基于MRI征象及臨床因素的評分系統(tǒng)預測胎盤植入性疾病的價值

夏建峰, 胡永任, 鄧世財, 黃澤和, 陳松

胎盤絨毛異常侵襲至底蛻膜之外的疾病被定義為胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorder,PAS),根據(jù)侵襲深度不同,可分為黏連型胎盤植入(placenta accreta,PA)、植入型胎盤植入(placenta increta,PI)和穿透型胎盤植入(placenta percreta,PP)三種類型[1]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率增加,PAS的發(fā)病率出現(xiàn)增高趨勢[2]。由于PAS可導致分娩后出血,嚴重的可能導致子宮切除,甚至孕產(chǎn)婦死亡等不良結(jié)局,并且胎盤植入的深度與孕產(chǎn)婦不良預后的嚴重程度密切相關(guān)[2]。所以產(chǎn)前及時、準確診斷PAS及其類型,可以有效指導和優(yōu)化產(chǎn)婦的個體化治療策略,避免不良結(jié)局的發(fā)生,在孕產(chǎn)期間具有重要意義。目前,PAS的產(chǎn)前影像診斷方法主要為超聲及MRI檢查。超聲具有便捷、經(jīng)濟、分辨率高等優(yōu)勢,是PAS產(chǎn)前檢查的主要手段。然而,患者體質(zhì)、胎盤位置、操作員經(jīng)驗及超聲穿透力、視野等因素會嚴重影響超聲檢查結(jié)果。在超聲檢查不確定時,多選擇MRI作為臨床評估的補充手段。MRI具有較高的軟組織分辨率及對比度,可實現(xiàn)整個胎盤-子宮肌層界面的精細可視化評價。然而,MRI與超聲檢查一樣,在診斷上也具有較明顯的主觀性。為了降低影像醫(yī)生在診斷PAS時的主觀依賴性,近年來有學者提出了影像評分系統(tǒng)及影像組學的研究方法。相對于影像組學的復雜、繁瑣,影像評分系統(tǒng)具有方便、簡單、快捷的優(yōu)勢。已有研究表明影像評分系統(tǒng)對PAS具有良好的診斷性能[3-5],并且具有較好的可重復性[3,6]。2020年腹部放射學會(society of abdominal radiology,SAR)和歐洲泌尿生殖放射學會(european society of urogenital radiology,ESUR)的聯(lián)合共識聲明提出了診斷PAS的11個MRI征象,其中有7個征象已達成共識[1]。本研究探討這11個MRI征象并結(jié)合臨床相關(guān)因素,構(gòu)建MRI+臨床的評分系統(tǒng),并分析其在預測PAS中的價值,旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)。

材料與方法

1.研究對象

回顧性搜集2006年至2022年我院收治的孕產(chǎn)婦的病例資料,按照納入與排除標準進行篩選。病例納入標準:①2016年1月至2022年10月于我院行胎盤MRI檢查的孕婦;②孕周28～42周;③無MRI檢查禁忌癥。病例排除標準:①雙胎或多胎妊娠者;②胎兒死亡或發(fā)育畸形者;③圖像質(zhì)量不佳影響觀察者;④影像資料不全者;⑤臨床、手術(shù)或病理資料不全者。本研究最終入組132例患者,孕婦年齡19～47歲,平均年齡(32.9±5.1)歲;行MRI檢查時孕周為28～41周,平均孕周為(35.6±2.8)周。根據(jù)臨床、手術(shù)與病理相結(jié)合的診斷標準分為非PAS組(80例)及PAS組(52例),其中PAS組又分為PA亞組(25例)及PI/PP亞組(27例)。采用臨床、手術(shù)與病理相結(jié)合的診斷標準[6,7]:①非PAS:胎盤可自行完整娩出或在應(yīng)用宮縮劑和胎盤牽引的情況下完整娩出;②PA:臨床提示胎盤剝離不完整,需人工剝離和/或病理提示胎盤絨毛侵入子宮肌層表面,底蛻膜缺失;③PI:臨床提示胎盤植入部分人工剝離困難,需要鉗刮術(shù)清除,有大量出血和/或病理提示絨毛侵入子宮肌層;④PP:臨床術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤侵犯子宮漿膜層及子宮漿膜外組織和/或病理提示絨毛達漿膜層或漿膜層外組織。

2.檢查方法

MRI檢查采用德國西門子1.5T MRI掃描儀(MAGNETOM_ESSENZA),四通道相控陣體線圈,受檢者掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部。檢查前叮囑孕婦憋尿。T2WI-blade序列掃描參數(shù): TR 2200 ms, TE 90 ms,視野320 mm×320 mm,掃描層厚6 mm,層間距1.2 mm。T2WI-haste序列掃描參數(shù):TR 1400 ms,TE 80 ms,視野380 mm×380 mm,掃描層厚6 mm,層間距1.2 mm。T1WI掃描采用fl2d序列,掃描參數(shù):TR 170 ms,TE 4.76 ms,掃描層厚6 mm,層間距1.2 mm,視野380 mm×320 mm。DWI掃描采用ep2d_diff序列,掃描參數(shù):TR 4300 ms,TE 98 ms,視野260 mm×260 mm,掃描層厚4.5 mm,層間距1.35 mm,b值取50、800 s/mm2。

3.臨床及影像分析方法

評分標準:采用1～5分的評分方法對臨床相關(guān)因素及MRI征象進行評分(表1)。臨床相關(guān)因素:孕次、產(chǎn)次、胎盤位置、子宮手術(shù)史。11個MRI征象[1]:①T2WI胎盤內(nèi)低信號帶;②胎盤/子宮膨出;③T2WI低信號線消失;④子宮肌層變薄;⑤膀胱壁中斷;⑥局部外生團塊;⑦胎盤床異生血管;⑧胎盤內(nèi)信號不均勻;⑨胎盤不對稱增厚/形狀 ,⑩胎盤缺血性梗死,胎盤內(nèi)異常血管。其中前7個為共識征象。由2位具有10年以上泌尿生殖系統(tǒng)MRI影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師進行評分,在經(jīng)過1個月的集中培訓并熟悉掌握診斷PAS的11個MRI征象判讀后,在不知孕婦臨床情況的前提下,各自獨立回顧分析132例胎盤MRI圖像,并對這11個MRI征象進行評分。以2位醫(yī)師評分的平均值為最后得分,并分別計算11個MRI征象總評分及7個共識征象的總評分。

表1 評分標準

4.統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

2位醫(yī)師在MRI的11個征象總分及7個共識征象總分評價方面的一致性極好(ICC值均大于0.9,P<0.05),可以取2位醫(yī)師評分總分的平均值為最終得分。

孕次評分、產(chǎn)次評分、子宮手術(shù)史評分、胎盤位置評分、11個征象總分及7個共識征象總分在非PAS組與PAS組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 非PAS組與PAS組臨床及影像參數(shù)比較

孕次評分、產(chǎn)次評分與PAS呈弱正相關(guān),子宮手術(shù)史評分、胎盤位置評分與PAS呈中等正相關(guān),11個征象總分及7個共識征象總分與PAS呈強正相關(guān),其中7個共識征象總分相關(guān)性最高(r=0.635,P<0.05,表2)。

孕次評分、產(chǎn)次評分、子宮手術(shù)史評分、胎盤位置評分、11個征象總分及7個共識征象總分預測PAS的AUC分別為0.625、0.684、0.778、0.741、0.868、0.875(P<0.05,表3、圖1a)。此外,11個征象總分與7個共識征象總分這兩個MRI參數(shù)的AUC差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.691,P=0.49)。

圖1 a) 孕次評分、產(chǎn)次評分、子宮手術(shù)史評分、胎盤位置評分、11個征象總分及7個共識征象總分預測PAS的ROC曲線; b) MRI+臨床診斷模型在非PAS組、PA亞組、PI/PP亞組的各組間差異的兩兩比較; c) MRI+臨床診斷模型預測非PAS組與PAS組、非PAS組與PA亞組、PA亞組與PI/PP亞組的ROC曲線。

表3 各參數(shù)預測PAS的效能

對非PAS與PAS兩組間差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)行二元Logistics回歸分析(向后有條件法),得出預測PAS的MRI+臨床診斷模型:Logistic(P)=0.638×子宮手術(shù)史評分+0.303×7個共識征象總分-8.864(表4)。該診斷模型與胎盤植入深度具有強正相關(guān)性(r=0.717,P<0.001)。并且該診斷模型在非PAS組、PA亞組與PI/PP亞組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(H=68.259,P<0.001)。采用Bonferroni法校正顯著性值的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn),該診斷模型在非PAS組與PA亞組(P<0.001)、PA亞組與PI/PP亞組(P=0.004)、非PAS組與PI/PP亞組(P<0.001)之間的差異均有統(tǒng)計學意義(圖1b)。

表4 二元Logistics回歸分析

MRI+臨床診斷模型在預測PAS組與非PAS組、非PAS組與PA亞組、PA亞組與PI/PP亞組的ROC曲線下面積分別為0.892、0.795、0.871(P<0.05,表5、圖1c、圖2)。

圖2 女,39歲,孕34周,穿透型胎盤植入(PP)。a) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤/子宮膨出(箭);b) 矢狀面T2WI-blade FS序列示低信號線消失(黑箭),子宮肌層變薄(白箭);c) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤內(nèi)異常血管(長箭),膀胱帳篷樣改變(短箭);d) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤不對稱增厚/形狀,胎盤床異生血管(箭);e) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤內(nèi)信號不勻,胎盤內(nèi)低信號帶(黑箭),胎盤床異生血管(白箭);f) 矢狀面T2WI-blade FS序列示完全性前置胎盤(箭)。

表5 MRI+臨床診斷模型預測PAS及其深度的效能

討 論

評分系統(tǒng)通過賦予每個參數(shù)相應(yīng)分值,達到量化評價的目的,在一定程度上能降低診斷醫(yī)師的主觀性。由于多孕、多產(chǎn)、子宮手術(shù)史及前置胎盤等是PAS的危險因素[8],所以本研究將孕次、產(chǎn)次、子宮手術(shù)史及胎盤位置納入為臨床相關(guān)因素進行評分,與文獻報道相似[9,10]。此外,國內(nèi)外已有文獻報道并證明了MRI評分系統(tǒng)可以用于預測PAS,然而這些MRI評分系統(tǒng)所用的評分方法及MRI征象沒有達成共識[3,4,9,11]。本研究所用的評分方法為1～5分評分法,與相關(guān)文獻報道一致[11]。相對于0～2分的評分系統(tǒng)[4,10],1～5分的評分系統(tǒng)能更好地反映出診斷醫(yī)師在評判MRI征象時的主觀傾向性。與既往研究不同,本研究所用于構(gòu)建評分系統(tǒng)的11個MRI征象,均有明確的定義和解釋說明,并且具有規(guī)范化、標準化的表述,所以具備很好的可普及性及較高的可信度。值得一提的是膀胱帳篷征也被認為是診斷PAS的MRI征象[12,13],并且有研究認為膀胱帳篷征、胎盤凸向膀胱、膀胱子宮間隙過多血管等對鑒別PAS是否侵犯膀胱有一定價值[13]。但這些征象并沒有得到聯(lián)合共識聲明的認可。最后,評價一個診斷方法是否適用于臨床的前提條件是良好的可重復性。本項研究中兩位醫(yī)師對11個MRI征象評分具備很好的可重復性(ICC>0.9),表明本研究構(gòu)建的MRI評分系統(tǒng)是一個可重復性高、可靠性強的評估手段,可以運用于臨床。

本研究結(jié)果表明PAS組的孕次評分、產(chǎn)次評分、子宮手術(shù)史評分及胎盤位置評分均大于非PAS組,且差異均有統(tǒng)計學意義。此外孕次評分、產(chǎn)次評分與PAS呈弱正相關(guān),子宮手術(shù)史評分、胎盤位置評分與PAS呈中等正相關(guān)。表明多孕、多產(chǎn)有可能會增加PAS的風險,如有流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史及前置胎盤,則該孕婦罹患PAS的可能性會增大。Tadayon等[8]在回顧分析了739例患者的資料后,也證實了剖宮產(chǎn)史、前置胎盤及大于3次的孕產(chǎn)史是PAS的獨立危險因素,其中剖宮產(chǎn)史的OR值最高(OR=52.55)。此外本研究還發(fā)現(xiàn)孕次評分、產(chǎn)次評分、子宮手術(shù)史評分及胎盤位置評分在預測PAS的研究中具有一定價值,而且子宮手術(shù)史評分的AUC最高(AUC=0.778)。所以既往子宮手術(shù)史是PAS最重要的臨床危險因素,其中又以剖宮產(chǎn)史為最。而且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多,發(fā)生PAS的風險越大,此外,剖宮產(chǎn)后疤痕子宮發(fā)生PAS的風險加倍[8]。這就提示臨床在選擇剖宮產(chǎn)術(shù)時需要慎重考慮。

在本研究中PAS組的11個征象總分及7個共識征象總分均高于非PAS組,并且差異具有統(tǒng)計學意義。同時11個征象總分(r=0.623)及7個共識征象總分(r=0.635)均與PAS具有強正相關(guān)性。表明11個征象總分及7個共識征象總分的分值越大,則該孕婦罹患PAS的風險越大,反之亦然。當7個共識征象總分的閾值為18.25時,其診斷PAS的AUC為0.875,與相關(guān)文獻報道類似[4],并且敏感度有所提高。表明基于MRI的評分系統(tǒng)在預測PAS的應(yīng)用中具有較高的應(yīng)用價值。然而Ren等[3]以胎盤局部外生團塊、胎盤床異生血管、胎盤內(nèi)信號不均及胎盤內(nèi)T2WI低信號帶這四個MRI征象構(gòu)建評分系統(tǒng),結(jié)果表明該評分系統(tǒng)診斷PAS的AUC僅為0.75,低于本研究。提示在構(gòu)建評分系統(tǒng)時,選擇合適的、可靠的MRI征象,具有重要意義。另外,本研究發(fā)現(xiàn)11個征象總分與7個共識征象總分預測PAS的診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.691,P=0.49)。相對于11個征象的繁瑣,7個共識征象具有更強的簡便性及實用性。所以在臨床工作中應(yīng)優(yōu)先使用7個共識征象MRI評分系統(tǒng)來預測PAS。

進一步研究發(fā)現(xiàn),7個共識征象總分及子宮手術(shù)史評分是預測PAS的獨立因素,由兩者構(gòu)建MRI+臨床評分系統(tǒng)的診斷模型預測PAS的AUC為0.892,敏感度為78.8%,特異度為83.8%(P<0.001)。另外該診斷模型在非PAS組、PA組及PI/PP組的三亞組間差異具有統(tǒng)計學意義,并且該診斷模型與PAS的植入深度具有強正相關(guān)性(r=0.717,P<0.001)。表明如果該診斷模型評分越高,則孕婦胎盤植入的嚴重程度可能越大,那么其不良預后結(jié)局的危害程度也可能越大。ROC曲線分析結(jié)果顯示,MRI+臨床評分系統(tǒng)的診斷模型可以鑒別PAS植入深度類型。其中,鑒別非PAS組與PA組的AUC為 0.795,稍低于相關(guān)文獻報道[14]。另外,鑒別PA組與PI/PP組的AUC為0.871,亦稍低于相關(guān)文獻報道[10,14]。筆者分析后認為可能是本研究的PAS組樣本較少所導致的。隨著研究的不斷深入,有研究認為MRI評分系統(tǒng)在預測孕產(chǎn)婦臨床不良結(jié)局方面也具有較高的研究價值[9]。總之,MRI評分系統(tǒng)在預測PAS的應(yīng)用中具有重要價值。

本研究具有以下局限性:首先,這是一項回顧性研究,研究人群主要為臨床判斷具有高 PAS 風險的患者,因此樣本數(shù)據(jù)可能會有偏差;其次,由于本研究的樣本量較少,因此統(tǒng)計分析結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。

綜上所述,基于MRI及臨床相關(guān)因素的評分系統(tǒng)可以較準確地預測PAS及其植入深度,具有重要的應(yīng)用價值,可以為臨床提供參考信息。