肺血栓栓塞癥CTPA假陽性診斷常見原因分析及影像表現(xiàn)

范欣,李琦,張?jiān)?鄒佩伶

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,是臨床常見的急性血管疾病。隨著人口老齡化程度加大,其發(fā)病率逐年上升,具有高發(fā)生率、高誤診率和高病死率的特點(diǎn)[1-2]。CT肺動(dòng)脈成像(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)具有快速無創(chuàng)、操作簡單、多方位多角度重建等優(yōu)勢,是疑似PTE患者肺血管成像的首選檢查方法[3-4]。臨床工作中,由于諸多因素容易將偽影、正常解剖結(jié)構(gòu)或鄰近支氣管病變等誤診為肺動(dòng)脈血栓,造成PTE假陽性診斷,使患者面臨不必要的抗凝治療或重復(fù)成像,增加出血風(fēng)險(xiǎn)或患者輻射暴露,同時(shí)也會(huì)對(duì)其他治療或外科手術(shù)的準(zhǔn)備產(chǎn)生不良影響[5-7]。本研究回顧性分析我院62例PTE假陽性診斷病例的常見原因及CTPA表現(xiàn),旨在提高放射科醫(yī)師對(duì)這些假象的認(rèn)識(shí),降低誤診率。

材料與方法

1.病例資料

搜集2016年1月至2021年9月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胸部CTPA檢查初診為肺栓塞的患者763例,其中PTE假陽性診斷患者62例(8.13%),PTE真陽性診斷患者701例(91.87%)。PTE假陽性診斷的判定標(biāo)準(zhǔn)為:①胸部CTPA報(bào)告初診為肺栓塞,報(bào)告質(zhì)控醫(yī)師考慮為假陽性診斷,并經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師共同閱片判定為假陽性診斷;②胸部CTPA報(bào)告初診為肺栓塞,報(bào)告質(zhì)控醫(yī)師考慮假陽性診斷,患者于短期內(nèi)(CTPA檢查后48h內(nèi))加掃胸部主動(dòng)脈期及延遲期圖像或復(fù)查肺動(dòng)脈CTPA證實(shí)。

2.檢查方法

CTPA檢查采用Somatom Definition Flash(Siemens Healthcare)螺旋CT機(jī),患者取仰臥位,掃描范圍從肺尖至肋膈角水平,掃描參數(shù):管電壓120 kV,自動(dòng)管電流,掃描層厚及層間距均為5 mm。增強(qiáng)掃描采用雙管高壓注射器,以4 mL/s流度從肘正中靜脈或附近較粗大靜脈注射高濃度非離子型對(duì)比劑(370～400 mg/kg),肺動(dòng)脈期掃描時(shí)使用智能追蹤技術(shù),監(jiān)測氣管分叉水平、肺動(dòng)脈出口,當(dāng)閾值達(dá)40 HU時(shí)啟動(dòng)掃描,診斷延遲時(shí)間4 s,對(duì)比劑總量為40～50 mL,注射完后追加生理鹽水40～50 mL。22例患者于短期內(nèi)加掃胸部主動(dòng)脈期及延遲期圖像,掃描延遲時(shí)間分別為30 s、90 s,掃描范圍視具體情況而定。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)重建為層厚、層間距均為0.6 mm的薄層圖像后傳送至圖像后處理工作站,使用容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組及曲面重組等技術(shù)完成圖像重組,觀察分析肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組年齡均符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在62例PTE假陽性診斷的患者中,根據(jù)誤診原因及其影像學(xué)表現(xiàn),可分為以下7種類型:Ⅰ型,即呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟傳導(dǎo)搏動(dòng)偽影引起的假陽性診斷(17.74%,11/62),CTPA表現(xiàn)為緊貼肺動(dòng)脈一側(cè)管壁的條狀低密度影,呈現(xiàn)雙重血管影像,常累及多支血管(圖1);Ⅱ型,即上腔靜脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑引起的硬射線偽影導(dǎo)致假陽性診斷(8.06%,5/62),CTPA表現(xiàn)為上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度較高,周圍見條紋狀低密度影,呈放射狀分布,邊界模糊,累及鄰近右肺動(dòng)脈或右肺上葉肺動(dòng)脈,?？缭窖苓吘?圖2);Ⅲ型,即將位于肺動(dòng)脈分叉處的肺門淋巴結(jié)誤診為栓子(12.90%,8/62),CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈分叉處結(jié)節(jié)狀低密度影,與肺動(dòng)脈管壁緊貼(圖3);Ⅳ型,即肺血管阻力局限性增高所致假陽性診斷(27.42%,17/62),CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈期肺動(dòng)脈管腔內(nèi)條片狀低密度影,邊界模糊,密度淺淡,主動(dòng)脈期該條片狀低密度影消失,鄰近肺組織內(nèi)常見慢性炎癥或伴有同側(cè)胸腔積液(圖4);Ⅴ型,即心血管功能差、肺循環(huán)減慢所致假陽性診斷(16.13%,10/62),CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑與血液混合不均或遠(yuǎn)端分支強(qiáng)化程度減低,管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈不良(圖5);Ⅵ型,即縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近肺動(dòng)脈所致假陽性診斷(9.68%,6/62),多見于塵肺及肺結(jié)核患者,CTPA表現(xiàn)為肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)增大、鈣化,鄰近肺動(dòng)脈管腔受壓狹窄(圖6);Ⅶ型,即將支氣管黏液栓誤診為肺動(dòng)脈血栓(8.06%,5/62),CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈走行區(qū)條狀無強(qiáng)化低密度影,但連續(xù)層面觀察該低密度影與支氣管相連,周圍可見正常強(qiáng)化的肺動(dòng)脈分支伴行(圖7)。

結(jié) 果

圖5 患者,女,67歲,心功能不全所致PTE假陽性診斷。a)軸面肺動(dòng)脈期CT圖像示右肺動(dòng)脈干管腔內(nèi)對(duì)比劑與血液混合不均(箭);b)軸面肺動(dòng)脈期CT圖像示心影增大,以左心室明顯,雙肺下葉肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈不良(箭)。圖6 患者,男,75歲,塵肺伴縱隔及雙肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大及鈣化,腫大淋巴結(jié)壓迫鄰近肺動(dòng)脈所致PTE假陽性診斷。a)軸面平掃肺窗CT圖像示右肺上葉見多發(fā)小結(jié)節(jié)及條索影;b)軸面平掃縱隔窗CT圖像示雙肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴鈣化(箭);c)軸面平掃縱隔窗CT圖像示縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴鈣化(箭);d)軸面肺動(dòng)脈期CT圖像示右肺門腫大淋巴結(jié)壓迫右肺上葉及下葉肺動(dòng)脈起始處,部分管腔狹窄(箭);e)冠狀面肺動(dòng)脈期最大密度投影CT圖像示右肺門腫大淋巴結(jié)壓迫右肺上葉及下葉肺動(dòng)脈起始處,部分管腔狹窄(箭);f)冠狀面肺動(dòng)脈期最大密度投影CT圖像示左肺門腫大淋巴結(jié)壓迫左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈起始處,部分管腔狹窄(箭)。

圖7 患者,男,62歲,左肺上葉鱗癌,將支氣管黏液栓誤診為PTE。a)軸面平掃肺窗CT圖像示左肺上葉支氣管起始處管腔內(nèi)見增多軟組織影(箭);b)軸面肺動(dòng)脈期CT圖像示左肺上葉支氣管起始處病灶呈輕度強(qiáng)化(箭);c)軸面肺動(dòng)脈期最大密度投影CT圖像示左肺上葉見分支狀低密度影,與肺動(dòng)脈伴行 (箭);d)矢狀面肺動(dòng)脈期最大密度投影CT圖像示左肺上葉分支狀低密度影,與肺動(dòng)脈伴行(箭)。

2.PTE假陽性診斷組與真陽性診斷組患者年齡、性別及基礎(chǔ)疾病的比較

在763例CTPA初診為肺栓塞的患者中,假陽性診斷患者62例,真陽性診斷患者701例。假陽性診斷組中,男32例,女30例,年齡32～72歲,平均年齡(58±10)歲,其中慢性肺部疾病患者29例,原發(fā)性肺癌患者1例,心血管疾病患者33例,慢性肝疾病患者2例,慢性腎疾病患者3例及糖尿病患者9例。真陽性診斷組中,男360例,女341例,年齡34～79歲,平均年齡(61±8)歲,其中慢性肺部疾病患者222例,原發(fā)性肺癌患者4例,心血管疾病患者282例,慢性肝疾病患者19例,慢性腎疾病患者32例,糖尿病患者101例。假陽性診斷組中年齡≥50歲、慢性肺部疾病及心血管疾病患者的占比高于真陽性診斷組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而兩組性別構(gòu)成、原發(fā)性肺癌、慢性肝疾病、慢性腎疾病、糖尿病患者的占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,表1)。

表1 PTE假陽性與真陽性診斷組的年齡、性別及基礎(chǔ)疾病比較 (n,%)

討 論

在CTPA圖像上,PTE表現(xiàn)為血管腔內(nèi)完全或部分充盈缺損,與對(duì)比劑分界清楚,但血管腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損并不都是PTE,很多因素可導(dǎo)致假陽性結(jié)果。本研究分析總結(jié)了近幾年來我院62例誤診為PTE的假陽性病例的CTPA表現(xiàn),共發(fā)現(xiàn)了7種類型的誤診情況,涉及技術(shù)因素、患者因素、解剖因素及病理因素。我們不僅需要熟悉這些假陽性病例的CTPA表現(xiàn),還應(yīng)及時(shí)優(yōu)化掃描策略,掌握正確的分析方法,才能降低PTE的假陽性診斷率,從而更好地指導(dǎo)臨床溶栓治療,改善患者預(yù)后。

第一種誤診類型為“將呼吸偽影誤診為血栓”,系患者因素,發(fā)生率為17.74%。呼吸偽影是CTPA檢查中常見的不確定因素之一,呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致連續(xù)層面上肺動(dòng)脈位置發(fā)生快速改變,引起血管和鄰近肺組織的部分容積效應(yīng),CT圖像上常表現(xiàn)為緊貼血管壁的一側(cè)窄帶狀稍低密度影,即雙重血管影,常累及多支血管[8]。呼吸偽影容易造成PTE假象,降低診斷準(zhǔn)確率,影響患者治療。因此,筆者認(rèn)為掃描前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練是非常必要的。訓(xùn)練時(shí)可采用平靜吸氣后屏氣和平靜呼氣,每次吸氣量盡量保持一致[9-10]。對(duì)于呼吸困難患者,可行人工輔助供氧使患者達(dá)到預(yù)期的屏氣時(shí)間。

第二種誤診類型為“將上腔靜脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑偽影誤診為血栓”,系技術(shù)因素,其發(fā)生率為8.06%。上腔靜脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑容易出現(xiàn)射線硬化偽影,當(dāng)累及右肺動(dòng)脈干及右肺上葉肺動(dòng)脈時(shí),較難與PTE鑒別。由于肺動(dòng)脈系統(tǒng)的容量較小,CTPA檢查時(shí)若使用較多對(duì)比劑,則容易使對(duì)比劑滯留于上腔靜脈及右心系統(tǒng)內(nèi), 造成不必要的浪費(fèi)[11]。MSCT具有掃描速度快、時(shí)間及空間分辨率高的優(yōu)勢,使用少量對(duì)比劑即可得到滿足診斷要求的圖像。當(dāng)對(duì)比劑注射完畢后,可注入一定劑量的生理鹽水沖刷并推進(jìn)前方對(duì)比劑,以確保對(duì)比劑團(tuán)注時(shí)有著較高的速度及濃度,從而在保證圖像質(zhì)量的同時(shí),降低對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。結(jié)合主動(dòng)脈期及延遲期圖像,有助于降低該類假陽性診斷的發(fā)生率。

第三種誤診類型為“將肺動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)誤診為血栓”,屬于解剖因素,其發(fā)生率為12.90%。觀察CTPA圖像時(shí),如使用較厚的層厚,由于肺動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)與肺血管的部分容積效應(yīng),容易出現(xiàn)類似PTE的改變。肺動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)常緊貼肺動(dòng)脈邊緣,但鄰近肺動(dòng)脈輪廓光整,無明顯充盈缺損,使用較薄的層厚結(jié)合多平面重組技術(shù),從多個(gè)角度、多個(gè)方向進(jìn)行觀察,則可以清晰顯示淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈的關(guān)系,從而將淋巴結(jié)與栓子鑒別開來。

第四種誤診類型為“肺血管阻力局限性增高所致假陽性診斷”,屬于病理因素,其發(fā)生率為27.42%,是所有類型中占比最高的,多見于大量胸腔積液、肺部慢性炎癥如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。大量胸腔積液時(shí),一方面會(huì)引起機(jī)體有效循環(huán)血容量減少,加之機(jī)械通氣會(huì)使胸腔壓力增高,回心血流量減少,從而導(dǎo)致肺循環(huán)血流量不足及流速減慢[13-14];另一方面,大量胸腔積液會(huì)壓迫鄰近肺組織,使肺毛細(xì)血管床受壓變窄,肺血管阻力局限性增加,受累血管血流緩慢。肺部慢性炎癥時(shí),細(xì)菌繁殖形成的代謝產(chǎn)物及炎性滲出物容易造成肺動(dòng)脈尤其是小、中動(dòng)脈的感染,隨著病程的發(fā)展,病變區(qū)域淋巴細(xì)胞增多及結(jié)締組織增生可引起肺動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞,從而形成阻塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,造成肺動(dòng)脈血管阻力局限性增加、血流減少及流速減慢[15-16]。上述改變?nèi)菀滓鹪鰪?qiáng)早期肺動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑與血液混合不均,CTPA圖像上則表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)條片狀充盈缺損影,邊緣常較模糊,增強(qiáng)后期隨著管腔內(nèi)對(duì)比劑的增多,該充盈缺損影可完全消失。因此,行胸部CTPA掃描時(shí),若在平掃過程中發(fā)現(xiàn)存在大量胸腔積液或肺內(nèi)慢性炎癥如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等病變時(shí),可增加主動(dòng)脈期延遲掃描,以降低該型假陽性診斷的發(fā)生率。

第五種誤診類型為“心血管功能差、肺循環(huán)減慢所致假陽性診斷”,系病理因素,其發(fā)生率為16.13%。心力衰竭或上腔靜脈受壓患者,含對(duì)比劑的血液回流入右心房的時(shí)間會(huì)有所延長,如果這時(shí)使用常規(guī)掃描方案,則肺動(dòng)脈的強(qiáng)化效果較差,CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑與血液混合不均或遠(yuǎn)端分支強(qiáng)化程度減低,管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈不良,可于肺動(dòng)脈期掃描后再行主動(dòng)脈期延遲掃描[13]。

第六種誤診類型為“縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近肺動(dòng)脈所致假陽性診斷”,屬于病理因素,其發(fā)生率為9.68%,主要見于塵肺及肺結(jié)核患者。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),該類型尚未見報(bào)道。塵肺時(shí)吸入肺內(nèi)的粉塵被巨噬細(xì)胞吞噬后會(huì)轉(zhuǎn)運(yùn)入淋巴管內(nèi),在淋巴結(jié)皮髓質(zhì)內(nèi)高度集中的粉塵會(huì)誘導(dǎo)淋巴結(jié)網(wǎng)狀上皮和網(wǎng)質(zhì)纖維增生,導(dǎo)致淋巴結(jié)增大,同時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)嚴(yán)重的膠原纖維增生和玻璃樣變可引起組織壞死,壞死區(qū)易發(fā)生鈣鹽沉著[17]。肺結(jié)核時(shí)結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管達(dá)到肺門及縱隔淋巴結(jié),早期引起淋巴結(jié)炎而增生腫大,后期可發(fā)生干酪樣壞死,繼而鈣鹽沉著。腫大淋巴結(jié)容易壓迫鄰近肺動(dòng)脈,導(dǎo)致管腔狹窄變形。如果觀察不夠仔細(xì),則容易將腫大淋巴結(jié)誤診為PTE,造成假陽性診斷,可結(jié)合薄層及多平面重組圖像仔細(xì)觀察。

第七種誤診類型為“將支氣管黏液栓誤診為栓子”,也屬于病理因素,其發(fā)生率為8.06%。支氣管黏液栓系多種疾病致支氣管內(nèi)黏稠的分泌物聚集而成, 往往伴有支氣管擴(kuò)張, 分泌物可以是黏液、膿液或其他炎性物質(zhì)[18-19]。由于支氣管與肺動(dòng)脈伴行,支氣管發(fā)生黏液栓塞時(shí)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈走行區(qū)域分支狀及管狀低密度影,增強(qiáng)后無強(qiáng)化,類似PTE。鑒別要點(diǎn)是支氣管黏液栓常見與之伴行的正常強(qiáng)化的肺動(dòng)脈,在連續(xù)層面上追蹤其影像有助于確定其來源于支氣管分支而非血管。此外,本研究還探討了PTE假陽性診斷與患者年齡、性別及基礎(chǔ)疾病的相關(guān)性,結(jié)果顯示假陽性診斷組中年齡≥50歲、慢性肺部疾病及心血管疾病患者的占比高于真陽性診斷組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為:①年齡較大或有慢性肺部疾病患者肺功能多降低,一次閉氣時(shí)間往往較短,行CTPA掃描時(shí)容易產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影,同時(shí)有慢性肺部疾病的患者容易引起阻塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,造成肺動(dòng)脈阻力增加及血流減慢,管腔內(nèi)對(duì)比劑與血液混合不均,從而導(dǎo)致假陽性診斷;②有心血管疾病如心力衰竭的患者,含對(duì)比劑的血液回心時(shí)間延長,肺動(dòng)脈常呈延遲強(qiáng)化,常規(guī)掃描方案下肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支強(qiáng)化程度減低,從而導(dǎo)致假陽性診斷。

本研究存在以下局限性:①僅納入了單中心資料進(jìn)行回顧性分析,在數(shù)據(jù)選擇上可能會(huì)出現(xiàn)偏倚;②臨床實(shí)踐中肺栓塞常常難以取得病理組織標(biāo)本,因此本研究中肺栓塞的假陽性診斷缺乏病理學(xué)依據(jù)。我們將在后續(xù)研究中彌補(bǔ)以上不足。

綜上所述,肺栓塞CTPA假陽性診斷的類型多樣,正確識(shí)別各型誤診病例的圖像特點(diǎn),規(guī)范掃描方案,優(yōu)化掃描策略,掌握正確的分析方法,有助于降低PTE的假陽性診斷率。