張聲生教授運用風藥治療脾胃病經驗

朱泠霏 趙魯卿 張晨晨 李佳珂 姜偉艷 張聲生

(1 北京中醫藥大學,北京,100029; 2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京,100010)

中醫所言脾胃之疾主要有胃痛、泄瀉、久痢、便秘之屬,與現代醫學所言慢性胃腸炎、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、功能性便秘等消化系統疾病相似。此為臨床常見之疾,持續久長且易反復,現代醫學療效遠未滿意,多以對癥治療為主,然中醫學之辨證論治彰獨特之勢。

張聲生教授是中醫脾胃病學重點領域學科創新者及帶頭人、岐黃學者,從事臨床治療30余載,醫德高尚、醫術精湛、熟讀經典、學驗頗豐。我們有幸隨師侍診,深感張教授對脾胃之疾病因病機及遣方用藥見解獨到,且尤擅巧用風藥醫脾胃之疾,臨床療效顯著。遂將張教授治療經驗歸總如下,以饗讀者。

1 風藥起源

風藥之說首見于張元素《醫學啟源·藥類法象》[1],其融合《黃帝內經》“氣味厚薄陰陽升降”之理,聯結陰陽五行、四氣五味、寒熱溫涼諸因素,按“風升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”之象,將百余味常用之藥分為5類,契中醫“天人合一”之精要[2]。“風藥”由“風升生”演化,取象春季生發之氣,兼輕巧活潑、芳香辛散、輕揚升浮、通達宣散之性,乃為升發、疏散、向上、向外藥理作用之物。后世醫家引而申之,認為除外風、息內風之藥皆屬風藥[3],如柴胡、升麻、桔梗、防風、葛根、川芎、羌活、獨活、藁本、荊芥、薄荷、白芷、蔓荊子等。

風藥可調肝宣肺運脾、斡旋氣機升降,輔以承轉機體臟腑氣機以交通各臟之功。故可靈活運用風藥以療脾胃之疾,配伍斂陰潤燥、健脾補氣、活血化瘀、理氣通腑之品以取風藥之長兼制風藥之弊,其雖屬佐使之品,然組方配伍之術于診療臨床脾胃之疾甚有裨益。

2 臨床風藥運用配伍經驗談

2.1 風藥治療胃痛,常與斂陰潤燥藥配伍 胃痛古稱“當心而痛”“心氣痛”,泛指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證,伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀,今者醫稱消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等[4]。黃元御《素問懸解》卷十三云:“風氣淫泱,傳之于人,甲木刑胃,民病胃脘當心而痛。”張教授認為胃脘痛與風邪致病有關,肝為厥陰風木之臟,主疏泄而上行,若其升發太過,橫逆犯胃,便會導致胃脘疼痛。療時,以和胃止痛為基,兼以風藥宣發腠理、條達肝氣,以達“風去痛止而病愈”之效。

風藥辛溫,辛以疏暢,溫以通絡,以瘳胃痛。《雜病源流犀燭·心病源流》曰:“因傷風冷,或肝邪乘心,兩脅引痛也,宜羌活、荊芥等。”[5]對于實性疼痛,兼用紫蘇、薄荷葉、桑葉等風藥疏風暢氣、斡旋氣機,使之通而不痛。紫蘇乃治氣之神藥也,順氣寬中;薄荷葉去胃脹氣,消弭口臭;桑葉清肺瀉胃,熱去風息。對于虛性疼痛,兼用麻黃、細辛、威靈仙等風藥溫陽運風、疏養經絡,使之容而不痛。麻黃溫通發散,達表通絡;細辛溫散橫解,表里兼顧;威靈仙辛散善走,宣通諸脈。若中陽不足,寒邪內生,循桂枝湯方義選用桂枝、生姜等辛甘之風藥溫散寒邪,升發中陽。久痛入絡者,常用蟲類風藥僵蠶、地龍10 g等祛邪搜絡。

風藥溫燥升散,過用易燥傷津液,竭絕于上,故多與斂陰潤燥之品配伍,辛潤益陰。李中梓《醫宗必讀》曰:“地上淖澤,風之即干。”[6]臨床中常以風藥配伍白芍、五味子、當歸、麥冬、生地黃、百合等斂陰潤燥之品,達到疏肝和胃,潤土頤木之功。張教授多以“四逆散”“柴胡疏肝散”作為治療胃痛的基本方劑[7]。選用柴胡疏肝理氣、斡旋中焦,并加用香附、郁金等藥物增強疏肝解郁之效。風藥川芎乃“血中之氣藥”,香附乃“氣中之血藥”,兩藥合用,使氣暢血行。諸風藥配伍白芍、當歸,氣血同調,動靜結合,散中有收,疏中有斂。諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾和胃之效。

2.2 風藥治療泄瀉,常與健脾補氣藥相配伍 泄瀉古稱“鶩溏”“飧泄”“注下”,此以排便次數增多、糞便清稀或如水樣為臨床之癥,今者醫稱急慢性腸炎、慢性功能性腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征等病[8]。《素問·氣交變大論篇》云:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪,民病飧泄。”張教授認為泄瀉諸多情況與風有關,風客腸胃或肝風內動,均關肝之疏泄、脾之運化、濕從內生而生泄瀉。診時以調肝理脾化濕為基,佐以風藥辛香升散、疏肝祛濕,以達“風氣去而泄利自止”之效。

風藥辛散,辛能疏表,燥可祛濕,以瘳泄瀉。《羅氏會約醫鏡·卷之十·泄瀉論》言:“《黃帝內經》之論泄瀉,有風寒濕熱之異;又有清氣在下,則生飧泄……一曰升提,氣不上升而下陷,惟升、柴、羌、葛之屬能鼓舞胃氣上騰,且風藥能燥濕也。”[9]外風致瀉,常用防風、羌活、藁本10 g以祛之,“治風通用,升發而能散”,內風外風兩兩昭然;羌活宣陽于解表之中,散腸胃陰濕于辛達之內;藁本升陽而發散風濕,上通巔頂,下達腸胃,馬培之謂其“搜風而勝濕,能治泄漓,可消瘕疝”。內風致瀉,多合用柴胡疏肝散,宣暢郁遏之肝氣,使脾氣運健,以達疏肝-健脾-化濕之功。若泄利較重,常常佐以少量升麻3～6 g、柴胡10 g,摹補中益氣湯之效以“升提其至陽之氣,不使其陷于陰分之間”[10]。

風藥辛散輕揚,過用易耗氣傷正,病邪深陷,故多與健脾補氣之品配伍,培本充元。《醫林改錯》記載“服散風藥,無風服之則散氣”[11]。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“末用辛甘溫之藥接其升藥。”臨床中常以風藥配伍參芪術草等甘溫補中益氣之品,從根本上補助脾胃元氣,接續風藥的升發,達到升陽之品散而無傷,甘溫之品補而不滯之功效。張教授多以“痛瀉要方”為基本方,擬定“調肝理脾方”作為治療泄瀉的基本方劑[12]。選用柴胡、防風祛風疏肝、醒脾化濕,白扁豆、芡實健脾燥濕,八月札、白梅花、陳皮疏肝理氣,白芍柔肝緩急止痛。諸風藥配伍黨參、白術,裨耗結合,木疏土健。諸藥合用,以達升陽氣、疏木郁、止泄痢之效。

2.3 風藥治療久痢,常與活血化瘀藥相配伍 “久痢”“腸風”相當于現代醫學的潰瘍性結腸炎[13],是一種原因不明的慢性非特異性腸道黏膜炎癥性疾病,表現為腹痛、便溏、痢下黏液膿血、里急后重,其痢乍發乍止,時作時休。《證治匯補·下竅門》曰“或外風從腸胃經絡而入害,或內風因肝木過旺而下乘,故曰腸風”[14]。張教授認為久痢與風有關,外風入里化熱,熱盛肉腐而發為膿瘍,內風入血動血,迫血離經,營血失道而滲入大腸,故見黏液膿血便。療時以益氣升陽、清瀉陰火為基,佐以風藥行氣活血、祛邪發散,以達“風消血活”之效[15]。

風性主動,雙通氣血,舒達氣機,以瘳久痢。《丹溪心法》曰:“腸風獨在胃與大腸出。若兼風者,蒼術、秦艽、芍藥、香附。”[16]風藥在其發作期具有升陽瀉火、化濕消滯、抑肝扶脾、止痛止痢的功效,在緩解期亦可行氣活血、溫運脾腎。蒼術味雄善行,徹上徹下,擅燥三焦之濕,故用治冷痢冷泄,滑瀉腸風。秦艽乃“風藥中潤劑,散藥中補劑”,走上下而達內外,入氣分亦入血分,故“入陽明經以療諸風,入大小腸以療諸濕”[17]。荊芥為血之風藥,辛香可以散風,苦溫可以清血,長于祛風邪,散瘀血,破結氣。初起有表寒者,常用荊防敗毒散中荊芥穗、防風疏解表邪皆祛腸中風氣。注下赤白者,常用荊芥炭10 g,蓋其“功本治風,又兼治血”,且炒炭后引血歸經,止血之效更顯。久痢滑脫不止者,常用葛根、升麻、柴胡等風藥升陽止瀉,同時配伍澀腸止瀉之品,常用葛根20～40 g,升麻、柴胡4～6 g[18]。

風藥辛竄溫通,通有形之血,達無形之氣,故多與活血化瘀之品配伍,風血并治。《素問玄機氣宜保命集·瀉痢論》曰:“行血則便膿自愈,調氣則后重自除。”張教授認為久痢以其典型的膿血便表現,血瘀致疴貫繹始終,又因氣為血帥,故常以風藥配伍三七粉、血余炭、地榆炭等活血化瘀之品,達到風消痢駐,血活痛息之功。但活血有動血出血之弊,一味活血可能會加重出血,故臨床中常配伍三七粉3～6 g、血余炭、藕節、蒲黃等“化瘀不傷正、止血不留瘀”之品。臨床多以“葛根芩連湯”作為治療久痢的基本方劑。選用葛根、荊芥等風藥升陽止瀉、固澀下焦滑脫,生黃芪、炒白術、炮姜溫補中氣,黃芩、黃連、生薏苡仁清熱燥濕,當歸、白芍調氣行血。諸風藥配伍三七粉、血余炭、地榆炭,雙通氣血,風血并治。諸藥合用,共奏清腸化濕、調氣和血之效。

2.4 風藥治療便秘,常與理氣通腑藥相配伍 便秘古稱“大便難”“脾約”,狀為排便次數減少(每周排便<3次),糞便干硬難下,或糞質不干但排便困難之病證,既可為功能性疾病獨立存在,亦可為癥狀見于多種器質性疾病[19]。《證治要訣·大便秘》曰:“風秘之病,由風搏肺臟,傳于大腸,故傳化難;或其人素有風病者,亦多有秘。”張教授認為便秘也常與風有關,風入于肺而傳之大腸致秘。療時以通便導滯為基,兼用風藥宣發肅降、夑理氣機,以達“清氣升而濁陰自降”之效。

風藥辛竄,辛以散滯,竄以導濁,以瘳便秘。《張氏醫通·大小府門》曰:“風秘者,風入大腸,傳化失職。羌活、防風、蘇子、枳殼、麻仁、杏仁、皂角灰煎服……”偏于肺經者,常用桔梗、紫菀、薄荷、前胡等肺經風藥開降肺氣、宣通腑竅,蓋肺與大腸相表里,上焦開泄則下竅自通。偏于脾、胃二經者,常用升麻、白芷、葛根等風藥運中利腸、降胃通便。偏于肝、膽二經者,常用柴胡、川芎、荊芥等風藥疏泄肝氣、蕩滌通便,蓋“肝與大腸相通,肝病宜疏大腸,大腸病宜平肝”。偏于腎、膀胱二經者,常用威靈仙、羌活等風藥溫補元陽、益精通便,蓋“腎為胃之關,主水司二便”。

風藥輕清上浮,過用易壅滯氣機,升降失司,故多與理氣通腑之品配伍,清升濁降。《四圣心源·卷五》曰:“胃主降濁,脾主升清。胃降則濁氣下傳,上竅清空而無礙,是以善納;脾升則清氣上行,下竅洞達而莫壅,是以善出。”臨床中常以風藥配伍木香、厚樸、枳殼、檳榔、萊菔子等理氣通腑之品下氣消脹[20],復脾胃升降、助脾胃納運,達到清升濁降,夑理氣機之功。張教授所創“理氣三角”中使用枳殼10 g、木香10 g、萊菔子15～25 g,若便秘嚴重,可易枳殼、木香為枳實10 g、厚樸10 g。張教授擬定“健脾益氣潤腸方”作為治療便秘的基本方劑[21]。選用柴胡、升麻、紫菀等風藥開提胃腸郁閉之氣機,加快腸胃運轉,黨參、生白術、茯苓取四君之意,當歸、白芍調氣行血、優化脾運,瓜蔞仁、薏苡仁、柏子仁潤腸通便。諸風藥配伍枳實、厚樸、萊菔子,升降相因,暢中導腸。諸藥合用,已達清陽日盛,濁陰得抑,大便得通。

3 張教授臨床用藥特點

1)遣方用藥,藥巧量精。風藥巧用,用量宜精,藥簡效宏,常為點睛之筆。張教授認為風藥取益氣升陽、升發膽氣之用時,常用6 g,取其順陽氣升浮之性,輕而托之;取疏肝之用時,常用10 g;取升清勝濕之用時,可適當增加劑量。2)首選潤劑,避害趨用。諸風藥皆偏辛燥而耗氣傷陰,然亦有“風之潤劑”如防風、秦艽之類。防風甘緩而不峻,微溫而不燥,性浮升散,為風藥中潤劑。秦艽性平質潤而不燥烈,有祛風除濕之能,風去則潤,濕除則補,故前人譽為“風藥中潤劑,散藥中補劑”。3)重其引經,直達病所。風藥引經,輕清上達,善上行且走而不守,率領諸藥直達病所,從而提高整體療效。

4 驗案舉隅

某,男,51歲,2021年4月28日初診。主訴:腹部脹痛伴腹瀉反復發作3年余。現病史:患者3年前無明顯誘因出現反復發作性腹部脹痛伴腹瀉,日排便3～5次,質清稀,甚如水樣,偶有完谷不化,便前腹痛,瀉后痛減。常因受風受涼、情緒緊張或飲食不適等誘發。曾間斷服用整腸生、雙歧三聯活菌等調節腸道菌群藥物,癥狀遷延。刻下癥:近一周因受風再現腹部脹痛,腹瀉,腸鳴頻作,便清稀,3～5次/d,無黏液膿血及里急后重,便前腹痛,瀉后痛減。納可,眠佳,小便調,腹怕涼。舌質黯紅,苔白膩,脈弦滑。腸鏡(2021-8-20):未見明顯異常。便常規(2021-8-20):未見明顯異常。西醫診斷:腹瀉型腸易激綜合征。中醫診斷:風泄。中醫辨證:風客腸胃,肝郁脾虛,兼有濕濁證。治法:祛風疏肝,健脾化濕。方藥:調肝理脾方加減。處方:炙黃芪25 g、炒白術15 g、生薏苡仁25 g、三七粉(沖)3 g、柴胡10 g、防風10 g、升麻6 g、羌活10 g、陳皮10 g、酒白芍15 g、延胡索10 g、白梅花10 g、佛手10 g、草豆蔻10 g、白扁豆10 g、炙甘草6 g。2021年8月3日二診:服藥28付后,痛泄好轉,腹瀉1～2次/d,質可,自訴鼻頭發紅,易起皰疹,舌質黯紅,舌苔黃膩邊有齒痕,守方主之,易上方炙黃芪25 g為太子參15 g,去草豆蔻10 g,加苦參10 g、黃芩6 g。2021年11月30日三診:痛泄已瘥。

按:《素問·陰陽應象大論篇》稱“風中于表,則內應于肝,肝氣乘脾,故飧泄”。患者以痛泄為主證,治以祛風疏肝,健脾化濕為法,方用調肝理脾方加減。方中四味風藥防風、柴胡、升麻、羌活辛香升散、芳香醒脾,借其之功散肝郁、舒脾氣;炙黃芪、炒白術健脾裨氣,薏苡仁健脾滲濕、和中止瀉,草豆蔻、白扁豆、陳皮健脾理氣、燥濕止瀉;白梅花、佛手、延胡索疏肝行氣、調中止痛;白芍養肝柔肝、緩急止痛,配伍炙甘草,合“芍藥甘草湯”之意;氣滯日久,血行不暢而致血瘀,故用三七粉活血化瘀;炙甘草益氣和中,調和諸藥。諸藥配伍,以達散風邪、升陽氣、疏木郁、止泄痢之效。二診痛泄已好轉,但鼻頭發紅,易起皰疹,舌苔轉黃膩,濕熱并重,故加大清熱功效。三診痛泄即瘥。方中四味風藥辛能通郁,香能舒脾,搜肝而泄木,升陽而醒脾,于頑土中疏理滯氣,御畫龍點睛之筆,取立竿見影之效。

利益沖突聲明:無。