譚妍妍教授析治功能性肛門直腸痛之經驗集萃

王雪潔，杜雨芯，譚妍妍

（南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210001）

功能性肛門直腸痛（functional anorectal pain）是肛門和直腸的一種非器質性疾病。根據Rome Ⅳ診斷標準，可分為痙攣性肛門直腸痛、非特異性肛門直腸痛、肛提肌綜合征三種亞型[1]。在我國，功能性肛門直腸痛多被稱為“肛門直腸神經官能癥”[2]。此病患者的臨床主訴為肛門疼痛或直腸疼痛。在排除先天性缺陷, 腫瘤和局部的炎癥后, 臨床主要認為其與盆底肌張力增高、邊緣系統功能障礙、腦- 腸軸調節異常、神經系統疾病及心理因素有很密切的關系[3]。近年來，隨著社會壓力的增大和生活節奏的加快，功能性肛門直腸痛的發病率逐年上升。臨床資料顯示，功能性肛門直腸痛的發病風險存在性別差異，女性的發病率高于男性。此病的治療方法有肌肉電刺激治療、物理治療、局部注射肉毒菌素治療[4]、椎管阻滯治療[5]、生物反饋治療[6]等。目前，單純使用西藥治療此病的療效不理想，且費用高、療程長、藥物不良反應大，故臨床應用受限。大量研究[7-8]表明，中醫藥在治療肛門直腸痛方面優勢明顯，特別是在遠期療效上具有不可替代的作用。因此，中醫藥對功能性肛門直腸痛的治療作用越來越受到重視。

功能性肛門直腸痛病因繁多，筆者認為在臨證之時，應詳察病因，同時又要辨別病機，在明確診斷的基礎上立法、處方、用藥，則可做到有的放矢，效如桴鼓。譚妍妍教授為南京市中醫院副主任醫師，博士，碩士研究生導師，從事肛腸科工作15 年，對功能性肛門直腸痛的論治有較深入的研究，今擷譚妍妍教授經方化裁治療肛門痛綜合征驗案一則，以饗同道。

1 功能性肛門直腸痛的病因病機認識

對于功能性肛門直腸痛，中醫有很多類似記載?！逗娱g六書》引云：“風熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿?！惫δ苄愿亻T直腸痛主要表現為肛門部脹痛或不適、異物感、蟻行感、燒灼感等。與中醫范疇中“魄門痛”“后重”“谷道痛”“痹證”類的疾病相似?；颊咦杂X肛門直腸附近有不適感，但實驗室器械檢查未發現肛門附近組織有器質性病變。古籍雖未對其有確切的描述，但經臨床研究發現，功能性肛門直腸痛患者大多伴有情志異常情況，因此，近代醫家將功能性肛門直腸痛歸納為“郁證”“臟躁”范疇。近年來隨著對功能性肛門直腸痛認識的逐漸加深，中醫學家對本病的病因、病機、診斷及治療也逐漸更加深入全面。田振國等[9]認為肝氣郁結，血行不暢，氣血瘀積于后陰是本病的主要病機。他認為活血化瘀，疏通肝經氣機郁滯是治療本病的基本準則。楊向東[10]認為本病病機為肝腎陰虛，臟腑失于孺養，氣機不暢，導致情志失調；或因憂思傷脾，濕困于中下焦，清陽不升反降而成。孫曉霞[11]認為功能性肛門直腸痛是由于濕熱蘊結于肛門，肛門氣機不利而導致的墜脹不適。馮艷等[12]認為功能性肛門直腸痛以氣滯血瘀、濕熱內蘊為標，氣陰不足、心脾兩虛為本，臨床病機常常虛實夾雜。糜凱君[13]認為功能性肛門直腸痛，特別是慢性肛門直腸痛，常與脾虛失運、中氣下陷有關，這類患者常伴有精神倦怠、少氣懶言、乏力納差、小便控制不佳或盆腔器官脫垂等癥狀。治療宜以補中益氣，升陽舉陷為主。綜上所述，本病的發生與五臟功能失調緊密相關。肝、脾、心受郁怒、憂思、哀傷等七情內傷影響，可致七情內傷，氣機不暢，病程遷延，由氣至血，血行瘀滯，經絡受阻，發為此病。

1.1 中氣下陷，清陽不升

《素問·六節臟象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生”。這表明人類的生命活動是以氣為物質基礎的?！爸袣狻币幻汲觥秲冉洝?。因其位居中州，五臟之中，連通上下，貫通南北，為人體氣機升降之樞紐，故稱為中氣。中氣的本質指的是中焦脾胃之氣，亦指脾胃對食物的消化運輸、升清降濁、化生氣血之生理功能。章虛谷曰：“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰，脾升則健，胃降則和，一升一降，相同并用。”譚妍妍教授認為脾土居中，中氣不足，氣機升降失司，脾失健運，以致水谷精微不能正常生成以供養肌肉筋脈，肌肉筋脈局部失榮，因此肛門部不適疼痛。

1.2 肝脾不調，肝郁脾虛

《古今醫統大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結”。五臟可化生精氣，并能影響相應的情志活動。若情志過極，則影響其相應的臟腑，可導致臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，從而導致病變的發生。李曉紅[14]認為中醫的“肝主疏泄、調暢情志和協助脾胃運化功能”理論與腦- 腸軸的關系密切。譚妍妍教授認為，隨著現代社會經濟水平的發展，人們的生活水平不斷提高，飲食結構也隨之發生變化。多數患者偏嗜肥甘厚味、辛辣刺激的食物，導致體內濕熱瘀積，久之脾胃功能受損，再加上生活工作壓力的增大，常易情緒失衡，“怒傷肝、喜傷心、思傷脾……”，肝失疏泄，氣機失司，濕熱瘀阻，困于中焦，清陽不升，削弱了對盆底肌肉組織的升托作用，導致盆底神經功能受損，引起肛門脹痛。

1.3 氣滯血瘀，不通則痛

《素問·調經論》指出，“血氣不和，百病乃變化而生”。譚妍妍教授認為，人體是個有機整體，而外感六淫、飲食失節等可導致氣血運行不暢，影響臟腑經絡運行，以致“不通則痛”；七情內傷、勞倦等致氣血虧虛，使臟腑經絡失養，以致“不榮則痛”。

2 治法治則

2.1 補中益氣以提升中氣

譚妍妍教授認為本病常見證型為氣血不足，治以氣血雙補，方用“補中益氣湯加減”補氣生血，和絡止痛。君藥為炙黃芪，升陽舉陷、補氣健脾，匡扶正氣。當歸養血補血，活血化瘀，用于血虛血瘀所致之痛?！盁o形之氣易生，有形之血難補”，當歸、黃芪君臣相伍，補氣生血，通經活絡。白芍養血斂陰，柔肝止痛，川芎行氣活血，白術益氣健脾，升麻、柴胡升舉陽氣，柴胡使體內之氣從左上升，升麻從右升提體內之氣，兩者聯用可增強一身升氣之療效，使清陽之氣上升而濁陰之氣下降，具有培中舉陷的功效。

2.2 疏肝理脾以行氣化濕

《丹溪心法·六郁》指出：“人身諸病，多生于郁”，譚妍妍教授認為病機時為情志所傷，肝失條達，克伐脾土, 脾失健運, 肝郁脾虛, 濕熱內阻, 升降失調, 氣機不暢, 魄門相應, 故而疼痛。臨床癥狀為肛門直腸部憋脹疼痛, 伴有胸脅脹痛, 痛無定處, 胃脘脹滿, 精神抑郁,善太息,或納少、寐差等,舌淡,苔薄白,脈弦，常隨情緒波動而癥狀加重。理當疏肝健脾，行氣止痛。臨床予以逍遙散合四逆散加減。方中以醋柴胡疏肝解郁，引諸藥入肝經；白芍、當歸柔肝止痛，平抑肝陽，與柴胡配伍，養肝之體，利肝之用，并且可防諸辛香之品耗傷氣血。茯苓、白術益氣健脾, 扶土以御木侮,使氣血生化有源；香附、枳殼理氣解郁, 條暢氣機以止痛；薄荷、生姜疏散郁遏之氣, 甘草調和諸藥。脾虛氣陷者, 加黃芪、人參以升陽舉陷；心胸煩悶，寐差者, 加合歡皮、郁金以養心安神，除煩解郁。

2.3 活血化瘀以通脈祛瘀

《醫林改錯》曰：“氣通血活，何患不除。”譚妍妍教授認為功能性肛門直腸痛氣滯血瘀證在臨床上并不少見，其主要臨床表現為肛門疼痛，持續不減，痛如針刺，脅肋脹滿，舌質暗紅、時有瘀斑，舌苔薄白，脈澀或緊，方用止痛如神湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、當歸活血化瘀、理氣止痛；五靈脂和蒲黃、乳香和沒藥，兩藥對擅長通利血脈、散瘀止痛；土鱉蟲、水蛭可搜剔祛風、行氣行血；甘草緩急止痛、調和諸藥；諸藥合用，可活血通脈、祛瘀止痛。

3 驗案舉隅

患者吳某某，女性，56 歲，肛門重墜半月余，于2022 年8 月30 日就診?；颊咭粋€月前因四肢困倦乏力到當地診所就診，辨證屬風濕困脾，予中藥口服，3 次處方略有調整，以補中益氣為主，稍加運脾化濕之品?；颊叻? 次后，開始出現肛門墜脹，既往排便無異常，現便意頻繁，屢如廁無所出，來診?？滔拢盒”阏{，大便頻數，無以出，睡眠欠佳。面色黃，鼻褶心征，舌質老，舌根凹陷，苔厚，脈弦滑。查體：肛門外觀尚平整，指診肛門6 cm 以內未觸及異常腫物，退指無血染。辨證為：濕熱內阻，氣機阻滯；診斷：肛門攣急。擬治以清利濕熱，通利三焦。方藥：炒苦杏仁15 g，姜半夏15 g，厚樸9 g，白豆蔻6 g 后下，淡竹葉6 g，滑石20 g 包煎，薏苡仁30 g，小通草6 g，柴胡12 g，黃芩9 g，炙甘草9 g，北沙參15 g，土茯苓30 g，煅牡蠣先煎24 g。10 劑。水煎服，日1 劑，早晚分服。服藥十天后反饋：精神好轉，肛門重墜、疼痛減輕。

按語：考慮患者既往為濕邪所困，當予清利濕熱之劑治療。前醫用補中氣之法調理，閉門留寇，濕氣不走，留著下焦，大便不暢，墜脹不適。治療繼續利濕熱，加小柴胡疏導三焦氣機?；颊呒韧I氣不足，濕邪困頓時，當先利濕再扶正。如果斷用補中益氣治法，只會讓原本虛損之腎氣更加虛損。當一個人腎陽、腎精、腎氣虛時，服補中益氣更易拔根。補中益氣提舉腎根，好比把樹連根拔起，整個下焦全是寒濕邪熱。所以臨床上在用補中益氣湯時再加上補腎固腎的藥，如山茱萸、狗脊、續斷等等，這樣扎穩腎根，再去補升中氣，問題方可迎刃而解。

4 結語

功能性肛門直腸痛治療周期較長，難度較大，患者往往很難堅持，導致病情反復，難以治愈。而中醫中藥治療靈活方便，價格相對低廉，所以在臨床上廣為應用。譚妍妍教授認為中醫治病重在辨證論治，把握病機。本案病情復雜，能否全面準確把握病機，是本案治療成功與否的關鍵點。將全面捕捉病機和治療緊密結合，四診合參，辨病辨證，選方精確，可效如桴鼓，發揮中醫特色，彰顯中醫之神奇。