改良腕掌側Flow-Through靜脈皮瓣在合并皮膚、血管缺損斷指再植中應用研究

韓子陽, 曲 開, 韓 動, 吳偉平, 周大鵬

北部戰區總醫院 燒傷整形科,遼寧 沈陽 110016

合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷定義為離斷指體碾挫嚴重,斷指近端皮膚及指固有動脈發生缺損,無法直接進行血管吻合的離斷傷。既往臨床常采用血管移植、短縮再植、血管轉位等方法修復血管缺損,皮膚缺損常經游離植皮或換藥愈合[1],主要存在術后指體短縮、術后指體功能恢復不理想、手術過程繁瑣等不足[2]。Flow-Through皮瓣,即血管橋接皮瓣,可在修復皮膚缺損的同時恢復離斷指體血供[3]。靜脈皮瓣屬于一種非生理皮瓣,因其皮瓣切取簡單,供區損傷小,在臨床上得到了廣泛應用[4-5]。本研究旨在探討改良腕掌側Flow-Through靜脈皮瓣在合并皮膚、血管缺損斷指再植中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年6月至2023年4月北部戰區總醫院燒傷整形外科收治的41例手指離斷傷患者為研究對象。根據手術方式不同將其分為皮瓣組(n=23)與常規再植組(n=18)。納入標準:(1)確診為合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷;(2)斷指符合進行再植手術的條件,自愿再植;(3)年齡16～65歲;(4)具有較好的依從性。排除標準:(1)合并未經控制的高血壓、糖尿病及周圍血管疾病;(2)嚴重多發傷,合并軀體其他部位損傷危及生命;(3)拒絕再植手術或中途主動退出或失訪;(4)因其他原因無法配合再植手術及術后治療。皮瓣組中,男性17例,女性6例;平均年齡(37.6±2.8)歲;平均傷后至手術時間(3.6±0.5)h;致傷原因:沖壓傷8例,壓砸傷6例,絞勒傷9例;右手17例,左手6例;拇指7例,示指9例,中指6例,環指1例;其中,3例伴肌腱缺損,平均缺損長度(1.5±0.3)cm,3例伴神經缺損,平均皮膚軟組織缺損寬度(2.3±0.5)cm,平均缺損長度為(3.2±0.8)cm。常規再植組中,男性12例,女性6例;平均年齡(33.7±3.2)歲;平均傷后至手術時間(3.8±0.6)h;致傷原因:沖壓傷6例,壓砸傷7例,絞勒傷5例;右手12例,左手6例;拇指6例,示指8例,中指3例,環指1例;其中,2例伴肌腱缺損,缺損長度(1.4±0.3)cm,3例伴神經缺損,平均皮膚軟組織缺損寬度(2.4±0.4)cm,平均缺損長度為(2.8±0.5)cm。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 兩組患者均采用臂叢神經阻滯麻醉,采取仰臥位,傷肢上臂上1/3上止血帶,過氧化氫、生理鹽水沖洗后碘化鉀浸泡,低頻脈沖沖洗器進行斷端沖洗清創,清理骨折斷端,盡量保留碎骨片,復位骨折斷端后以克氏針行骨折固定,以“8”字縫合或“Kessler”修復肌腱,如有肌腱缺損行掌長肌腱游離移植或肌腱轉位修復,必要時行肌腱止點重建術。在顯微鏡下探查斷端血管損傷情況,修剪血管外膜,對內膜斷裂、管壁血腫、中層破裂、出現“緞帶征”的血管進行徹底切除,測量皮膚缺損面積及血管缺損長度。

皮瓣組:按照血管及皮膚缺損程度,于腕掌側腕橫紋處沿靜脈走行方向設計皮瓣,此處靜脈走行筆直且吻合支較少,皮瓣獲取層次位于深筋膜表面,皮瓣應略大于缺損面積,且至少包含兩條淺靜脈,游離靜脈長度應略大于斷指血管缺損長度,結扎靜脈遠近端后切取皮瓣,供區一期縫合或植皮封閉,將皮瓣倒置于受區,在顯微鏡下以10-0無損傷線選用優勢側指動脈兩斷端與皮瓣中一條靜脈吻合,完成血管橋接,皮瓣通血后在顯微鏡下盡量結扎皮瓣靜脈間吻合支及另一條靜脈遠端,并以10-0無損傷線將另一條靜脈近端與斷端近側靜脈吻合,以利于皮瓣存活。

常規再植組:根據血管缺損長度選擇不同術式,如血管缺損長度未超過中節指骨長度1/2,短縮指骨至血管張力合適后進行再植;如血管缺損長度超過中節指骨長度1/2,即于前臂掌側或掌背側尋找靜脈,吻合口徑1.5～2.0 mm為宜,游離靜脈后于指動脈缺損兩端橋接血流,皮膚缺損行游離植皮覆蓋或凡士林紗布覆蓋。

離斷指體通血后均于指掌側或背側尋找可吻接的皮下靜脈,指體靜脈如有缺損,可在皮瓣供區創口內尋找靜脈切取游離,并在顯微鏡下以10-0無損傷線行靜脈吻合。松止血帶并確認毛細血管反應正常率、離斷指體色澤紅潤后,以5-0不可吸收線縫合創口。

1.3 術后處理 兩組患者術后均予以抗凝、抗感染、抗血管痙攣及改善微循環治療,患肢抬高,烤燈持續照射預防血管痙攣,禁煙禁酒,密切關注患者皮溫、末梢毛細血管充盈時間及皮膚顏色變化情況;術后14 d拆線,術后1個月拆除內固定物,積極行功能康復鍛煉,隨訪6個月。

1.4 觀察指標 (1)采用中華醫學會手外科協會斷指再植功能評價標準[6]判斷兩組療效差異,80～100分為優,60～79分為良,40～59分為差,評分<40分為劣。(2)比較兩組手術時間、住院時長及術后2周內并發癥發生情況,主要包括指體血管危象。血管危象判定方法:動脈危象指體色蒼白或呈淺灰色、皮溫下降、指腹張力下降、指壓充血反應不明顯;靜脈危象再植指膚色暗紅、發紫,起水泡,早期指端小切口溢出暗紫色血液,無指充血反映,皮膚張力增高,皮溫逐漸下降。(3)遠期預后采用Michigan手功能調查問卷(Michigan hand outcome questionnaire,MHQ)進行評估,包括功能恢復情況、外觀、疼痛、自我評價、滿意度等6個部分,共計10分,10分為非常滿意,7～9分為滿意,5～7分為一般,評分<5分為不滿意。

2 結果

2.1 術后并發癥發生率比較 皮瓣組術后發生指體動脈危象1例(4.3%),經探查解除危象,最終愈合;皮瓣發生靜脈瘀滯2例,1例在術后3 d逐漸緩解,1例發生皮瓣表層壞死,經換藥愈合;無發生靜脈危象患者。常規再植組發生動脈危象3例(16.7%),靜脈危象4例(22.2%);術后感染1例,最終致指體部分壞死。皮瓣組動脈危象、靜脈危象的發生率均低于常規再植組,差異有統計學意義(P<0.05)。皮瓣組平均手術時間、平均住院時長分別為(6.5±0.3)h、(12.3±0.5)d,常規再植組分別為(6.7±0.3)h、(13.7±0.6)d。兩組平均手術時間、平均住院時長比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 斷指再植功能評定優良率及患者滿意度比較 皮瓣組的斷指再植功能優9例、良10例、差3例、劣1例,優良率為82.6%(19/23);常規再植組的斷指再植功能優5例、良7例、差4例、劣2例,優良率為66.7%(12/18)。皮瓣組的斷指再植功能評價優良率高于常規再植組,差異有統計學意義(P<0.05)。皮瓣組的患者滿意度評分為(7.63±0.35)分,高于常規再植組的(5.41±0.26)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

斷指再植是整形外科、手顯微外科領域的急、難重癥,需在6～8 h內完成骨折復位固定、肌腱修補,以及血管神經吻合,而合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷,致傷原因多為壓砸傷、沖壓傷,傷指碾挫嚴重、血管損傷重,既往被認為是斷指再植的禁忌證,勉強再植往往需要短縮指骨,術后常遺留外觀及功能障礙[7]。王增濤等[8]報道了通過游離踇趾C型皮瓣修復手部環形皮膚軟組織缺損;吳立志等[9]使用尺動脈腕上皮支游離皮瓣修復皮膚缺損型斷指,取得了較好的效果,但仍存在供區損傷大,解剖血管變異較多等不足。Flow-through皮瓣既往用于血流橋接,可在連通血運的同時一期修復創面缺損[10]。鄭大偉等[11]使用前臂掌側Flow-through靜脈皮瓣修復伴有皮膚環形缺損的手指離斷傷,取得了較好的效果;董波等[12]使用Flow-Through前臂靜脈皮瓣修復拇指撕脫離斷傷,術后手功能優于常規再植組。筆者在臨床實踐中發現,常規靜脈皮瓣移植常存在皮瓣腫脹、淤紫的問題,皮瓣成活率隨著皮瓣面積的增大而降低。分析原因為靜脈皮瓣為非生理性皮瓣,皮瓣經動脈血流灌注化后其生理灌注壓發生變化,使皮瓣遠端回流靜脈壓過高,導致遠端靜脈回流受阻,因此發生血流瘀滯[13]。皮瓣遠期往往發生部分壞死,最終依靠換藥痂下愈合。

Rozen等[14]研究報道,提高靜脈皮瓣存活率主要依靠3種方式:(1)僅使用靜脈動脈化皮瓣;(2)皮瓣切取后倒置于術區,避免靜脈瓣阻流;(3)吻合未連接到動脈化靜脈的其他靜脈以保證靜脈回流。另有國外研究報道,靜脈皮瓣流入口管徑小于流出口管徑,可有效提高皮瓣成活率[15-16]。本研究皮瓣組患者在皮瓣切取過程中進行改良:至少應攜帶2條皮下靜脈,1條靜脈進行血流橋接后,在顯微鏡下剝離并盡可能結扎兩靜脈間吻合支,并將皮瓣近端靜脈與斷指近端皮下靜脈進行血管吻合,人為阻斷動靜脈短路,促進皮瓣靜脈回流,這一方法較好地解決了既往靜脈Flow-through皮瓣術后腫脹淤紫的問題。本研究23例患者中,除1例出現皮瓣表層壞死經換藥愈合,其余患者的皮瓣均未發生靜脈瘀滯現象。

本研究結果顯示,Flow-through靜脈皮瓣組術后動脈危象及靜脈危象的發生率均顯著低于常規再植組,分析其原因可能是使用Flow-through橋接血流,吻合口兩端至少有一側為條件較好的血管,且皮瓣為吻合口提供了良好的軟組織床,因此,術后指體循環危象的發生率低于常規再植組。兩組患者平均手術時長比較,差異無統計學意義(P>0.05),這提示,盡管增加了吻合口數量,但對總手術時長并無顯著影響。遠期再植功能評價方面,由于皮瓣組保留傷指長度,不進行指體短縮,并盡量保留關節,因此,皮瓣組再植功能評價顯著高于常規再植組。

本研究存在以下不足:(1)本研究為回顧性分析,患者數量較少,缺乏前瞻性大樣本的臨床研究;(2)腕掌側靜脈管徑在不同人群中管徑變異較大,術中存在一定不確定性;(3)該皮瓣修復術對術者顯微外科技術要求較高,手術學習曲線較長。未來亟需開展大樣本的前瞻性臨床研究;針對血管變異問題,可在術前通過超聲對前臂靜脈進行定位,進一步探討該術式的臨床應用效果。

綜上所述,應用腕掌側Flow-Through靜脈皮瓣修復合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷,可同時修復血管及皮膚軟組織缺損,最大程度保留指體長度,術后外觀及功能優于常規再植術。