符為民風毒立論治療原發性三叉神經痛的經驗

周 影，陳炯華，2★，章浩東

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028 ；2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京 210028 ；3.無錫市紅十字中醫院，江蘇 無錫 214001）

原發性三叉神經痛是指在三叉神經分布區域出現的陣發性電擊樣劇烈疼痛，時間持續數秒或數分鐘，常間歇性發作，間歇期無癥狀，多見于40 歲以上的女性，好發于單側，右側多于左側。文獻報道，每10萬人中就有原發性三叉神經痛病人4 ～13 例，男女患病率之比為1:1.5 ～1:1.7[1-2]。日常洗臉、刷牙、說話等面部動作均可誘發疼痛，對患者的日常生活和工作造成嚴重的負面影響，極大地降低了患者的生活質量[3]。因此，有效治療原發性三叉神經痛意義重大。目前，西醫關于原發性三叉神經痛的發病機制尚未形成定論，西醫治療方法有藥物治療與外科治療，其中卡馬西平為首選的治療藥物，已知的外科治療方法有顯微血管減壓術（MVD）、伽馬刀手術、經皮球囊壓迫術、經皮藥物三叉神經損毀術、射頻熱凝術、周圍神經切斷術、感覺根部分切斷術等。西醫治療本病雖然能夠有效減輕疼痛，但其副作用較大，且復發率較高[4]。原發性三叉神經痛為中醫優勢病種，中醫藥治療在臨床上取得了不錯療效，且無毒副作用。符為民教授為博士研究生導師，指導全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作，享受國務院政府特殊津貼，從醫60載，深諳醫理，熟讀經典，擅長臨床神經系統疑難雜癥的治療。筆者有幸隨師臨診，親見患者治療后康復，受益頗多。現將符為民教授運用祛風解毒活絡法治療原發性三叉神經痛的辨證思維、學習心得總結如下。

1 文獻研究

當代中醫學認為原發性三叉神經痛屬于“偏頭痛”“面頰痛”“眉棱骨痛”“齒槽風”等范疇，相關文獻記載如下：《素問· 風論》云：“風氣循風府而上，則為腦風”；《圣濟總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經……痛連額角，故謂之偏頭痛也”。也有用偏頭風代指偏頭痛者，如陳世鋒在《辨證奇聞》中云：“偏頭風，或左或右，左為甚”。《證治準繩》中也有相關記載：“深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發也”“眉棱骨痛者……若諸陽經或挾外邪，郁成風熱毒，上攻于頭腦，下注于目睛，遂從目系過眉骨，相并而痛”。上述中醫文獻闡述了此病多由“風邪”導致，因而治療上也大多從“風”論治。

2 病機特點

符為民教授從醫多年來，提出并貫徹“精準辨證”理念[5]，認為原發性三叉神經痛大多初因風毒或夾寒熱之邪侵襲，氣血壅滯，血絡瘀阻，久則可致臟腑功能失調，臨床上往往虛實錯雜，但以實證為主。總結本病的關鍵病機為風毒外襲，外風牽動內風，脈絡不和，痹阻經絡，不通則痛，發為此病。病位在陽明絡，與肝膽胃相關，累及脾腎。

2.1 誘發因素主要為風毒

所謂“高巔之上，唯風可及”，且頭為諸陽之匯，最易受風侵擾。三叉神經痛突發突止的特點也與“風善行數變”的特性相符合。但符師認為這里的“風”絕不是單純的“風邪”，而是侵襲力更強的“風毒”。三叉神經痛的疼痛特點多為尖銳的、電擊樣的，中醫認為這種疼痛往往提示有瘀血存在，這是邪氣留滯，經絡不通，滯而成瘀的結果。根據風毒理論，風毒易留滯，恰如尤在涇言：“毒，邪氣郁結不解之謂”，因而用“風毒”解釋此病病機更為合理。

2.2 病位在陽明經

頭是諸陽經匯聚之所，三叉神經解剖上的三支即眼支、上頜支、下頜支及疼痛的好發部位：面頰、目眶、鼻旁、耳前、口齒等，這與《靈樞·經脈》所記載的足陽明胃經“起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發際，至額顱……”、手陽明大腸經“入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”大抵吻合。《張氏醫通》云：“面痛……不能開口言語，手觸之即痛，此是陽明經絡受風毒傳入經絡，血凝滯而不行。”魏之琇在《續名醫類案》中所說的“患忽一日連唇口頰車發際皆疼，不可開口、難以言語，飲食亦妨，在額與頰上，常如糊，手觸之則痛作……足陽明經脈受風毒傳入，血凝滯而不行”恰好也可佐證以上觀點。

3 辨證分期

符師按照疾病的發生發展規律，將原發性三叉神經痛分為發作期和緩解期，以便整體把握病情，提高治療效果。

3.1 發作期

三叉神經痛發作期往往表現為劇烈的疼痛，其發作頻率較高，病情較重，疼痛常表現為電擊樣、刀割樣疼痛、熱脹痛、跳痛等。此時因經氣不暢，或兼腑氣不順，導致氣滯瘀阻，發為疼痛。治則為祛風清熱解毒、活血通絡止痛，自擬祛風解毒飲合五蟲飲加味，藥用防風、荊芥、白芷、川芎等祛風藥，板藍根、蚤休、貫眾等清熱藥，僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等活血化瘀、搜風剔絡之品，以疏通郁結的風毒，從而祛除風毒。若熱痛較甚，可加蒲公英、重樓、紫花地丁等清熱解毒之藥；若跳痛較甚，可加天麻、鉤藤、絡石藤等祛風通絡之藥；若電擊樣痛、刺痛較甚，可加大蟲類藥的使用種類。

3.2 緩解期

三叉神經痛緩解期大多疼痛癥狀較輕，發作頻率較低，病情進入較輕的階段。若病久入絡，耗傷營血，營陰虧虛，此時不僅要祛風解毒、活血通絡，還要養血和營。處方在前方基礎上加白芍、赤芍、當歸等柔筋和營止痛之品。

4 特色理論

4.1 “風毒”理論

“毒邪”之名首見于《華氏中藏經》，在古籍中常稱為非時之氣、戾氣等，是指對人體有明顯傷害的病邪，是六淫致病的更進一步的發展形式。王冰注在《素問·五常政大論》中說：“夫毒，皆因五行標盛暴烈之氣而所為也。”其中風毒是外感的風性毒邪。《素問·風論》記載：“風者善行而數變”“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄”。這里說的風邪是包含風毒在內的。在外，風邪郁表化成毒證；在內，風邪入里釀為毒證。符師總結風邪與風毒的區別主要在于：風邪善游走，風毒則易留滯；風邪常走肌表，風毒則喜侵臟腑；風邪常結合他邪，風毒則好單獨傷人；風邪病輕，風毒則較重；風邪易趨康復，風邪則久治不愈。因而，風毒對人體的侵襲性較風邪更強[6]。

4.2 絡病學說

葉天士最早提出了“久病入絡”觀點，之后王永炎院士進一步豐富發展了該理論，并首次提出“絡病學說”，使之系統化、理論化。在此基礎上，符為民教授多年來致力于研究絡病理論，并注重將其與臨床相關疾病有機結合。筆者就符師治療三叉神經痛有關“久病入絡”的相關內容淺談一二。什么是久病入絡？在此筆者給出兩點較為合理的解釋：（1）久病不愈，必然損傷正氣，推動無力，血行遲緩；血虛脈道不利，血流艱澀難行，久而瘀阻脈絡。（2）經脈和絡脈構成人體的經絡，浮絡在表；臟絡、腑絡在里；經脈介于二者間。病邪之氣往往由表入里，由淺入深。起初，邪在表絡，經脈較臟絡、腑絡分布表淺，形態粗直，且病理損害也比較輕，因而不易造成瘀血阻滯。病程日久，病邪深入里絡，此時氣血津液之病理變化日趨顯著，且臟絡、腑絡形態更為曲折細微，勢必可導致瘀血阻滯[7]。

5 用藥特點

知犯何逆，據理選方，辨證用藥。筆者從以下三方面淺談符師用藥的精妙之處。

5.1 祛風解毒

因原發性三叉神經痛的病機責之“風毒”，因此首先要祛風解毒，單用祛風藥只能疏散在表之風，只有配合清熱解毒藥才能透解里毒。《醫方集解》中記載羌活、白芷、川芎、細辛分別擅長治療太陽經、陽明經、少陽經、太陰經的頭痛。羌活味苦辛、性溫，善解表散寒，祛風除濕止痛；白芷味辛、性溫，善散陽明經風寒濕，治眉棱骨痛，為陽明經引經藥；川芎味辛、性溫，善搜風止痛，為血中氣藥，能上行頭目；細辛風藥也，可上達巔頂通利九竅；防風味辛、性溫，內外風兼治，為風藥中潤藥；蔓荊子性升，善清利頭目，疏散頭面之邪；風毒郁久化熱，故用升麻清陽明熱毒，此外板藍根、貫眾、蚤休、紫花地丁皆有清熱解毒之效。上方祛風藥與清熱解毒藥合用，共奏祛風解毒之功。

5.2 活血化瘀

《說文解字》有言：“瘀，積血也。”《黃帝內經》對瘀的治療原則有相關論述：“消瘀血，除血痹”。符師認為，三叉神經痛極易反復發作，且疼痛劇烈，結合患者舌脈瘀紫的表現，考慮外邪留滯導致經脈痹阻瘀滯，治療以“通”立法，用活血化瘀搜風剔絡之品剔除深入經絡的風毒。《本草綱目》記載了相關的“化瘀”藥物。符師擅長使用蟲藥，自擬五蟲飲，即僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲五蟲，取其辛香攻竄化瘀之用，使血無凝著，氣可宣暢，疼痛減消。當然，五蟲并不總是同時使用，要根據患者病情的輕重及變化臨證加減。

5.3 從肝論治

從肝論治有三。首先，《素問· 至真要大論》中記載“諸風掉眩，皆屬于肝”。三叉神經痛的病機涉及外風引動內風，沿肝經上循頭面部，這也合理解釋了患者有時表現為顏面部抽跳痛，故可從肝論治，治其“內風”，以平肝熄風為治則。方中天麻可熄風止痙、平抑肝陽、祛風通絡止痛；鉤藤外可疏散風熱，內可平肝清肝；絡石藤可祛風通絡。其次，因三叉神經痛極易病久反復，風毒入絡，氣血阻滯，瘀久致虛，耗傷氣血，肝陰不足可致陰虛風動。方中芍藥合生甘草可酸甘化陰，行熄風鎮痙柔筋之效；赤白芍、當歸可養血活血，不僅能夠柔肝熄風，更體現了“治風先治血，血行風自滅”之意。再者，治肝當先實脾，陳皮入脾經，可健脾理氣，方中佐以陳皮，則“土壅”得行，“木郁”得疏。

6 典型病例

李某某，女，73 歲，安徽朋光人，病案號：ZZJ22653090，2020 年11 月6 日初診。主訴：右側三叉神經痛半年。刻下：右側顳部疼痛，白天夜晚間作，脹痛明顯，影響睡眠，納谷不香；苔薄白，質淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。西醫診斷：三叉神經痛；中醫診斷：面痛（風毒外襲，痹阻經絡）。病機：風毒外襲，脈絡不和，痹阻經絡。治法：祛風解毒，活血通絡。方藥：川芎10 g、防風10g，秦艽10 g、當歸15 g、蚤休10 g、貫眾10 g、板藍根10 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、僵蠶10 g、全蝎 7 g、地龍 5 g、赤芍12 g、白芍12 g、陳皮5 g、炙甘草5 g，14 劑。二診：2020 年11 月20 日，自訴用藥后雖疼痛較前轉輕，但仍痛致難以入寐，納食尚可，二便調；苔薄白，質淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。原方+ 白芍10 g、當歸10 g、紅花10 g，14 劑。三診：2020 年12 月7 日，自訴用藥后病情好轉，疼痛減輕，上午嚴重，下午緩解，夜間疼痛難以入睡，以跳痛為主，刷牙、飲食時可誘發，夜寐不佳，納可，二便調；苔薄白，質淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。原方鞏固+ 荊芥10 g、蒺藜12 g，14 劑。四診：2020 年12 月21 日，自訴用藥后疼痛消失，晚間7 點右側面頰部時感跳動，伴右耳中灼熱感，納寐可，二便調；苔薄黃，質淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。原方+天麻10 g、鉤藤30 g、絡石藤30 g。五診：2020 年1月4 日，自訴用藥后疼痛基本消失。

按語：中醫治療原發性三叉神經痛具有一定的優勢。符師認為“風毒”是誘發本病的核心因素，以祛風解毒、活血通絡為治療原則，根據病癥特點自遣良方祛風解毒飲合五蟲飲加味。三診、四診時患者訴疼痛明顯減輕，以跳痛為主，祛“外風”的同時也應治理“內風”。正所謂“三分治病，七分調護”。符師囑患者合理飲食，忌飲酒、食辣椒、秋天的菠菜、韭菜、公雞、老鵝、豬頭肉、海鮮等辛發物，避免吹風受冷，起居有常，調暢情志。

7 小結

一些臨床中醫師認為原發性三叉神經痛的病機責于風邪，但符師抓住其發病快、病情重、疼痛明顯、久治不愈的病機特點，辨證為“風毒”，思路迥異，豐富完善了原發性三叉神經痛的理論系統，并以祛風解毒、活血通絡為治則，提高了本病的治療效果。筆者管中窺豹，不足以將風毒理論闡述完全，本文僅粗略淺談符師“風毒”理論在原發性三叉神經痛治療中的運用，以飱同道，后期有待進一步發掘、總結符師的治療經驗，進一步提高本病的治療效果。