不同劑量羅哌卡因在老年關節置換手術中行腰硬聯合麻醉的效果分析及對術后認知功能的影響

宋瑞月,吳迪

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院麻醉科,北京 101100)

髖關節置換術是人工關節假體替換病變關節,起到重建關節功能、矯正畸形等治療效果,是骨折患者常用術式,廣泛用于老年患者[1]。老年人身體機能下降,多伴有基礎疾病,對麻醉、手術耐受性降低,故術中對麻醉要求較高[2]。腰硬聯合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia,CSEA)具有見效快、神經阻滯完善、對呼吸影響小、并發癥少等優勢,是老年關節置換術理想的選擇[3]。羅哌卡因是CSEA常用藥,對中樞神經、心血管毒性小,但羅哌卡因劑量不同,產生麻醉效果不同,對心血管、中樞神經系統產生的影響也存在差異[4]。本研究擬分析不同劑量羅哌卡因在老年髖關節置換手術行CSEA中的應用及對血流動力學、術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2023年5月于首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治的行單側髖關節置換術的109例老年患者為研究對象。納入標準：(1)符合單側髖關節置換術指征;(2)年齡60～78歲,美國麻醉師協會(ASA) Ⅰ～Ⅲ級;(3)知情同意。排除標準：(1)對麻醉藥物過敏者;(2)血液系統疾病;(3)精神疾病;(4)椎管內穿刺禁忌癥患者;(5)肌力異常者。按不同腰麻用藥量分為A組(n=36)、B組(n=36)和C組(n=37)。本研究經本院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、骨折類型及手術時間等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

進入手術室前建立靜脈通路,在15 min內輸入乳酸鈉林格液300～500 mL,于L3-4間隙穿刺,穿刺成功后行蛛網膜下腔穿刺,見腦脊液流出后,于蛛網膜下腔緩慢注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品)A組10 mg、B組12 mg,C組15 mg,退出腰麻針,硬膜外腔向頭側置入硬膜外導管3～5 cm。退出硬膜外穿刺針,患者取平臥位,調整手術床,阻滯平面控制在T8-10。術中共有42例患者麻醉平面不足,其中A組18例,B組14例,C組10例,于硬膜外導管注入1%羅哌卡因4～6 mL以加強維持麻醉,并記錄硬膜外用藥量。術中監測生命體征,術后當日給予靜脈自控止痛泵。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果及硬膜外用藥量 觀察并記錄感覺、運動阻滯起效、恢復時間及硬膜外用藥量。

1.3.2 疼痛程度 視覺模擬評分法(VAS)[5]評估,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

1.3.3 血流動力學指標 采用多功能監測儀測定麻醉前(T0)、麻醉15 min后(T1)、麻醉30 min后(T2)、手術結束時(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3.4 認知功能 簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[6]評估：30項,每項1分,總分30分。分值越低認知功能障礙越嚴重。

1.3.5 不良反應情況 記錄惡心嘔吐、尿潴留、寒戰、低血壓、頭暈頭痛發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組患者感覺、運動阻滯起效、阻滯時間和硬膜外用藥量比較

C組及B組感覺、運動阻滯起效時間均短于A組(P<0.05);各組感覺、運動阻滯恢復時間比較：C組>B組>A組(P<0.05);各組硬膜外用藥量比較,無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者感覺、運動阻滯起效、阻滯時間和硬膜外用藥量比較

2.2 各組患者VAS評分比較

術后4 h、術后8 h,B組和C組的VAS評分低于A組(P<0.05),各組術后12 h、術后24 h的VAS評分無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者VAS評分比較分)

2.3 各組患者血流動力學指標比較

麻醉前(T0),各組患者HR、MAP、SPO2無統計學差異(P>0.05)。麻醉開始15 min(T1)、30 min(T2)、麻醉結束時(T3),各組HR、MAP比較：C組0.05)。見表4。

表4 各組患者血流動力學指標比較

2.4 各組患者MMSE評分比較

術前,各組患者MMSE評分無統計學差異(P>0.05)。手術結束時及術后24 h,A組和B組MMSE評分高于C組(P<0.05);術后1周,各組的MMSE評分無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 各組患者MMSE評分比較分)

2.5 各組患者術后不良反應發生情況比較

A組和B組患者術后不良反應發生率為8.33%和13.89%,低于C組的35.14%(P<0.05),A組和B組患者術后不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 各組患者術后不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來,老年骨科疾病患病率升高,而老年患者身體機能退化,各臟器功能及代償能力不足,肝臟對藥物代謝能力下降,增加了手術麻醉風險[7]。且髖關節置換術具有創傷性,可伴有骨水泥反應,增高麻醉風險[8]。故術中保證麻醉效果、心肌供氧及生命體征的平穩是目前研究的重點。CSEA是臨床應用較為廣泛的椎管內阻滯技術[9],可在較短時間內完全阻斷運動、感覺及交感神經,減輕應激反應,促進內環境穩定;并可擴張血管,改善下肢血流,提高麻醉安全性[10]。羅哌卡因是酰胺類局麻藥,對心臟、神經毒性小,麻醉效果好,可促進運動、感覺神經阻滯分離,且對心血流量影響較小[11-12]。有學者[13-14]認為,不同劑量羅哌卡因在老年骨科下肢手術中具有不同麻醉效果,選擇合適劑量可提高療效。本研究顯示,B組和C組感覺、運動阻滯起效時間短于A組,感覺、運動阻滯恢復時間長于A組,B組感覺、運動阻滯恢復時間短于C組,與鄒朝輝等[15]研究相符,說明隨著羅哌卡因的劑量越高,患者感覺、運動阻滯起效時間越短,恢復時間越長。分析原因：劑量高的羅哌卡因可在短時間內發揮麻醉效果,且可促使神經動作電位閾值改變,使其刺激閾值升高,抑制神經沖動產生及傳導,當濃度超過機體藥物代謝能力后會蓄積于機體,致感覺、運動阻滯恢復時間延長。研究同時顯示,術后4 h和術后8 h,B組和C組的VAS評分均低于A組,而B組和C組比較無統計學差異,提示12 mg、15 mg劑量的羅哌卡因在術后8 h內均可達到較好的鎮痛效果,但各組術后12 h和24 h的VAS評分比較無統計學差異,說明10 mg、12 mg、15 mg劑量的羅哌卡因在術后12 h、24 h均可取得滿意的鎮痛效果。基于此,本研究認為,臨床可根據麻醉質量減少麻醉劑量。且研究發現,T1、T2、T3時,B組、C組HR、MAP低于A組,C組患者HR、MAP低于B組,各組T1、T2、T3時SPO2比較無統計學差異,表明10 mg、12 mg劑量的羅哌卡因的在老年髖關節置換手術行CSEA,患者的血流動力學指標更加穩定。

手術疼痛會刺激神經元,并對中樞神經、內分泌及免疫造成負面級聯反應,促進神經元細胞凋亡,易發生認知功能障礙。老年患者耐受性差、心理素質不佳,可出現躁郁不安、抑郁、心肌缺血等癥狀,易誘發認知功能障礙[16]。本研究顯示,手術結束時和術后24 h,A組、B組MMSE評分高于C組,A組和B組無差異,各組患者術后1周的MMSE評分比較無差異。提示10 mg、12 mg劑量的羅哌卡因對老年髖關節置換術的患者認知功能影響更小,其原因可能是10 mg、12 mg劑量的羅哌卡因可穩定血流動力學,故對認知功能影響更小。而15 mg劑量的羅哌卡因阻滯范圍較廣,引起的血流動力學波動較大,可減慢腦血流速度,降低腦血流量,造成腦血流灌注不足,使腦細胞活性、代謝率下降,致認知功能障礙發生[17]。此外,A組和B組術后不良反應發生率為8.33%和13.89%,均低于C組的35.14%,A組和B組術后不良反應發生率比較無差異,說明10 mg、12 mg劑量的羅哌卡因安全性較好,有利于促進術后恢復。

綜上,12 mg劑量的羅哌卡因在老年髖關節置換手術行CSEA中的應用效果更為理想,對血流動力學、認知功能影響小,值得進一步推廣。