隆突性皮膚纖維肉瘤的影像表現及臨床病理特征

熊瑤,尚柳彤,李文華,段紅莉,周中華,李天然

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP)是一種起源于真皮和皮下組織的低度惡性腫瘤,約占軟組織肉瘤的1.8%～6.0%,具有生長緩慢但局部侵襲性強、術后易復發但較少遠處轉移的特點[1-2]。DFSP多表現為突出于皮膚的質韌結節或腫塊,表面多呈紫紅色或膚色[3],部分可伴有潰瘍或鄰近皮膚色素沉著,首次就診時多被誤診為良性腫瘤而行單純腫物切除,忽略其無包膜及向周圍組織侵襲的生物特點,導致術后復發率約24%～60%[4]。本研究回顧性分析35例DFSP的CT、MRI影像表現及病理特征,以提高對其精準定性及浸潤范圍評估的能力,有助于臨床制定合適的治療方案,進而降低術后復發率。

材料與方法

1.病例資料

搜集2012年1月至2021年5月間中國人民解放軍總醫院第四醫學中心經手術病理證實的35例DFSP患者,回顧性分析其臨床及CT、MRI影像學資料。35例患者中9例(9個病灶)為原發性DFSP(全部單發),26例(31個病灶)為復發性DFSP(22例單發,4例多發);男22例,女13例,年齡18～56歲,中位年齡36歲。臨床上均以皮膚結節或腫塊就診,病程3個月～40年,9例病變顏色加深呈暗紅色或紫紅色,8例有輕度壓痛,2例病變表面有破潰伴瘙癢,16例病灶近期略增大或明顯增大。其中1例復發型DFSP發生雙肺及盆腔遠處轉移。

2.檢查方法

35例患者中,11例行CT檢查,其中5例行增強檢查;31例行MRI檢查,其中16例行增強檢查,1例行動態增強檢查,18例同時行DWI檢查。

CT檢查采用Philips Brilliance 128排256層iCT,管電壓120 kV,管電流160 mAs,層厚及層間距5 mm,重建層厚及層間距1.25 mm,增強掃描采用雙筒高壓注射器注入對比劑碘佛醇(劑量1.5～2.0 mL/kg),注射流率4.0 mL/s,延遲30 s、60～70 s后分別采集動脈期及靜脈期圖像。

MRI檢查采用Siemens 3.0T Skyra超導磁共振掃描儀,根據不同部位選擇不同線圈,行T1WI、T2WI-FS、T1WI增強及DWI序列掃描,b值取0、800 s/mm2,增強掃描采用對比劑Gd-DTPA,劑量0.2 mmol/kg,采用高壓注射器以1.5 mL/s流率經肘靜脈團注,再以生理鹽水20 mL沖管。

3.圖像分析

研究表明，不同國家、不同時期的胰腺炎病因譜存在一定的差異。在我國胰腺炎的主要病因為膽道系統疾病，而在歐美及西方發達國家則以飲酒和暴飲暴食為主要病因。鑒于此，本研究應用時間序列分析方法探討改革開放30年來尤其是近20年山東聊城市人民醫院收治的急性胰腺炎(AP)患者的病因，為該地區胰腺炎的預防和治療提供決策支持。

所有圖像由兩位分別具有7年和10年診斷經驗的影像科醫師共同閱片分析,意見不一致時經協商達成一致。主要評估指標包括病變位置、數目、大小(以病灶長徑為準)、形態(類圓形、梭形、不規則形)、邊界(清楚、不清楚)、內部密度或信號(以鄰近肌肉作為參考標準)、雙低信號征(T1WI及T2WI病灶內可見條帶狀低信號區域)、強化特點、瘤周浸潤及遠處轉移情況(“皮膚尾征”、“脂肪尾征”及“筋膜尾征”為病灶呈鼠尾狀向鄰近皮膚、皮下脂肪層及筋膜層浸潤)。

4.手術及病理學檢查

機遇與挑戰并存，困難和希望同在。雖說我國氮肥工業面臨著挑戰，但同時也面臨著新的發展機遇。黨的十九大提出“生態文明”“綠色發展”“堅持人與自然和諧共生”等新的發展理念和發展原則，將給氮肥行業的發展帶來深遠影響。“氮肥行業擁有煤炭清潔高效利用技術，在協同處理有機廢物方面作出了有益探索。抓好氮肥的綠色發展、節能環保工作，不僅有助于行業本身的可持續發展，也將對其他行業的廢棄物處理和提高全社會的資源利用率做出貢獻。”顧宗勤欣慰地說。

CT表現:11例DFSP患者行CT平掃,9例密度較均勻,與鄰近肌肉相比呈等或稍低密度(圖1～2),平掃CT值為27～56 HU,1例病灶體積大并內部出現囊變、壞死區域(圖2),1例病灶內可見鈣化。5例行CT增強檢查,1例病灶體積較小,增強呈輕中度均勻強化,4例動脈期呈輕中度不均勻強化,靜脈期呈持續性強化,較大病灶內部囊變、壞死區不強化,瘤內和/或瘤周多發迂曲血管顯示(圖2)。病灶多邊界欠清,并可見向周圍侵襲征象,其中9例見“皮膚尾征”(圖1a),8例見“脂肪尾征”(圖1b、2a),7例見“筋膜尾征”。本組病例中1例復發DFSP發生雙肺及盆腔多發轉移(圖4),肺部轉移灶CT平掃表現為雙肺內多發結節及腫塊,邊界清楚,較小病灶呈類圓形,較大病灶呈淺分葉狀改變,密度較均勻,CT值約45 HU。

DFSP好發于20～50歲中青年,男性發病率略高于女性[5]。本組病例診斷時中位年齡為36歲,男女比例為1.7:1,與文獻報道相符。該病可發生于全身任何部位,但以軀干、四肢居多,偶爾可發生于頭面部及乳腺[6]。本組病例發生于軀干21例,四肢10例,頭面部4例,與文獻報道相符。腫瘤生長緩慢,病程可長達數月至數十年不等,但腫瘤可沿真皮及皮下組織浸潤性生長,鄰近筋膜、肌肉組織及骨骼可受侵。手術切除是DFSP首選治療方案,但單純的腫物切除后復發率較高,本組病例中26例復發,因此臨床更需重視術前影像診斷及浸潤范圍評估,采取廣泛擴大切除術(切緣距離病灶邊緣≥3 cm)及術后輔助放療可有效降低復發率[7]。Martin等[8]報道莫氏顯微外科手術(Mohn micrographic surgery,MMS)可最大限度保留正常組織且顯著降低術后復發率。

結 果

1.病灶位置、數目、形態、大小

35例患者中,31例(88.6%)單發,3例有2個病灶,1例有3個病灶,共40個病灶;34例(97.1%)病灶位于皮膚或皮下脂肪層,1例位于淺筋膜下層;發生于頭面部4例(頭部3例,面頰部1例,占11.4%),軀干21例(腹部7例,背部9例,肩部1例,鎖骨上區1例,胸壁1例,腹股溝區1例,臀部1例,占60%),四肢10例(上臂3例,前臂2例,大腿1例,小腿2例,踝部2例 ,占28.6%)。2個病灶呈類圓形,11個病灶呈梭形,27個病灶呈不規則形,其中14個病灶表面可見一個或多個結節狀突起,表現為“子結節外突征”,23個病灶合并多結節融合改變,表現為“多結節征”,5個病灶懸吊于皮膚外,表現為“懸吊征”。病灶長徑1.3～18.6 cm,平均5.1 cm。40個病灶中12個直徑<3 cm,12個直徑3～5 cm,16個直徑>5 cm(表1)。

表1 35例DFSP (40個病灶)的影像學特征

2.影像學表現

例如：在《正方形、長方形面積的計算》一課的課堂教學過程中，我就是以小組合作教學的方式展開數學課堂教學活動的。

據介紹，每一個合作的農戶或種植基地，農拓者都會安排專業人員對土壤進行分析，收集歷年作物生長、天氣變化等大量數據，在大數據的基礎上量身打造出覆蓋種、肥、藥和田間管理等多方面的全程種植解決方案，并在種植過程中進行監督化的跟蹤管理。在這種模式下，農民的種植水平得以提升，避免了肥藥的浪費和無效施用，精準的病蟲害解決方案保障了作物健康，促進了農民增產增收，交出了辣椒畝產增幅30%、番茄畝產增幅40%、其他作物均有不同比例增產的答卷。

圖1 右前下腹壁經典型DFSP患者,女,38歲。a) CT平掃示右前下腹壁不規則軟組織密度腫塊,邊界較清,大小約9.9 cm×5.4 cm×11.1 cm,CT值約35 HU,鄰近皮膚略增厚(箭);b) CT平掃冠狀面重建圖像,腫塊呈多結節融合狀改變,病灶沿鄰近脂肪層浸潤,呈“脂肪尾征”(箭);c) T1WI示腫塊呈等信號,形態不規則呈多結節融合狀改變; d) T2WI示腫塊呈不均勻高信號,其內可見低信號分隔影(箭頭),并可見病灶沿鄰近脂肪層及淺筋膜浸潤,呈“脂肪尾征”(長箭)、“筋膜尾征”(短箭);e) T1WI增強掃描示腫塊呈不均勻明顯強化,鄰近皮膚略增厚并強化(箭); f) MRI動態增強掃描曲線呈上升型;g) DWI示腫塊呈高信號; h) ADC圖示病灶信號減低,ADC值約為1.072×10-3mm2/s;i) 鏡下可見長梭形密集排列的腫瘤細胞,局部排列呈“車輻狀”,瘤細胞包裹脂肪細胞(×200,HE)。

圖2 前下腹壁纖維肉瘤型DFSP患者,女,53歲。a) CT平掃示前下腹壁分葉狀巨大軟組織密度腫塊,邊界較清,病灶侵犯腹壁肌肉并局部突入腹腔,中心大片狀低密度囊變/壞死區,病灶右側局部可見“脂肪尾征”(箭); b) CT增強掃描動脈期圖像,病灶邊緣實性成分中度強化并多發小血管顯影(箭),病灶中心囊變/壞死區未見強化; c) CT增強掃描靜脈期圖像,病灶呈漸進性強化方式; d) T1WI示病灶呈等、略低信號;e) T2WI示病灶信號混雜,邊緣實性成分呈中等高信號,中心囊變/壞死區呈高信號,其內局部可見低信號分隔影(箭頭),并可見“脂肪尾征”(箭);f) T1WI增強掃描示病灶邊緣局部明顯不均勻強化,瘤周及內部多發迂曲小血管影(箭)。

圖3 右側外踝纖維肉瘤型DFSP患者,男,35歲。a)冠狀面T1WI示右側外踝皮下梭形等信號腫塊,大小約4.0 cm×2.1 cm×3.3 cm,內部信號較均勻,邊界較清楚;b)冠狀面T2WI示病灶呈不均勻高信號,內部可見低信號分隔影(箭頭),并可見病灶沿鄰近皮膚及脂肪層侵犯,呈“皮膚尾征”(短箭)、“脂肪尾征”(長箭);c)軸面T2WI示病灶局部沿鄰近筋膜層侵犯,呈“筋膜尾征”(箭);d)鏡下示梭形腫瘤細胞呈“席紋狀”密集排列,細胞異型性明顯(×200,HE);e)免疫組化CD34染色,瘤細胞陽性表達(×200)。

圖4 左胸背部皮下經典型DFSP患者,女,51歲。a)T1WI示左胸背部皮下脂肪層梭形等信號腫塊,邊界清楚,信號較均勻,大小約5.2 cm×2.1 cm×5.2 cm;b)T2WI示病灶呈高信號,信號均勻;c)T1WI增強掃描示病灶呈明顯不均勻強化;d)冠狀面T1WI增強掃描示病灶強化程度進一步增加,并可見病灶浸潤鄰近脂肪層,呈“脂肪尾征”(箭);e)軸面T2WI圖像,患者術后4年發生盆腔轉移,病灶呈混雜高信號,中心可見小斑片狀囊變區;f)T1WI增強掃描示病灶呈不均勻輕中度強化;g)CT平掃圖像,患者術后4年亦發生雙肺多發轉移,右肺下葉近斜裂處腫塊,邊界清楚,呈淺分葉狀,密度均勻;h)鏡下示密集排列的梭形腫瘤細胞(×200,HE)。

大體表現為腫物常起源于真皮層及皮下,呈多結節狀或不規則形,質中,無包膜,切面呈灰紅色或灰白色,部分病灶伴局灶出血、壞死,并可見腫瘤細胞呈蜂窩狀侵犯皮下脂肪層。本組28例診斷為經典型DFSP,鏡下典型表現為彌漫分布的單一梭形腫瘤細胞圍繞膠原纖維或間質血管呈“輪輻狀”排列,細胞無明顯異型性,核分裂像少見(圖1i、4h)。6例為纖維肉瘤型DFSP,腫瘤細胞異型性較明顯(圖3d),核分裂像多見,排列方式呈“魚骨樣”,部分可見囊變壞死區。1例為黏液型DFSP,腫瘤細胞排列稀疏,伴大量黏液成分聚集在細胞外間質。免疫組化:除2例纖維肉瘤型DFSP病理標本CD34染色呈陰性外,其余33例CD34染色陽性,Vimentin染色陽性率為74.3%,S-100蛋白、CK染色陰性率分別為91.4%、77.1%。

3.病理結果

MRI表現:31例DFSP行MRI檢查,22例T1WI呈較均勻等信號,7例呈等、稍低信號(圖1～4),2例呈略高信號,其中3例病灶體積較大,中心可見小片狀高信號;T2WI-FS序列上,17例呈均勻高信號,14例呈混雜高信號(圖1～4),其中10例病灶內可見條形低信號分隔(圖1d、2e、3b),該區域在T1WI序列上有時亦呈低信號,呈“雙低信號征”。16例行增強掃描,6例瘤體較小,增強呈較均勻明顯強化,10例呈不均勻明顯強化(圖1～2),其中3例復發病灶體積較大,病灶中心可見斑片狀無強化囊變、壞死區,5例病灶內部和/或周邊可見增粗流空血管影(圖2)。本組有1例經典型DFSP病例行動態增強掃描(圖1),增強呈漸進性不均勻強化,其動態增強掃描曲線呈上升型(圖1f)。16例DWI(b=800 s/mm2)呈較均勻高信號(圖1g),2例腫瘤體積較大,病灶邊緣實性成分呈高信號,中心壞死囊變區呈低信號,ADC圖上10例呈均勻低信號,8例呈不均勻低信號(圖1h),ADC值范圍為0.798×10-3～1.393×10-3mm2/s。T2WI-FS序列可較清楚顯示病灶向周圍浸潤情況,其中23例可見“皮膚尾征”(圖3b),28例見“脂肪尾征”(圖2e、3b),14例見“筋膜尾征”(圖3c)。1例發生于左肩部的復發型DFSP,病灶體積較大,可見鄰近肩峰骨質受侵,于T2WI-FS序列上呈斑片狀高信號。

所有患者均行手術切除,標本經10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,切片后HE染色,并在高、低倍鏡下觀察。免疫組化染色主要抗體包括CD34、CD68、Vimentin、S-100蛋白、EMA、CK、Ki-67。

討 論

1.臨床及病理特點

舟曲泥石流發生的原因是多方面的、復雜的，但是不可否認，生態環境的破壞是重要原因之一。舟曲縣農民通過大規模開墾坡地來增加土地面積，40°以下的坡地已被開墾完畢，山體植被遭到嚴重破壞，大量樹木被砍伐，水源涵養能力差，都加劇了泥石流災害程度。

DFSP是一種發生于皮膚或真皮層的低級別局部侵襲性軟組織肉瘤。在2013年WHO軟組織及骨腫瘤分類中,DFSP被歸入成纖維細胞/成肌纖維母細胞腫瘤,病理上分為經典型、纖維肉瘤型、黏液型、色素型等多種亞型,以經典型居多[9]。本組病例中28例為經典型,7例為纖維肉瘤型,1例為黏液型。經典型鏡下可見大量梭形腫瘤細胞圍繞血管呈“輪輻狀”排列,細胞異型性不明顯,核分裂象少見。纖維肉瘤型腫瘤細胞異型性顯著,核分裂像亦多見,因而術后易復發且侵襲性較強。DFSP免疫組化具有一定特異性,90%以上的DFSP患者 CD34和Vimentin表達陽性,S-100蛋白、CK表達陰性[10]。細胞遺傳學上,90%以上DFSP患者存在t(17;22)(q11;q13)染色體異位,甲磺酸伊馬替尼可作為DFSP的分子靶向治療藥物[4,11,12]。

2.影像征象

形態特征:DFSP病灶多位于皮膚或皮下脂肪層內,呈單發或多個結節融合狀生長形成不規則腫塊,部分子結節突出于皮膚表面,呈“多結節征”及“子結節外突征”,推測該征象可能與病灶為局部皮膚多中心起源、病灶邊緣腫瘤細胞增殖速率差異及病程進展的不同階段有關,纖維肉瘤型DFSP更易出現此征象[12];本組5例病灶因位置表淺及重力作用懸吊于皮膚外,呈“懸吊征”,此三種征象均為DFSP頗具特征性的形態學改變。

密度/信號特征:CT平掃DFSP瘤體密度多較均勻,且與鄰近肌肉相似,少部分病灶呈略低密度,但密度仍較均勻,部分復發型病例瘤體較大,可呈分葉狀巨大腫塊突出體表,其內部可有不同程度囊變、壞死區,但鈣化罕見。MRI更有利于顯示病灶影像特點,能更準確評估腫瘤的大小和范圍,以及與鄰近神經肌肉、骨骼的關系[13],因而MRI多被推薦用于術前定性、手術計劃和復發隨訪。MRI平掃中T1WI病灶多呈等、稍低信號,部分呈稍高信號,代表病灶內局部微出血;T2WI-FS多呈均勻或混雜高信號,混雜信號反映病灶內不同組織成分,稍高信號代表腫瘤細胞密集區,高信號對應囊變壞死區,低信號反映腫瘤間質內豐富的纖維基質成分或致密結締組織[14],本組10例病灶內部可見條片狀T1WI、T2WI序列均呈低信號區域,呈“雙低信號征”,亦作為DFSP另一特征性表現。DWI序列上病灶多呈明顯高信號,ACD圖多呈低信號,其反映了病灶內細胞排列較密集、富含間質血管及膠原纖維的特點。瘤體CT及MRI強化方式取決于腫瘤細胞密度與纖維基質比例,細胞密度大且血管豐富、纖維基質稀疏,強化多明顯,且MRI強化程度多較CT明顯,可能與對比劑進入瘤體內速度較慢有關[15]。Mallett等[16]報道復發DFSP惡性程度增加、分化程度更差,瘤體體積更大,內部更易出現囊變、壞死及黏液變性,因而其密度及信號更混雜,強化更不均勻。

瘤周浸潤及遠處轉移情況:DFSP病灶邊界欠清楚,并沿周圍皮膚、皮下脂肪及筋膜層呈尾狀浸潤性生長,其密度、信號與腫瘤類似,DWI呈高信號,增強呈鼠尾狀強化,分別稱“皮膚尾征”、“脂肪尾征”及“筋膜尾征”。本組病例中26例(9例CT,23例MRI)見“皮膚尾征”,32例(8例CT,28例MRI)見“脂肪尾征”,16例(7例CT,14例MRI)見“筋膜尾征”,上述三種征象均為DFSP較為特征性的影像表現[16,17],其病理基礎為腫瘤細胞常包裹脂肪細胞及皮膚附屬器,并沿著脂肪間隔呈“樹根狀”生長。有文獻報道,復發DFSP較原發DFSP局部侵襲能力更強,更易出現上述三種尾征[17]。本組病例中有1例復發病灶體積較大,內部信號不均,瘤周伴有水腫,且均見上述三種尾征,增強不均勻強化且瘤周多發增粗迂曲血管,病理證實為纖維肉瘤型DFSP,因此臨床更需重視術前定性診斷及擴大切除范圍的評估。血行轉移是DFSP的主要轉移方式,常見轉移部位為肺、肝及骨骼[18]。本組病例中僅1例胸背部復發DFSP手術切除3次,于首次術后4年發生雙肺及盆腔多發轉移,盆腔轉移灶信號及強化方式不同于原發灶,可能與病灶體積較大,其內部囊變并富含小毛細血管有關,隨訪過程中均未見淋巴結轉移。

3.鑒別診斷

DFSP需與其他皮下淺表部位的軟組織腫瘤相鑒別:①皮脂腺囊腫,病變密度較低且無血液供應,增強掃描多數不強化,但合并感染時可呈環形強化。②皮膚纖維瘤,多發生于四肢,軀干部較少見,其形態扁平,局部皮膚常增厚,增強掃描呈輕度強化。③韌帶樣纖維瘤病,女性好發,常表現為類圓形或不規則形深部軟組織腫塊,體積多較大,局部可呈觸角樣向周圍組織延伸,亦可見“筋膜尾征”。④神經鞘瘤,邊界清楚,在肌間隙內沿神經縱行生長,更易發生變性,可見“神經出入征”及“靶征”[19]。⑤結節性筋膜炎,生長快速,好發于四肢,多位于皮下筋膜層向內或外生長,瘤周可伴有炎性滲出。

綜上所述,DFSP多表現為發生于軀干及四肢皮膚或皮下腫瘤,瘤體顏色加深多呈暗紅色或紫紅色,多突出于體表并緩慢浸潤性生長,多伴有子結節外突征、多結節征、懸吊征等特征性腫瘤形態;CT、MRI提示病灶與皮膚分界不清,多伴有皮膚尾征、脂肪尾征及筋膜尾征等瘤周浸潤征象,T2WI顯示“雙低信號”征,血供較豐富,增強呈不均勻漸進性強化。綜合分析上述臨床資料、影像特點、病理及免疫組化,有助于該病準確診斷、臨床手術方案制定及術后復發監測。