不同劑量艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術患者麻醉誘導對血流動力學、應激反應、術后譫妄影響

武 瓊, 崔棟然, 王 瑞, 侯俊德

邯鄲市中心醫院 麻醉科,河北 邯鄲 056018

目前,丙泊酚復合阿片類藥物是常用的全身麻醉誘導用藥方案,起效迅速且鎮靜鎮痛充分。但阿片類藥物的使用易造成全身麻醉誘導氣管插管過程中的血流動力學波動,尤其是老年患者,因血管彈性、自主神經反射減弱等,血流動力學波動更明顯,對后續圍術期管理帶來負面影響[1-2]。因此,摸索對老年全身麻醉手術患者血流動力學穩定性更好的麻醉誘導方案成為當前研究熱點。艾司氯胺酮作為氯胺酮的升級產物,兼具鎮痛和鎮靜作用,可興奮交感神經系統,減輕全身麻醉藥物對心血管系統的抑制作用,但其在我國全身麻醉誘導中的應用研究較為缺乏[3]。艾司氯胺酮的推薦麻醉誘導劑量為0.5 mg/kg,但老年患者由于基礎疾病相對較多,且機能退化,使用該劑量常出現需處理的血壓升高、心率增快等情況,因此,艾司氯胺酮的誘導使用劑量應更為謹慎[4]。本研究旨在探討不同劑量艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術患者的麻醉誘導對血流動力學、應激反應、術后譫妄的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2021年2月至2023年2月邯鄲市中心醫院收治的接受全身麻醉手術的老年患者120例作為研究對象進行前瞻性研究。納入標準:全身麻醉下擇期手術;年齡>60歲;美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;體質量指數20～30 kg/m2。排除標準:伴未控制的高血壓、高顱壓;伴嚴重臟器功能障礙;入組前半年內有心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中史;伴明顯心肌缺血和其他禁忌;伴精神疾患;對阿片類藥成癮或對丙泊酚及阿片類藥物過敏。將患者隨機分入3組,每組各40例。常規組中,男性28例,女性12例;平均年齡(66.89±3.69)歲;平均體質量指數(22.42±0.68)kg/m2;ASA分級Ⅰ級22例,Ⅱ級18例;髖關節置換術16例,膝關節置換術14例,脊柱手術10例。A組中,男性25例,女性15例;平均年齡(67.15±4.01)歲;平均體質量指數(22.74±0.73)kg/m2;ASA分級Ⅰ級19例,Ⅱ級21例;髖關節置換術15例,膝關節置換術13例,脊柱手術12例。B組中,男性26例,女性14例;平均年齡(67.02±3.81)歲;平均體質量指數(22.56±0.67)kg/m2;ASA分級Ⅰ級23例,Ⅱ級17例;髖關節置換術16例,膝關節置換術13例,脊柱手術11例。3組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前禁食、禁飲,入室后監測心電圖、心率、收縮壓、舒張壓及腦電雙頻指數,開放外周靜脈通路,輸注乳酸林格注射液,靜脈注射0.01 mg/kg的戊乙奎醚,局部麻醉下行橈動脈穿刺,實時監測有創動脈壓。麻醉誘導:常規組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg;A組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+艾司氯胺酮0.3 mg/kg;B組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+艾司氯胺酮0.4 mg/kg。待3組患者腦電雙頻指數值降至60時靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待患者肌肉松弛、腦電雙頻指數值處于40～50時氣管插管,并予以機械通氣,吸入氧濃度60%,潮氣量6～8 mg/kg,呼吸頻率12～14次/min,維持呼吸末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3組均泵注丙泊酚5～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)進行麻醉維持,間隔45 min靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松。術畢清理口咽分泌物,待患者恢復自主呼吸及意識后拔氣管導管,送回恢復室。

1.3 觀察指標 比較3組不同時間點[誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、插管完成即刻(T2)、插管后1 min(T3)]的血流動力學指標、應激反應指標,以及術后譫妄、不良反應的發生率。應激反應指標檢測:采集患者橈動脈血2 ml,3 000 r/min下離心15 min,離心半徑13.5 cm,分離血漿,采用ELISA法(試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司)測定腎上腺素和去甲腎上腺素水平。譫妄評估量表評價標準[5]:(1)急性起病,病情波動;(2)注意力不集中;(3)思維無序;(4)意識水平改變;術后3 d內同時出現(1)和(2),另外滿足(3)或(4)中任一項即可診斷為術后譫妄,對診斷為術后譫妄的患者,由麻醉醫師每天評估其神經心理變化至恢復正常或出院。

2 結果

2.1 3組不同時間點血流動力學指標比較 3組T1、T2、T3的收縮壓、舒張壓、心率均低于T0(P<0.05);A組和B組T1的收縮壓、舒張壓、心率均高于常規組(P<0.05),T2、T3的收縮壓、舒張壓、心率均低于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 3組不同時間點血流動力學指標比較

2.2 3組不同時間點應激反應指標比較 3組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于T0(P<0.05);A組和B組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時間點應激反應指標比較

2.3 3組術后譫妄和不良反應發生率比較 A組術后譫妄發生率低于常規組和B組,A組和B組低血壓、心動過緩發生率低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術后譫妄和不良反應發生率比較/例(百分率/%)

3 討論

近年來,麻醉醫生開始嘗試使用N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑、鈉通道阻滯劑等減少阿片類藥物的用量[6]。有研究報道,與瑞芬太尼、異丙酚方案相比,使用右美托咪定、利多卡因、異丙酚進行麻醉誘導的鎮痛和麻醉效果更理想,且可有效減少術后惡心嘔吐[7]。近年來,國內也開始嘗試將艾司氯胺酮用于麻醉誘導。

氣管插管引起的刺激在1～2 min內達峰值,可持續約5 min。本研究檢測了4個時間點的收縮壓、舒張壓及心率,結果顯示,艾司氯胺酮用于麻醉誘導可滿足鎮靜和氣管插管需求,且插管后A組和B組的收縮壓、舒張壓、心率均低于常規組(P<0.05)。這提示,0.3 mg/kg和0.4 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術患者的麻醉誘導可獲得更穩定的血流動力學,對維持老年患者重要臟器的灌注更為有利。本研究結果還顯示:3組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于T0(P<0.05);A組和B組T3的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于常規組(P<0.05)。這提示,對于3組患者,插管均引起一定程度的應激反應,造成腎上腺素和去甲腎上腺素水平的上升,而艾司氯胺酮用于麻醉誘導有利于減輕插管引起的應激反應[8]。有學者指出,艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋對映異構體,藥物動力學相似,主要通過對N-甲基-D-天冬氨酸受體的抑制作用產生麻醉、鎮痛及遺忘作用,且與N-甲基-D-天冬氨酸受體的親和力更高,鎮靜、鎮痛作用較強,可使用更小的劑量達到相同的麻醉效果[9-10]。有研究表明,艾司氯胺酮可減輕老年患者的手術應激和炎癥反應,且對呼吸系統的影響相對較輕,其擬交感作用可抑制氣管插管前的血壓過度下降,并避免插管后血壓過度升高,對于維持血流動力學的穩定具有重要作用[11-14]。

術后譫妄是老年手術患者的常見并發癥,其發生受多方面因素影響,包括老年患者循環代償能力減弱、麻醉藥物抑制心血管系統、麻醉藥物誘發神經炎癥等。本研究中,A組術后譫妄發生率低于常規組(P<0.05)。分析原因,0.3 mg/kg艾司氯胺酮的使用能在確保麻醉效果的前提下將舒芬太尼的使用劑量由0.5 μg/kg降低至0.2 μg/kg,減少了阿片類藥物的積蓄,減輕了對神經系統的影響[15-16]。有學者發現,艾司氯胺酮的使用可能會增加譫妄等精神方面的不良反應,發生率雖然低于氯胺酮,但也呈現一定的劑量相關性,這使得艾司氯胺酮的臨床應用受到一定限制[17-18]。既往研究表明,0.5 mg/kg的艾司氯胺酮復合丙泊酚用于老年全身麻醉手術患者的麻醉誘導的術后譫妄發生率顯著高于丙泊酚復合舒芬太尼[19-20]。在本研究中,A組和B組的艾司氯胺酮使用劑量分別為0.3 mg/kg和0.4 mg/kg,結果顯示,A組術后譫妄發生率低于B組(P<0.05)。這提示,與0.4 mg/kg的艾司氯胺酮使用劑量相比,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年手術患者的麻醉誘導安全性更高,在有效鎮痛、鎮靜的同時,術后譫妄風險也更低,是老年手術患者更為安全的使用劑量。

本研究中,A組和B組低血壓、心動過緩發生率低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。這提示,兩種劑量的艾司氯胺酮均能有效預防麻醉誘導期間的低血壓和心動過緩事件。分析原因,艾司氯胺酮對心血管系統有獨特的作用,可提高交感中樞的興奮性,增加內源性兒茶酚胺釋放,促進收縮壓、舒張壓升高及心率增快,緩和麻醉過程中丙泊酚引起的血壓下降和心率減慢[21]。

綜上所述,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手術患者麻醉誘導可維持更平穩的血流動力學,同時能夠更有效抵抗氣管插管引起的應激反應,降低低血壓、心動過緩及術后譫妄發生率。