反流性疾病的針灸治療及作用機制研究*

冉桃桃，張延平△

1 中國人民解放軍總醫院第八醫學中心，北京 100091；2 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心，北京 100037； 3 國家耳鼻咽喉頭頸臨床醫學中心，北京 100037

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發癥的一種疾病［1］。咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，導致一系列癥狀和體征的總稱［2］。兩者均為反流性疾病。目前西醫對GERD及LPRD主要采用口服質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、H2受 體 抑 制 劑H2RA（H2-receptor antagonist，H2RA）、促動力藥等治療，雖然取得一定的療效，但是用藥周期長、易復發，難以治愈。針對GERD 的治療方法國內外均有較多研究，針灸治療在改善GERD 患者癥狀體征、減少復發等方面取得良好的效果，但針灸對LPRD 的研究較少，現將近年來針灸治療GERD及LPRD的進展及作用機制總結如下：

1 GERD

GERD 的病理生理機制包括胃食管交界處功能與結構障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介導所致食管黏膜損傷和食管功能的改變也可能與GERD 發病有關［3-4］。基于對GERD 發病機制等方面的研究，針灸通過對人體神經-內分泌-免疫網絡調控途徑的調整，從而對GERD 進行有效治療，其機制包括：1）增加食管LES 靜息壓力；2）抑制一過性食管下段括約肌松弛；3）增加食管酸清除能力；4）保護胃食管黏膜屏障；5）增強胃腸動力、促進胃腸排空；6）降低內臟高敏感性等途徑。同時針灸通過對血清胃泌素、胃動素等胃腸激素、血管活性腸肽和下丘腦、垂體相關激素等及相互作用進行調節，作用于食管下端括約肌，達到治療目的。可以看出針灸的作用是一個雙向調節的過程，各種因素共同作用，最終使機體處于平衡的狀態［5］。

1.1 單純針刺針刺與疾病相關的穴位，經過復雜的神經傳導，調控化學、內分泌、體液、自身免疫等機制產生臨床療效［6］。在胃食管反流性疾病中，針刺主要對下食管括約肌壓力進行雙向良性調節，可以增加下食管括約肌的壓力，提升抗反流的能力，減輕患者的臨床癥狀［7］。張艷麗等［8］研究表明，PPI 原始劑量聯用針灸較單獨增加PPI 劑量，能更有效地控制患者的胃食管反流癥狀，PPI和針灸可能存在協同機制，能最大限度恢復食管和胃的功能。李賽賽等［9］通過迎隨補瀉法針刺下合穴（雙側足三里、上巨虛、下巨虛、陽陵泉、委中、委陽），可有效提高患者血清胃泌素、胃動素水平，改善食管括約肌壓力，緩解平滑肌痙攣，從而改善反流癥狀、心理癥狀，提高患者臨床療效、生活質量，減少不良反應發生率。王雪嬌等［10］研究發現，五經配伍調氣法針刺治療，可以明顯改善肝胃不和型GERD 患者臨床癥狀及胃鏡下的炎性反應，不僅可以調節胃酸分泌、增強機體免疫及胃黏膜修復，還可調解和控制人體的機能儲備。張冀等［11］按照清熱降逆、疏肝和胃的原則，取中脘、合谷、太沖、足三里、內關、膻中等穴位，施以疏肝和胃法為主的針刺療法，可有效減輕患者燒心、胸骨后疼痛、泛酸等反流癥狀，同時能減輕患者焦慮、抑郁等心理問題。這種療法不同于單純的抑酸治療，偏于整體調節，尤其適用于PPI抵抗的難治性NERD患者。

1.2 電針電針是傳統毫針與電刺激結合用于臨床的一種針刺療法。人體接受了針刺及生物電的同時刺激后，通過大腦的整合將刺激信號傳導到病變部位，啟動體內自身的調節作用，達到治療疾病的目的。電針足三里穴對胃黏膜損傷具有保護作用，其機制可能是通過減少胃酸分泌、增加胃黏液層和胃黏膜厚度、抑制炎性介質反應、調節胃動力和胃電活動、促進胃黏膜損傷修復，以及調控機體內源性內皮素1/一氧化氮和降鈣素基因相關肽/前列環素水平等來實現的［12］。鄒鋒等［13］采用電針、手針、絕緣手針三種施針方式刺激足三里，觀察應激性胃潰瘍大鼠胃功能情況，結果顯示電針能最好地改善大鼠血清一氧化氮合酶含量和胃黏膜組織NOS 活性，說明在針刺足三里穴的過程中，生物電等電學影響是不可忽視的重要因素。黃天生等［14］使用旋金降逆湯聯合電針足三里治療反流性食管炎，結果顯示電針足三里能夠增加胃動素、饑餓激素水平。其機制可能是通過增加胃腸激素，調節胃動力，促進胃排空，從而緩解反流性食管炎臨床癥狀，促進食管黏膜炎癥愈合的。這與動物實驗發現電針足三里能夠通過提高血漿胃動素水平，促進胃排空，減少對食管炎癥刺激的報道一致。

1.3 體表穴位電刺激體表穴位電刺激是近年來發展起來的一項新技術，取穴頻率最高的是內關、中脘、足三里等穴位［15］。穴位電刺激是對下丘腦、垂體、神經-胃腸激素、血管活性腸肽等進行調節，從而對人體免疫-神經-內分泌進行調控。穴位電刺激治療對胃黏膜損傷的保護作用通過調節胃腸激素分泌與調整胃黏膜血流量實現，它也可激活外周腸神經系統，促進胃腸協調運動［16-17］。陳姍姍等［18］采用體表穴位刺激儀對內關穴和足三里穴進行電刺激治療難治性GERD，結果發現食管弱蠕動收縮減少，遠端收縮積分升高，表明體表穴位刺激可有效增強食管體部收縮力度，改善食管的廓清功能，對抗反流，提高食管下括約肌壓力，加強抗反流屏障。王茜茜等［19］研究顯示，中藥聯合體表穴位電刺激的治療方法總有效率顯著高于單純中藥治療，且可改善臨床癥狀、中醫證候積分、胃酸反流時間與次數相比前者均低于后者，表明兩者的聯合應用能提高治療效果。

1.4 灸法熱敏灸對腧穴產生的溫熱效應可使組織升溫，從而加強機體的代謝及機體免疫吞噬能力，提高患者的自身調節機能，調整臟腑虛實、調和氣血、通經活絡、平衡陰陽，達到調整脾胃氣機升降，提升食管下括約肌壓力，加強胃動力，減少食管內酸反流，改善胃食管運動的協調性的作用［20-23］。另有研究表明，穴位熱敏灸可以激發透熱、擴熱、傳熱等經氣傳導，從而達到氣至病所的目的［24］。李彬等［25］應用熱敏腧穴（內關、梁丘、足三里、中脘、公孫、神闕、脾俞、胃俞、列缺、尺澤等）懸灸治療胃食管反流性咳嗽，發現這一療法可以發揮止咳、和胃、降逆、止嘔之效。熱敏灸配合質子泵抑制劑是一種治療胃食管反流性咳嗽的有效方法。孟羽等［26］采用穴位熱敏灸治療GERD，認為中脘、足三里、天樞、公孫、太沖、脾俞、胃俞、大腸俞穴，認為這種療法可以健運脾胃、調理氣機、通絡止痛，治療有效率明顯高于奧美拉唑組，為GERD 的治療提供新的選擇。李永紅［27］采用艾灸治療反流性食管炎，研究顯示艾灸可改善患者的臨床癥狀、促進破損黏膜修復，且艾灸治療反流性食管炎遠期復發率更低。

1.5 穴位貼敷穴位貼敷是用中藥對穴位進行刺激，在經絡傳導作用下，激活脈絡，調節氣血，達到調節臟腑、治療疾病的目的［28］。通過藥物和腧穴的共同作用，使藥效滲透于經脈，起到藥物內服與針刺的共同作用，提高療效［29］。張櫻［30］通過中藥穴位貼敷聯合常規西藥治療GERD，結果顯示，中藥貼敷組與單純西藥組相比，胃鏡下炎癥改善顯著，GERD 問卷（GerdQ）評分更低，反流質量簡明問卷（RQS）評分更高，提示在常規服用抑酸、促動力藥基礎上加用中藥穴位貼敷，可進一步減輕GERD患者的臨床癥狀，提高其生活質量。

1.6 針刺督脈背段督脈統領全身之陽氣，主導人體臟腑功能。針刺督脈可治療與其密切相關的臟腑組織疾病，還可通過激發督脈陽氣，促進經絡氣血的運行，增強機體自身調節功能。在臨床中，部分患者針刺督脈后有饑餓感和胃蠕動感，說明針刺督脈可加強胃動力，促進胃排空，這也是中醫臟腑-經脈相關理論的體現。研究表明，針刺督脈背段T3～9棘突下的穴位與非穴位治療GERD，經針刺后胸骨后疼痛、反酸、燒心、反食等癥狀明顯減輕，其發作頻率明顯降低，遠期效果更優，且復發率低、副作用少［31］。趙倩倩等［32］針刺患者督脈背段，發現可改善GERD 患者的焦慮抑郁等不良情緒，減輕GERD 臨床癥狀，特別適合伴有情緒癥狀的GERD患者。

此外，穴位注射具有即時效應、慢效應及后作用效應，可以延長藥物作用時間，從而提高臨床療效。另有研究發現，應用藥物針刺配合捏脊療法治療胃食管反流性咳嗽，有良好的療效，捏脊療法可調理臟腑，配合穴位針刺治療，能起到疏肝和胃、降逆止咳的作用［33］。

2 LPRD

西醫認為咽喉反流與抗反流功能被破壞、神經反射、心理障礙、生活飲食習慣等有關，多采用藥物及手術治療。中醫認為咽喉反流屬于“喉痹”范疇，與脾胃、肝膽、肺等臟腑功能失調有關。中醫治療主要包括辨證配合飲食、情緒的調理及針灸、穴位貼敷等。

2.1 單純針刺現代醫學研究認為，針刺天突穴可以加快咽喉部血液循環，協調咽喉部肌肉運動，提高咽喉部神經功能［34］，針刺天突穴所能改善的呃逆、膈肌痙攣、吞咽障礙等癥狀與LPRD 的諸多癥狀相符。咽喉反流指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，食管上括約肌投射至頸前體表大致位于鎖骨上窩［35］，可見天突穴位置與咽喉反流發生的部位較一致。由此推測刺激天突穴可能會直接影響食管上括約肌的功能，從而抑制咽喉反流。劉利娟［36］認為，針刺天突穴可通過以下途徑改善LPRD 的癥狀：1）直接影響食管上括約肌功能，抑制咽喉反流；2）減少食管上括約肌異常的瞬時舒張程度和次數等，改善上食管括約肌功能；3）調節迷走神經，致使乙酰膽堿等興奮性神經遞質增加，促進下食管括約肌收縮；4）調節食管各肌群，有效預防食管動力阻礙，阻止逆向蠕動，減輕反流癥狀。張弢等［37］研究發現，針刺天突穴聯合西藥可改善咽喉反流癥狀中的持續清嗓、飯后或躺下后咳嗽、咽喉異物感等癥狀，并可緩解RFS 評分中的紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯合增生等。李勇等［38］研究表明，針藥并用（取天突、膻中、中脘、雙側足三里、雙側太沖）可明顯改善反流性咽喉炎患者臨床癥狀及體征，可能與其改善食管動力、提升唾液表皮生長因子水平有關。王穎穎等［39］研究表明，以調節氣機升降為選穴原則的針刺（取天突、膻中、中脘、足三里、太沖、內關）可明顯緩解反流性咽喉炎患者的癥狀及體征。其原理是針刺恢復胃動力及排空功能，阻止了胃酸對食管、咽喉部黏膜的損傷，有效抑制了反流。常敏強等［40］從痿論治咽喉反流，提出了通過針刺手陽明大腸經之扶突穴，足陽明胃經之人迎、水突、內庭穴，足太陰脾經之大都來治療咽喉反流。

2.2 穴位貼敷穴位貼敷是以中藥刺激穴位后通過經絡傳導，激活經脈，調節氣血和臟腑功能［41］。廖維婷［42］通過疏肝健脾利咽湯聯合穴位貼敷治療反流性咽喉炎，結果顯示反流癥狀指數和反流體征評分均低于口服奧美拉唑和莫沙必利組，說明疏肝健脾利咽湯聯合穴位貼敷，可以改善體征，緩解癥狀，有利于患者恢復。在安全性指標方面，中藥聯合穴位貼敷不良反應發生率低于口服西藥組，表明疏肝健脾利咽湯聯合穴位貼敷的方法，不良反應少，安全性高。高瑋等［43］應用旋覆代赭湯加減、穴位貼敷聯合西藥治療反流性咽喉炎，提高了肝郁脾虛證反流性咽喉炎患者食管下括約肌靜息壓力，降低了其胃蛋白酶水平。

3 小結

綜上所述，中醫通過針刺、電針、體表穴位刺激、灸法、穴位貼敷、督脈背段針刺、整脊治療、中藥藥浴等方法，較好地改善了GERD 患者臨床癥狀及體征，提高了治療效果。在針灸治療LPRD 方面，針刺及穴位貼敷等亦能改善患者的癥狀、體征，且副作用少，安全性高。中醫的治療方法為GERD及LPRD的治療提供了更多的思路。

目前，針灸治療LPRD尚缺乏可靠的動物實驗數據及對具體的作用機理的研究，存在針刺方法及選穴單一的問題，基于LPRD與GERD機制密切聯系又相互區別，在今后的研究中，可以嘗試借鑒GERD的治療方法來拓展LPRD的針灸治療，并進一步研究其作用機制，為臨床治療LPRD提供更有效的治療方法。