相繼報道了在非插管麻醉下完成簡單的胸外科手術[2-3],受到人們的廣泛關注。但目前NIVATS麻醉多采用靜脈靶控輸注(target controlled infusion,TCI)的麻醉方式完成,且術中過多短效鎮(zhèn)痛藥(如瑞芬太尼)的應用可促進術后痛覺敏化,增加術后爆發(fā)痛的發(fā)生,影響患者的快速康復,增加住院時間和住院費用。近年來,針藥平衡麻醉[4]由熊利澤教授團隊提出,針刺療法(針灸)作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的瑰寶,主要應用于一些內科疾病的治療。而后,麻醉醫(yī)師逐漸發(fā)現(xiàn)針灸往往具有主流藥物不具有的獨特作用,針灸治療的范圍被逐漸擴展到麻醉領域。1958年,中國學者在上海第一人民醫(yī)院將針灸鎮(zhèn)痛用于臨床麻醉,并獲得良好的效果[5-6],其鎮(zhèn)痛機制可能與激活并增加中樞內源性阿片肽的釋放密切相關[7]。目前,關于針藥平衡麻醉在非插管麻醉中的應用鮮有報道。本研究旨在探討針藥平衡麻醉在NIVATS術中的麻醉效果,評估其對圍術期鎮(zhèn)痛、麻醉用藥的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020年6月至2021年11月?lián)衿谛蠽ATS手術的120例肺腫瘤患者(均為肺癌根治術或肺楔形切除術)為研究對象,其美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)ASA≥Ⅲ級,合并嚴重心、肺、腎功能不全;(2)肥胖(體質量指數(shù)>25 kg/m2),Mallampati分級>Ⅲ級;(3)氣道異常、可預見的困難氣道;(4)腫物>6 cm或中心型腫瘤。采用隨機數(shù)字表法將患者分為針藥平衡麻醉(PM)組與非針藥平衡麻醉(NPM)組,每組各60例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(20200459)。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法 PM組:采用電針方法,麻醉誘導前30 min至手術結束,持續(xù)電針刺激內關穴(PC6)、合谷穴(LI4)、膻中穴(CV17)。內關穴位于腕臂內側,掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間,腕橫紋上2寸(患者身寸)處;合谷穴位于手背,第一、二掌骨之間,當?shù)诙乒菢飩鹊闹悬c處;膻中穴位于體前正中線,兩乳頭連線的中點。取穴處局部皮膚乙醇擦拭后行針,本研究使用華佗牌電針治療儀(SDZ-V型,蘇州,中國),刺激頻率選擇疏密波(2/100 Hz),調節(jié)電流強度以患者可以耐受的最大“得氣感”為最終刺激電流,持續(xù)電刺激30 min后開始麻醉誘導,術中同一強度持續(xù)電刺激至手術結束。NPM組:僅在目標穴位邊緣行針,導線與電極膠布固定,但術前及術中不給予通電刺激,術中麻醉與手術方式同PM組。

麻醉與手術方法:患者術前禁食8 h、禁飲2 h,入室后監(jiān)測平均動脈壓、心率、心電圖、SpO2及腦電雙頻譜指數(shù)(邁瑞T8,中國)。術前給予0.01 mg/kg長托寧注射液(力思特制藥股份有限公司,成都),麻醉誘導采用負荷量0.50～1.00 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液(艾貝寧,江蘇新晨藥業(yè))10 min靜脈泵注,隨后TCI靶控泵注(CP600,Slgo科技有限公司,中國)丙泊酚(得普利麻,阿斯利康公司;血漿靶濃度1.00～2.00 μg/ml)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批號:6161009,規(guī)格:1 mg;血漿靶濃度0.50～1.00 ng/ml),待腦電雙頻譜指數(shù)<50,置入相應型號的LMA喉罩。手術開始前根據切口位置以0.5%羅哌卡因15～20 ml行胸椎旁神經阻滯麻醉。

1.3 觀察指標及術中不良事件處理方法 比較兩組患者的拔出喉罩后5 min、拔出喉罩后15 min疼痛分級,術后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及鎮(zhèn)痛泵用量,圍術期麻醉藥用量,以及患者的住院時間和住院費用。術中無法維持血流動力學平穩(wěn)時,轉為單腔管氣管插管封堵器后繼續(xù)胸腔鏡手術或轉為傳統(tǒng)開胸手術。

對于組間多時點的計量資料,服從正態(tài)分布采用重復測量方差分析(MANOVA),不服從正態(tài)分布數(shù)據采用廣義線性模型的廣義估算方程分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、既往史、腫瘤大小、體質量指數(shù)和ASA分級比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者蘇醒期疼痛分級比較 PM組拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)的患者分別為38例(63.3%)、34例(56.7%);NPM組拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)的患者分別為13例(21.7%)、11例(18.3%)。PM組患者拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)患者比例均高于NPM組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術后VAS評分比較 PM組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分均明顯低于NPM組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較

2.4 兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵用量比較 PM組患者術后2、6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛泵用量均低于NPM組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵用量比較鎮(zhèn)痛泵用量/ml)

2.5 兩組圍術期用藥量、住院時間的比較 PM組患者術中麻醉藥用量,在蘇醒期應用芬太尼、新斯的明患者比例,以及住院天數(shù)、住院費用均低于NPM組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組圍術期用藥量、住院時間的比較

3 討論

由于吸煙、環(huán)境污染及遺傳因素的持續(xù)存在,我國肺癌的發(fā)生率和病死率均居惡性腫瘤的首位并呈持續(xù)上升趨勢。目前,手術治療仍是肺部腫瘤最主要的治療方式之一。近年來,隨著快速康復外科理念的提出,針灸逐漸被應用于外科領域,但關于針藥平衡麻醉與NIVATS手術聯(lián)合應用的研究少見報道。

本研究采用單中心、隨機、對照、雙盲的研究方法,主要研究對象是行VATS手術的肺癌根治術或肺楔形切除術患者,兩組患者術前人口學參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PM組患者拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)患者比例均高于NPM組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),PM組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分及鎮(zhèn)痛泵用量均明顯低于NPM組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Wu等[8]對多項針藥平衡麻醉進行了一項系統(tǒng)回顧和Meta分析,發(fā)現(xiàn)針藥平衡麻醉可使患者術后第1天的疼痛評分明顯降低。此外,Wang等[9]發(fā)現(xiàn),在體外碎石的患者中使用耳針和體針,可以顯著減少阿芬太尼的用量及VAS評分,與本研究結果相吻合。分析原因可能與本研究中術前針刺超前鎮(zhèn)痛及電針刺激激活內源性鎮(zhèn)痛因子產生有關。有研究報道,術前預刺激內關穴、合谷穴和膻中穴對胸科患者術后鎮(zhèn)痛有一定的效果[10]。因此,本研究選擇了上述3個穴位并在術前30 min給與持續(xù)電刺激來實現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛的目的。其次,韓濟生院士研究表明,術中持續(xù)針刺麻醉對術后鎮(zhèn)痛具有明確的抑制作用,并提出了針灸鎮(zhèn)痛與β-內啡肽的參與有關[11]。

本研究結果還顯示,兩組患者在同等麻醉深度的前提下,PM組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥,丙泊酚、右美托咪定等麻醉鎮(zhèn)靜藥用量明顯低于NPM組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Taguchi等[12]在健康志愿者使用耳針針刺后,發(fā)現(xiàn)地氟烷的用量減少8.5%;Zhou等[13]在大型開胸心臟手術研究中也表明,實施針藥平衡麻醉患者圍術期芬太尼用量減少19%。分析原因,針藥平衡麻醉可以有效減輕手術患者的應激反應,減少內源性疼痛物質的釋放,進一步減少術中麻醉藥的需求。本研究同時觀察到,PM組患者的術后住院時間明顯縮短、住院費用顯著減少,究其原因可能是本研究中PM組患者術中麻醉藥應用劑量較低、圍術期鎮(zhèn)痛較完善,促進了圍術期患者的快速恢復,進一步縮短住院時間,減少住院費用。Gan等[14]研究結果也證實,PM組患者于術后短時間內可下床行走、進食,明顯縮短了出院時間、減少了醫(yī)療費用,這與本研究結果一致。

對于本研究麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和中醫(yī)科醫(yī)師的技術水平可能會對研究結果產生一定的影響,為了避免不同術者操作造成的差異,本研究選擇同一組胸外科醫(yī)師、同一名高年資麻醉醫(yī)師和中醫(yī)科醫(yī)師共同完成,保證手術、麻醉和針灸水平的均衡,保證研究結果的可靠性,減小誤差。本研究不足之處是未就針藥平衡麻醉對胸科手術術后慢性疼痛的發(fā)生率進行相關研究,希望后續(xù)的研究能夠加以完善。

綜上所述,針藥平衡麻醉可顯著降低保留自主呼吸NIVATS患者的圍術期疼痛評分,減輕疼痛,并減少圍術期用藥量及住院費用。