《請您診斷》病例164答案:肺母細胞瘤

宋夢倩,李珊玫,郭小芳,陳長春,張照喜,劉玉林,李曉文

病例資料患者,男,72歲,因“咳嗽、咳痰、胸悶痛”入院,自發病以來,精神、飲食、睡眠良好,大小便如常,體力、體重無明顯變化。入院后氣管鏡提示鏡下四級以上支氣管未見異常。既往高血壓病史20年,平素服用硝苯地平治療,血壓控制尚可,糖尿病病史20年,平素服用中藥治療。吸煙40年,平均20支/日。體格檢查,雙肺呼吸音輕,未聞及明顯干濕啰音,淺表淋巴結未及腫大。實驗室檢查:腫瘤標記物糖類抗原125 93.6 u/mL(<35 u/mL為正常值),非小細胞肺癌相關抗原10.68 ng/mL(<3.3 ng/mL為正常值),癌胚抗原測定160.5 ng/mL(<4.0 ng/mL為正常值)。胸部CT平掃+增強:右肺中葉及下葉巨大多房囊實性腫塊,跨越葉間胸膜融合生長,大小約20.1 cm×13.9 cm×15.7 cm,腫塊形態規則,邊界清晰;平掃密度不均勻,內可見多發低密度囊腔影,囊壁不均勻增厚,部分囊壁可見小斑片狀致密影;增強掃描實性成分及囊壁明顯強化,平掃CT值約42 HU,增強CT值約104 HU;腫塊累及右肺上葉及中葉亞段支氣管,與胸膜、膈肌及心包關系緊密,胸腺顯示欠佳;縱隔及兩側肺門未見腫大淋巴結,胸廓骨質未見異常破壞征象(圖1～7)。CT診斷意見:右肺惡性腫瘤,累及胸膜、縱隔、心包及橫膈可能。手術及病理:行“正中劈胸聯合右側開胸右下肺癌根治+胸腔粘連松解+肺修補+心包切開術”,探查見腫瘤位于右肺中葉及下葉,呈囊實性,囊腔分隔狀,可吸出深黃色或暗紅色液體。右側全胸腔粘連,右中下肺不張,腫瘤與心包、膈肌、胸壁粘連緊密,胸腔未見明顯轉移灶。鏡下示上皮細胞呈腺管樣排列,可見核下空泡,局部形成細胞巢,間葉細胞呈小圓形(圖8)。免疫組化:PCK(部分+),Vimentin(部分+),β-catenin(膜+),SALL4(局灶弱+),Syn(局灶+),CgA(小灶+),CD56(部分+),S-100(部分+)(圖9)。病理診斷:(右肺中葉及下葉)肺母細胞瘤伴異源性成分(軟骨肉瘤)及壞死,腫瘤細胞侵犯葉間胸膜,未累及縱隔、橫膈、心包及胸腺,可見脈管內瘤栓,未見明確神經侵犯,淋巴結未見轉移。

圖1 橫軸面CT平掃示右肺巨大囊實性腫塊,分隔可見小片狀鈣化,右側胸腔及心包少量積液,右肺下葉膨脹不全。圖2 橫軸面CT增強掃描示腫塊分隔及實性部分明顯強化。圖3 橫軸面CT平掃示腫塊包膜完整,但與胸膜及心包關系緊密。圖4 橫軸面CT增強掃描示腫塊實性部分不規則明顯強化。圖5 冠狀面肺窗示右肺中葉及下葉支氣管中遠端截斷。圖6 冠狀面縱隔窗CT增強掃描示腫塊占據大部分胸腔,與橫膈、胸膜及心包關系緊密。圖7 矢狀面縱隔窗CT增強掃描示腫塊與橫膈關系密切。圖8 鏡下示上皮細胞呈腺管樣排列,可見核下空泡,局部細胞巢形成,間葉細胞呈小圓形(×200,HE)。圖9 免疫組化示S-100染色陽性(×100)。

討論肺母細胞瘤(pulmonary blastoma,PB) 也稱為胚層瘤,是一種罕見的由肺內未分化型多能性中胚層細胞演變而來的惡性腫瘤,1945年首次報道,包括經典雙相肺母細胞瘤(Classic biphasic pulmonary blastoma,CBPB)、分化好的胎兒性腺癌和胸膜肺母細胞瘤,按發病年齡分為成人型及兒童型,前兩者80%左右發生于成人,屬成人型,后者屬兒童型[1]。本例發生于老年患者,病理提示伴間葉成分,診斷為CPBP。CBPB在PB中最常見,發病率約0.25%～0.50%,存活率為56%[2]。男性發病率高于女性,40～50歲中年人多見,67%～82%患者有長期吸煙史[3],臨床癥狀出現較晚,主要臨床表現為胸痛,可出現咳嗽伴痰中帶血、胸悶氣短、發熱等癥狀,但約有40%的患者無癥狀[4]。本例因咳嗽、咳痰、胸悶痛就診,與文獻報道相符。CBPB鏡下由腫瘤性上皮成分和肉瘤樣或胚胎性間葉成分組成,上皮成分呈腺小管樣排列,在腺體基底或腔面可見被稱為桑椹體的實性細胞巢,間葉細胞核呈小圓形或梭形,少數可見不成熟的惡性軟骨、骨、橫紋肌、平滑肌及纖維組織。CBPB免疫組化示腫瘤成分不僅表達上皮成分的CK、CEA、NSE、CgA、EMA,同時也表達間葉成分的Vimentin、SMA、Vim、desmin、S-100、CD-177等[5-6]。本例的病理及免疫組化符合CBPB的診斷。手術是治療局部CBPB的最佳方法,術后的平均生存期為33個月,化療的有效率為26%[7],新輔助化療后行腫瘤肺葉切除術,存活可達35個月[8]。

CBPB影像學表現不具特異性,本例合并軟骨肉瘤伴壞死較為特殊,結合國內外文獻及本例,CBPB影像表現總結如下:腫塊多發生在右肺且位于肺周邊,體積通常較大,易跨葉生長,腫瘤形態規則,呈圓形或類圓形,邊界清晰,合并胸腔積液常見[9-10],本例體積巨大,橫向占據整個肺腔,與文獻報道稍有差異;X線上主要表現為圓形或橢圓形陰影,也可為團塊或大片狀致密影,邊緣清晰、光整、無毛刺,密度多均勻,發生壞死或出血時表現為不均勻。CT平掃腫塊密度均勻,表現為孤立性實性腫塊,鈣化少見[9-10],但本例呈多房囊實性腫塊,囊壁伴有小斑片狀鈣化,內部液化壞死顯著,表現與前期報道不同,推測與本例為巨大腫塊易出現不均勻生長及腫瘤生長較快有關,其內的鈣化則與合并軟骨肉瘤及壞死后鈣鹽沉積相關。腫塊血管豐富,典型時可見明顯的供血血管伸入病灶內,稱為“肺血管引入征”,增強掃描呈不均勻明顯強化,本例未見明確的供血血管,但強化明顯,原因可能為巨大腫塊合并大片狀壞死,小血管代償增加所導致;晚期侵犯支氣管、血管、胸膜和縱隔,并可出現遠處轉移,但肺門和縱隔淋巴結轉移少見。PET上腫塊呈斑片狀或不規則環形放射性濃聚,SUVmax約3.2～20.7,延遲掃描見放射性濃聚輕微增加[11]。

本例CBPB貼近胸膜及縱隔生長,應與以下腫瘤相鑒別:①鱗癌,患者年齡較大,腫瘤起源于支氣管內膜上皮,早期局限于支氣管腔內可致支氣管狹窄,常合并阻塞性肺不張、肺炎及肺氣腫,晚期腫塊形成,形態不規則,局部可見支氣管截斷,癌性空洞、分葉征及毛刺征多見,常合并肺門及縱隔淋巴結轉移;②胸膜惡性間皮瘤,CT主要表現為不規則彌漫分布的結節狀胸膜增厚,包括縱隔胸膜及葉間胸膜,伴發胸膜斑,呈侵襲性生長,累及縱隔時表現為“冰凍”征,晚期患側肺體積縮小,胸廓塌陷;③胸腺癌,CT表現為前縱隔軟組織腫塊,腫塊輪廓不規則,體積較大,密度不均勻,內多發斑片狀低密度區,增強掃描呈明顯不均勻強化,大多侵犯鄰近大血管,胸膜及心包易受累,合并胸腔及心包積液多見。

綜上所述,CBPB是一種罕見的腫瘤,影像學表現缺乏特異性,CT主要表現為肺內孤立性腫塊,邊界清晰,多見于肺周邊,體積較大時可占據整個肺腔,平掃呈軟組織密度的實性腫塊,當合并壞死時呈多房囊實性改變,實質部分可見小斑片狀鈣化,增強掃描實性部分呈不均勻明顯強化,肺門及縱隔淋巴結轉移少見,最終確診雖仍依據病理及免疫組化,但影像學在腫瘤定位及反映與周圍組織結構關系中發揮著重要作用,可為臨床手術方案的制定提供有價值的信息。